Сахарный диабет (СД) сегодня является одной из серьезней­ших медико-социальных про­блем для всех стран и народов мира. Несмотря на стремительное развитие научно-технического прогресса, фар­мацевтики, лечебно-диагностических возможностей вопрос долгосрочного и стойкого достижения терапевтиче­ских целей для больных СД остает­ся открытым, в т. ч. в нашей стране [1]. Результаты таких “эталонных” для диабетологии клинических иссле­дований, как DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [2] и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) [3], убедительно показали, что именно долгосрочная компенсация СД является базовым условием успешной профилактики развития и прогрес­сирования его поздних осложнений. В то же время интенсивный контроль СД в разы повышает риск гипогликемических реакций — как легких, так и тяжелых. Таким образом, основным критерием клинической эффективно­сти и безопасности сахароснижающей терапии можно считать поддержание показателей углеводного обмена, мак­симально приближенных к нормаль­ным значениям, при минимальном риске развития гипогликемических состояний.

Одним из наиболее перспективных с этой точки зрения направлений совре­менной диабетологии является пом­повая инсулинотерапия, или непре­рывная подкожная инфузия инсулина (НПИИ). По мнению большинства специалистов в области диабета, введе­ние инсулина при помощи дозатора — это наиболее физиологичный спо­соб “доставки” препарата в организм. Интерес к этому виду лечения особен­но возрос после публикации резуль­татов исследования DCCT в 1993 г. [2], продемонстрировав-шего высокую эффективность интенсивной, или “гибкой”, инсулинотерапии, когда сам пациент изменяет дозы вводимо­го инсулина в зависимости от уровня актуальной гликемии и индивидуаль­ных обстоятельств жизни. Кроме того, следует заметить, что непосредственно в исследовании в группе интенсив­ного контроля более 50 % больных уже тогда использовали инсулиновые помпы. Выводы DCCT послужили поводом для проведения дальнейших исследований, посвященных срав­нению помповой инсулинотерапии и режима многократных инъекций инсулина для пациентов с СД 1 типа. В большинстве из них было продемон­стрировано достоверно более значи­мое снижение уровня гликированного гемоглобина (НbА_1с), частоты тяже­лых гипогликемических состояний, уменьшение суточных доз инсулина в группах пациентов, использующих НПИИ, по сравнению с больными, применяющими режим многократных инъекций [4—16].

С момента появления и начала при­менения аналогов инсулина были про­ведены сравнительные исследования по оценке клинической эффективно­сти режима многократных инъекций с использованием аналоговых препа­ратов и помповой инсулинотерапии. Благодаря измененной молекулярной структуре аналоги инсулина (как прандиальные, так и базальные) обладают более физиологичными фарамакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Большинство авторов отмечают, что после перевода пациен­тов с человеческих препаратов инсу­лина на аналоги у большинства улуч­шались основные показатели углевод­ного обмена: снижался уровень НbА_1с, сокращалась вариабельность глике­мии, частота эпизодов гипогликемии. Однако у тех, кто вводил инсулин с помощью дозаторов, эти положитель­ные изменения были более выражен­ными [17-21].

Важно также отметить, что в рабо­тах по оценке долгосрочной эффек­тивности помповой инсулинотерапии (длительностью 3,5—7,0 лет) уровень НbА_1составался достоверно более низ­ким относительно исходных данных на протяжении всего периода наблюде­ния [22-25]. Многие авторы обращают внимание и на то, что при инициа­ции помповой терапии степень опти­мизации гликемического контроля зависит от его исходной компенсации. Примечательно, что у пациентов с длительно декомпенсированным угле­водным обменом (исходным уровнем НbА_1с≥ 9-10 %) отмечается более существенное улучшение клинико­метаболических параметров относи­тельно больных субкомпенсированным СД [26, 27]. Кроме того, результаты ряда исследований свидетельствуют о более высоком качестве жизни и удо­влетворенности проводимым лечением пациентов на НПИИ [28-32]. Доказана также возможность эффективного и безопасного применения дозаторов инсулина в педиатрической практике для детей и подростков [33-37].

Дискутабельным остается вопрос применения дозаторов инсулина при СД 2 типа. Ряд исследователей докладывают о положительном опыте использования НПИИ в своей кли­нической практике для пациентов с СД 2 типа [38, 39]. В то же время, по мнению некоторых других специали­стов, применение дозаторов инсули­на не имеет существенных преиму­ществ перед режимом многократных инъекций инсулина при лечении СД 2 типа [40, 41]. Противоречивость этих данных не позволяет делать однознач­ного вывода об эффективности при­менения дозаторов пациентами с СД 2 типа на инсулине. Однако положи­тельное влияние помповой инсулинотерапии на клинико-метаболические показатели, качество и образ жизни, а также безопасность этого метода лече­ния, продемонстриро-ванные рядом специалистов, могут служить основа­нием проведения дальнейших иссле­дований в этой области. Однако уже сегодня можно говорить, что пациен­ты с длительно некомпенсированным СД 2 типа на инсулине, выраженной вариабельностью гликемии, высоким риском сердечно-сосудистых заболе­ваний и их осложнений, но ведущие при этом достаточно активный образ жизни, могут быть удачными “кан­дидатами” на инициацию помповой инсулинотерапии [42].

Таким образом, помповая инсулино­терапия на сегодняшний день является наиболее эффективным, безопасным и физиологичным способом введения гормона в организм, максимально ими­тирующим его эндогенную секрецию.

Особенности устройства и работы инсулиновых помп

Большинство современных инсули­новых помп представляют собой ком­пактные легкие устройства размером с небольшой пейджер. Резервуар с инсулином (обычно рассчитанный на 300 ЕД), находящийся внутри корпуса прибора, при помощи гибкого катете­ра соединяется с канюлей (тефлоновой или металлической), установленной в подкожно-жировую клетчатку. Для установки канюли используются те же области, в которые традиционно вводят инъекции инсулина при помо­щи шприц-ручек и шприцов, — живот, ягодицы, реже - бедра и руки. Катетер и канюля (вместе - инфузионнный набор) меняет сам пациент один раз в двое-трое суток, резервуар - по мере расходования инсулина. При необхо­димости помпа может отключаться от тела на период до 2 часов.

Как и здоровая поджелудочная желе­за, инсулиновая помпа вводит инсулин в двух режимах — базальном и болюс­ном. Причем в дозаторах используется только один препарат инсулина ультра­короткого (реже короткого) действия.

Основным отличием помповой инсулинотерапии от режима многократных инъекций инсулина принято считать полную имитацию базальной секре­ции. Базальная подача осуществля­ется малыми дозами с заранее запро­граммированной скоростью (0,025-0,1 ЕД/ч в зависимости от модели прибо­ра). Причем в разное время суток она может быть различной в зависимости от потребности организма в инсули­не в настоящий момент. Кроме того, использование препаратов ультрако­роткого действия позволяет оперативно в режиме “реального времени” коррек­тировать уровень базального инсулина в соответствии с изменяющимися обсто­ятельствами жизни пациента. Таким образом, правильно подобранный индивидуальный базальный профиль инсулина позволяет максимально ими­тировать физиологическую секрецию гормона, уменьшая вариабельность его действия и делая колебания гликемии в течение суток более предсказуемыми. Даже современные пролонгированные аналоги инсулина на сегодняшний день не могут обеспечивать такой “гибкий” и “динамичный” базальный профиль инсулина.

Болюсная подача инсулина также имеет свои особенности. Во-первых, точность дозирования. Современные инсулиновые помпы способны рас­считывать дозу вводимого болюса с точностью до 0,1 ЕД (минимальный шаг большинства шприц-ручек - 1 ЕД), причем с помощью последних помп (например, Accu-Chek Combo) введение болюсной дозы пользова­тель может осуществить незаметно от окружающих с помощью пульта дис­танционного управления. Кроме того, многие дозаторы оснащены специ­альной программой - “калькулятором (советником) болюса”, помогающей пациенту рассчитывать необходимые дозы инсулина. Такие программы - это определенные математические модели, работающие с несколькими переменными. В память прибора вво­дятся индивидуально подобранные для конкретного пациента параметры: углеводный коэффициент, фактор чувствительности, время активного инсулина, целевая гликемия и т. д. Для расчета нужной дозы инсулина пользователю достаточно лишь вве­сти в программу уровень актуальной гликемии и количество углеводов в предстоящем приеме пищи (если он планируется). На основании этих данных и с учетом индивидуальных параметров помпа “предлагает” паци­енту необходимое количество инсули­на. Последние модели дозаторов (к примеру, Accu-Chek Combo) учиты­вают также уровень стресса, физиче­ской активности пациента, состояние его общего соматического здоровья, фазу менструального цикла у женщин. Такие программы значительно облегчают расчет доз прандиального инсулина или инсулина на коррекцию, увеличивают точность их введения, повышают качество жизни больных. Кроме того, все инсулиновые помпы позволяют вводить разные типы болю­сов - стандартный, двойной, растяну­тый, обратный, суперболюс. Все эти функции дозаторов дают возможность оптимизировать контроль за уровнем пре- и постпрандиальной гликемии, вести более свободный образ жизни, “демократизиро-вать” рекомендации по диетотерапии, повышать качество жизни пациентов с СД.

В заключение стоит отметить, что инсулиновая помпа - это лишь спо­соб “доставки” препарата в организм. Клиническая эффективность данного способа лечения во многом зависит от успешности освоения пациентом принципов помповой инсулинотерапии и использования всех функций, режимов и возможностей прибора. В связи с этим актуальным остает­ся вопрос организации курсов допол­нительного обучения и обеспечения высококачественной амбулаторной диабетологической помощи пациен­там, планирующим переход и нахо­дящимся на помповой инсулинотерапии. При соблюдении этих условий помповая инсулинотерапия стано­вится надежным “инструментом” эффективного и безопасного управ­ления СД, повышающим клинико­экономические выгоды проводимого лечения и качество жизни больных.