Впервые выявленный туберкулез легких у пациента с хронической обструктивной болезнью легких и ишемической болезнью сердца, стенокардией напряжения: возможности терапии


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2022.5.66-69

Багишева Н.В., Мордык А.В., Викторова И.А., Моисеева М.В., Ситникова С.В., Ароян А.Р.

1) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; 2) Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний, Москва, Россия; 3) Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, Россия; 4) Клинический противотуберкулезный диспансер, Омск, Россия
Обоснование. Значимость своевременной диагностики впервые выявленного туберкулеза (ТБ) легких в современной клинической практике не вызывает сомнений. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС. стенокардия напряжения) взаимно усугубляют течение друг друга и ухудшают состояние пациента, негативно влияя на прогноз.
Описание клинического случая. Целью разбора данного клинического случая стало изучение особенностей клинических проявлений, диагностических исследований и терапии пациента с впервые выявленным ТБ легких и коморбидной легочно-сердечной патологией: ХОБЛ и стабильная ИБС (стенокардия напряжения). В данном клиническом случае у пациента имелось сочетание ХОБЛ и стабильной ИБС (стенокардии напряжения), также был диагностирован впервые выявленный ТБ. У пациента отмечались общая симптоматика, характерная для ТБ, ХОБЛ и стабильной ИБС (стенокардии напряжения), характерные изменения лабораторных и инструментальных методов исследования. Лечение впервые выявленного ТБ в условиях КПТД по режиму I. Пациент принимал комбинированные бронходилатирующие препараты: ДДАХ+ДДБА (тиотропия бромид/ олодатерол); антиишемическую терапию: недигидроперидиновые антагонисты кальция (НДАК, верапамил) и триметазидин. Заключение. На фоне антиишемической терапии с использованием НДАКи миокардиального цитопротектора (триметазидин) достигнута минимизация приступов загрудинных болей при достаточном ритм урежающем эффекте.

Обоснование

Клинические рекомендации лечения отдельных нозологий, таких как впервые выявленный туберкулез (ТБ) легких, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хроническая ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения, активно внедряются в клиническую практику [1—5]. Проблема ведения больных при сочетании трех представленных выше нозологий недостаточно изучена и аргументирована в выборе средств, нуждается в детализации и дополнительной разработке. Это обусловлено и тем, что лечение больных ТБ требует длительного, непрерывного и одновременного приема нескольких антибактериальных препаратов, которые помимо терапевтического эффекта нередко оказывают повреждающее действие непосредственно на миокард, ухудшая гемодинамические параметры [5], усугубляя ишемию миокарда. До настоящего времени остаются малоизученными варианты терапии стабильной ИБС (стенокардии напряжения), ее эффективности и переносимости на фоне одновременного лечения впервые выявленного туберкулеза легких и ХОБЛ [6-9].

Целью разбора данного клинического случая стало изучение особенностей диагностики и выбора терапии у пациента с впервые выявленным ТБ легких, ХОБЛ и стабильной ИБС, стенокардией напряжения.

Клинический пример

Пациент Р. 65 лет был доставлен в пульмонологическое отделение БУЗОО ГК БСМП № 2 по неотложной помощи. Жалобы на постоянную одышку смешанного характера, усиливавшуюся при незначительной физической нагрузке, боли в грудной клетке при незначительной физической нагрузке, кашель с гнойной вязкой мокротой в небольшом количестве, общую слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, дневную сонливость и плохой сон ночью. Из анамнеза известно, что кашель беспокоит около 28 лет, одышка - 14 лет. Курит 45 лет по 1 пачке сигарет в день. Анамнез курения - 45 пачка/лет.

Аллергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, контакт с инфекционными больными ранее отрицает. В течение 30 лет работал вулканизаторщиком. Наследственность не отягощена. ХОБЛ - 15 лет, постоянно принимает ипратропия бромид 20 мг 4 раза в сутки. Стабильная ИБС. Стенокардия напряжения функционального класса (ФК) II - 7 лет, постоянно принимает бисопролол 5 мг/утро, амлодипин 5 мг/вечер. Инфаркты миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения отрицает.

Объективно: бледность кожи, диффузный цианоз, аускультативно в легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, частота дыхательных движений (ЧДД) 29 в мин, SpO2 - 90%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 100 в минуту. Артериальное давление (АД) 145/90 мм рт.ст. Клинический анализ крови: лейкоциты - 10,9х10’/л, гемоглобин (Hb) - 172 г/л, СОЭ - 26 мм/ч, палочкоядерные - 4, эозинофилы - 4, сегментоядерные - 74, лимфоциты - 10, моноциты - 8%.

Данные спирографии: объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) - 20,7%, тест Тиффно - 0,41. САТ-тест - 20 баллов. Степень одышки по mMRC - 4-я степень.

Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях: слева во втором межреберье участок затемнения средней интенсивности диаметром 3,0 на 3,5 см с нечеткими контурами и участком просветления до 5 мм в диаметре, повышение воздушности легочной ткани в нижележащих отделах легких, участки пневмосклероза.

Электрокардиография (ЭКГ): ритм синусовый, ЧСС - 104 уд/мин, Депрессия косонисходящая сегмента ST - 2,2 мм (I, V5-V6).

Тропонины T, I - отрицательно.

Холтеровское мониторирование ЭКГ: синусовая тахикардия. Редкая (11) одиночная желудочковая экстрасистолия. Диагностически значимое смещение сегмента ST - 2,0-2,2 мм (связь с нагрузкой).

Диагноз при поступлении. Основной: ХОБЛ тяжелой степени, группа D, обострение. Внебольничная левосторонняя верхнедолевая пневмония. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность (ДН) II степени. Сопутствовавшие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II (NYHA). Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 1-й степени, риск 4 (очень высокий).

Назначена антибактериальная терапия цефалоспоринами III поколения 1,0 г 2 раза в сутки. Ипратропия бромид: способ доставки - небулайзерная терапия. Антиишемическая терапия: бисопролол 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, изосорбида динитрат по требованию.При дальнейшем обследовании в мокроте методами простой бактериоскопии обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ+).

Клинический диагноз. Основной: Инфильтративный ТБ легких, левосторонний, верхнедолевой, в фазе инфильтрации, микобактерии ТБ (МБТ)+. ХОБЛ тяжелой степени, группа D. Пневмосклероз. Эмфизема легких. ДН II. Сопутствовавшие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения ФК II (NYHA). Гипертоническая болезнь III стадия. Артериальная гипертензия 1-й степени, риск 4 (очень высокий). Пациент переведен в клинический противотуберкулезный диспансер (КПТД).

В условиях КПТД пациент Р. получал химиотерапию по режиму I: изониазид 0,6 г/сут, рифампицин 0,6 г/ сут, этамбутол 1,2 г/сут, пиразинамид 1,5 г/сут: интенсивная фаза - 60 доз. Терапия сопровождения для коррекции ХОБЛ была следующей: отказ от курения, ипротропия бромид способ доставки - небулайзерная терапия. Антиишемическая терапия: бисопролол 10 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, изосорбида динитрат по требованию.

Через 7 дней: субъективно ухудшение состояния, усиление одышки, продолжали периодически беспокоить боль в груди при незначительных физических нагрузках, ЧДД - 32/мин, мокрота вязкая, «отходит с трудом». ЧСС - 110/мин. АД - 150/95 мм рт.ст. Прибегает к помощи изосорбида динитрата 2-3 раза ежедневно.

В связи с прогрессированиеи бронхообструктивного синдрома и усугублением течения имеющейся сердечно-сосудистой патологии проведена коррекция терапии: дополнительно тиотропия бромид+олодатеролом в устройстве респимат длительнодействующие антихолинергики/длительно действующие в2-агонисты (ДДАХ/ ДДБА) в качестве базисной терапии ХОБЛ. Коррекция антиишемической терапии: отменены бисопролол и амлодипин, с учетом сохраняющихся эпизодов загрудинных болей назначен верапамил 120 мг/сут (40 мг 3 раза в сутки), триметазидин 70 мг/сут (35 мг 2 раза в сутки). Решением комиссии произведена замена изониазида на фтивазид 1,5 г/сут.

На фоне терапии наблюдались постепенное улучшение состояния, уменьшение одышки, положительная динамика по минимизации числа приступов загрудинных болей в неделю при увеличении расстояния, которое пациент может преодолеть до возникновения приступа. ЧДД — 26/мин, улучшение отхождения мокроты. ЧСС - 72 уд/мин. АД — 140/90 мм рт.ст.

В легких дыхание проводится по всем полям, единичные сухие хрипы. ЧДД - 20/мин. SpO2 - 95%. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 79/мин. АД - 135/80 мм рт.ст. В динамике через 4 недели ОФВ1 - 42,5%, САТ-тест - 17 баллов, одышка по mMRC - 3 балла. Кашель редкий, в утренние часы со скудной слизистой мокротой. Цианоз лица уменьшился. ЭКГ контроль через 4 недели: ритм синусовый, ЧСС - 66 уд/мин. Рентгенограмма органов грудной клетки в контроле через 60 доз химиотерапии по 1 режиму: незначительное уменьшение участка инфильтрации 2,5*3,0 см, сохраняется участок просветления на периферии в диаметре 3 мм (уменьшение в динамике). В мокроте КУМ не определяются, негативация мазка мокроты через 60 доз химиотерапии.

Получен посев мокроты на жидкие питательные среды, чувствительность МБТ сохранена. Комиссионно принято решение о продлении интенсивной фазы химиотерапии по 1 режиму до 90 доз. По окончании интенсивной фазы пациент представлен на врачебную комиссию, лечение признано эффективным, переведен на фазу продолжения (120 доз).

Обсуждение

Медикаментозная коррекция бронхообструктивного синдрома и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у пациента позволила уменьшить выраженность симптомов вышеуказанных заболеваний в рамках легочно-сердечного континуума.

Рядом преимуществ у пациентов с коморбидной бронхолегочной патологией обладают недигидропиридиновые антагонисты кальция по сравнению с в-адреноблокаторами, способствуя урежению ЧСС, антиангинальному эффекту без усугубления бронхообструктивного синдрома.

Цитопротективное действие и отсутствие влияния на гемодинамические параметры (АД и ЧСС) при приеме триметазидина улучшало физическую активность пациента в условиях гипоксии, уменьшало частоту приступов загрудинных болей за счет модификации энергетического обмена на фоне приема триметазидина [5-9].

Заключение

Первоочередной целью терапии коморбидного пациента при сочетании впервые выявленного ТБ легких, ХОБЛ и стабильной ИБС (стенокардия напряжения) является излечение от ТБ как социально значимого заболевания при минимизации возможности реализации сердечно-сосудистых катастроф. Сочетание НДАК с триметазидином позволило уменьшить число или устранить симптомы ишемии миокарда при одновременном увеличении числа пациентов, достигших прекращения бактериовыделения за счет улучшения кардиогемодинамики, антифибротического, цитопротективного и энергокумулируещего действий использованных препаратов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы не получали гонорар за исследование.

Вклад авторов. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.


Литература


1. Багишева, Н.В., Мордык А.В., Мордык Д.И. ХОБЛ и туберкулез: существует ли связь? Медицинский вестник Северного Кавказа. 2019;1.1(14):135-40.


2. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. М., 2021. 94 с.


3. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.И. Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017;6(16):5-56.


4. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации. М., 2020. 75 с.


5. Фтизиатрия. Национальные клинические реко-мендации. Под ред. П.К. Яблонского. М., 2015. 240 с.


6. Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И. и др. Первый Российский консенсус по количественной оценке приверженности к лечению: основные положения, алгоритмы и рекомендации. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2018;13(1-2):259-71.


7. Багишева Н.В., Мордык А.В., Викторова И.А., Трухан Д.И. Сердечно-сосудистая патология у пациентов с впервые выявленным туберкулезом и хронической обструктивной болезнью легких. Медицинский совет. 2021;14:142-48.


8. Викторова И.А., Багишева Н.В., Моисеева М.В. и др. Оптимизация гипотензивной терапии у коморбидных пациентов с туберкулезом легких, хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Сибирское медицинское обозрение. 2020;122(2):36-44.


9. Викторова И.А., Багишева Н.В., Моисеева М.В. и др. Особенности терапии ишемической болезни сердца у пациентов с туберкулезом и хронической обструктивной болезнью легких. Русский медицинский журнал. 2021;29(1):10- 6.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Наталья Викторовна Багишева, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней, Омский государ-ственный медицинский университет, Омск, Россия; ppi100@mail.ru


ORCID:
Багишева Н.В. (N.V. Bagisheva), https://orcid.org/0000-0003-3668-1023
Викторова И.А. (I.A. Viktorova), https://orcid.org/0000-0001-8728-2722
Мордык А.В. (A.V. Mordyk), https://orcid.org/0000-0001-6196-7256
Моисеева М.В. (M.V. Moiseeva), https://orcid.org/0000-0003-3458-9346
Ситникова С.В. (S.V. Sitnikova), https://orcid.org/0000-0001-5071-8887
Ароян А.Р. (A.R. Aroyan), https://orcid.org/0000-0002-3719-2240


Похожие статьи


Бионика Медиа