Трудный пациент: обострения хронической обструктивной болезни легких тяжелого течения


В.Е. Ноников, Е.В. Мозжухина

ЦКБ УД Президента РФ, Москва
Рассматриваются основные рекомендации по лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), прежде всего тяжелых его форм. В частности, обсуждаются особенности бронходилатирующей и антибиотикотерапии при критически тяжелых обострениях ХОБЛ. Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если проводится систематическая медикаментозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабилитационные мероприятия.

Хроническая обструктив­ная болезнь легких (ХОБЛ) является серьезной про­блемой из-за широкой распростра­ненности, прогрессирующего тече­ния, сокращения продолжительности жизни. По данным ВОЗ, в течение ближайшего десятилетия предполага­ется увеличение частоты ХОБЛ и воз­растание летальности от этого заболе­вания.

Патогенетическую основу ХОБЛ составляет хронический воспалитель­ный процесс в трахео-бронхиальном дереве, легочной паренхиме и сосу­дах. Течение заболевания определя­ется развитием и прогрессированием обструктивных нарушений вентиля­ции, которые частично необратимы. Развивается обструктивная эмфизе­ма легких, дыхательная недостаточ­ность (ДН), формируется хроническое легочное сердце [1].

Основными клиническими прояв­лениями болезни являются кашель с мокротой и в последующем одышка [1, 2]. Кашель и отделение скудной мокроты могут наблюдаться только в утренние часы. Часто кашель отмеча­ется на протяжении всего дня, реже — только в ночное время. Количество мокроты обычно небольшое, вне обо­стрений она слизистая, нередко отде­ление мокроты происходит после продолжительного кашля. Одышка со временем прогрессирует. Она усили­вается при физической нагрузке, во влажную погоду, при обострениях. Диагностика ХОБЛ основана на кли­нических данных и вентиляционных параметрах.

Программы лечения ХОБЛ опреде­ляются стадией заболевания, тяже­стью симптомов, выраженностью бронхиальной обструкции, частотой и тяжестью обострений, наличием ДН и других осложнений, сопутствующи­ми заболеваниями. При всех стади­ях ХОБЛ особое внимание уделяется исключению факторов риска, обуче­нию больных, профилактическим и реабилитационным мероприятиям. Для диагностики и лечения ХОБЛ основополагающим с 2001 г. является GOLD (Глобальная инициатива для ХОБЛ), на сегодня представленная в пересмотре 2009-2010 гг.

По спирометрическим данным ХОБЛ тяжелого течения характеризу­ется уменьшением объема форсиро­ванного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) ниже 50 % от должной величины, а крайне тяжелое течение заболевания устанавливается при ОФВ1 ниже 50 % в сочетании с документированной ДН. Доказательными признаками ДН явля­ются гипоксемия (РаО2 ниже 60 мм рт. ст.), гиперкапния (РСО2 более 50 мм рт. ст.), снижение сатурации кислоро­да (SaO2 менее 92 %) [1].

У лиц пожилого и старческого воз­раста ХОБЛ обычно не является един­ственной болезнью и, как правило, сочетается с ишемической болезнью сердца, застойной сердечной недоста­точностью, сахарным диабетом, ново­образованиями, циррозом печени, хро­нической почечной недостаточностью. При тяжелом течении ХОБЛ обыч­но увеличена частота декомпенсации застойной сердечной недостаточности, в 2-3 раза чаще диагностируется тром­боз различных локализаций, нередки обострения ишемической болезни сердца вплоть до развития инфарктов миокарда.

При стабильном течении ХОБЛ бронходилататоры являются основой симптоматической терапии. Выбор между симпатомиметиками, холинолитиками, теофиллинами или ком­бинированной терапией зависит от доступности, индивидуальной эффек­тивности и побочного действия.

Предпочтительно ингаляцион­ное применение бронхорасши­ряющих средств. Эффективность β2-адреномиметиков короткого (сальбутамол, фенотерол) и пролонгиро­ванного (формотерол, сальметерол, индакатерол) действия, как и холинолитиков - ипратропия бромида, ком­бинированного (ипратропия бромид + фенотерол) бронходилататоров - беродуала и тиотропия бромида 24-часово- го действия, оценивается высоко (уро­вень А). Эффективность метилксантинов менее доказательна (уровень В), причем указывается на большую веро­ятность побочных эффектов (уровень А) при использовании этих препаратов в высоких дозах [1].

В ряде международных исследова­ний последних лет доказано, что про­лонгированные симпатомимети-ки и тиотропий при лечении ХОБЛ умень­шают частоту обострений, улучшают качество жизни [3, 4].

Большое распространение приобре­тает применение ингаляционных бронходилататоров через небулайзер. При этой методике не требуется коорди­нации вдоха и ингаляции, ингаляция легко выполнима тяжелыми больными и пожилыми лицами, не используются фреон и другие пропелленты, создают­ся аэрозоли с оптимальным размером частиц, можно использовать препарат в широком диапазоне дозировок - вплоть до высоких. Небулайзерное применение бронходилататоров наиболее показано при ХОБЛ тяжелого течения.

Глюкокортикостероиды (ГКС), столь эффективные при лечении бронхиальной астмы, используются в терапии ХОБЛ только при доказан­ном клиническом или спирометриче­ском эффекте, причем эффективность ингаляционных ГКС у таких больных высока (уровень А). Эффективны и комбинированные ингаляционные препараты (сальметерол/флутиказон, формотерол/будесонид).

Тяжелая ДН определяет показания к оксигенотерапии. В некоторых случа­ях пациенты нуждаются в постоянной оксигенотерапии, для которой во внебольничных условиях обычно исполь­зуются различные концентраторы кис­лорода. Части больных эта аппаратура предоставляется поликлиниками. Кроме этого некоторые пациенты имеют воз­можность приобретать или брать в арен­ду концентраторы кислорода.

При тяжелом течении ХОБЛ стали применяться и хирургические пособия (буллэктомия, лобэктомия, пересадка легких), эффективность которых оце­нивается уровнем С.

Все обострения ХОБЛ способ­ствуют прогрессированию болезни. Причинами обострений чаще явля­ются инфекции нижних дыхательных путей, а у лиц старческого возраста - еще и побочные эффекты лекарств (седативные средства, снотворные, β-адреноблокаторы), застойная сер­дечная недостаточность.

При обострении ХОБЛ увеличивают объем медикаментозной терапии, при­чем наибольшее значение придается бронходилататорам (уровень А), при­менению антибиотиков (уровень В), системному использованию глюкокортикоидов (уровень А), оксигенотерапии (уровень А) [1].

Показанием к назначению анти­бактериальной терапии являются уве­личение объема отделяемой мокроты, появление гнойной мокроты, усиление одышки.

Ингаляционные бронходилататоры (особенно β2-адреномиметики и/ или антихолинергические средства) теофиллин или ГКС при системном, преимущественно пероральном прие­ме, эффективны в лечении обострений ХОБЛ.

Контролируемая оксигенотерапия является краеугольным камнем лече­ния обострений ХОБЛ.

Если обострение является следстви­ем трахеобронхиальной инфекции, первым шагом в терапии является выбор и назначение антибактериаль­ного препарата [3]. У госпитализиро­ванных пациентов при выборе анти­биотика обычно нет данных об этиоло­гическом агенте, и антибактериальная терапия назначается исходя из данных об эффективности антибиотиков на догоспитальном этапе и аллергологи­ческого анамнеза.

Наиболее частыми агентами, вызы­вающими обострение ХОБЛ, являются (в порядке убывающей частоты): пнев­мококки, гемофильные палочки, морак­селла, микоплазма, хламидии, вирусы. Могут применяться аминопенициллины, усиленные ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин/клавуланат).

Недостатком этих антибиотиков является то, что они не подавляют вну­триклеточные агенты (микоплазма, хламидия). Антибиотики-макролиды подавляют грамположительную флору и внутриклеточные агенты. К их недо­статкам можно отнести относительно невысокую активность в отношении гемофильных палочек и моракселлы.

Тяжелые обострения могут также вызываться клебсиеллой, протеем, кишечной палочкой, энтеробакте­риями и даже синегнойной палочкой (последняя нередко идентифицирует­ся при частых обострениях у больных ХОБЛ тяжелого течения или при нали­чии бронхоэктазов). Последняя версия GOLD рекомендует при тяжелых обо­стрениях ХОБЛ применение фторхинолонов 3-4-й поколений (левофлок- сацин, моксифлоксацин). Спектр дей­ствия этих антибактериальных средств представляется оптимальным, они эффективно подавляют грамположительную и грамотрицательную флору, внутриклеточные агенты. К преимуще­ствам можно отнести ритм применения препаратов - 1 раз каждые 24 часа, а также наличие дух лекарственных форм - для внутривенного и перорального применения. Опубликованные в 2004 г. данные Международного многоцен­трового исследования CAPRIE пока­зали преимущества моксифлоксацина при лечении инфекций нижних отде­лов дыхательных путей у пожилых лиц. Моксифлоксацин применяется в дози­ровке 400 мг каждые 24 часа. При амбу­латорном лечении препарат может при­меняться перорально. Больные обо­стрениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения обычно госпитализи­руются, и моксифлоксацин применяет­ся внутривенно или в режиме ступенча­той терапии, когда лечение начинается с внутривенных инфузий, а по получе­нии клинического эффекта продолжа­ется в пероральном режиме. При край­не тяжелых обострениях, когда реальна значимость синегнойной палочки или других агрессивных грамотрицательных бактерий, возможно применение моксифлоксацина в удвоенной дозе (800 мг в сутки). Длительность анти­бактериальной терапии при обостре­нии ХОБЛ не менее 5-7 дней, а при развитии пневмонии (нередко ослож­няющей обострения ХОБЛ тяжелого течения) - до 10-14 дней.

При критически тяжелых обостре­ниях ХОБЛ, требующих реанимацион­ных мероприятий в связи с глобальной ДН и развитием массивных полисегментарных пневмоний, мы обычно применяем сочетание антибиотиков внутривенно: меропенем 1 г каждые 8 часов + левофлоксацин 500 мг каж­дые 24 часа. Как правило, такая антибак­териальная терапия высокоэффективна.

При обострении ХОБЛ объем бронходилатирующей терапии увеличи­вается. Могут быть назначены ком­бинированные препараты (Беродуал: ипратропий + фенотерол) или пролон­гированные β2-адреноагонисты (сальметерол, формотерол) в сочетании с препаратами короткого действия [1]. В своей практике мы обычно использу­ем небулайзерную терапию Беродуалом.

ГКС при системном применении высокоэффективны в лечении обо­стрений ХОБЛ, способствуя более быстрому купированию обострения и нормализации вентиляционной функции легких. Лечение проводит­ся параллельно с бронхолитической терапией. Эффективно (уровень А) системное применение ГКС в дозе, эквивалентной 40 мг преднизолона в сутки, на протяжении 10 дней.

Тяжесть обострения ХОБЛ нередко усугубляется декомпенсацией хрони­ческого легочного сердца или застой­ной сердечной недостаточности, что особенно часто отмечается среди лиц пожилого возраста и определяет необ­ходимость применения мочегонных и кардиоактивных препаратов.

В последние годы можно отметить скептическое отношение к назначе­нию отхаркивающих и муколитических средств (уровень D) [1]. Тем не менее при наличии вязкой, трудноотделяемой мокроты целесообразно использование достаточных доз муколитиков (амброксол) на непродолжи­тельный период времени. Если отсут­ствуют признаки застойной сердечной недостаточности, показано обильное теплое питье.

В условиях стационара осущест­вляется контроль тяжести симпто­мов, проводятся рентгенография легких, лабораторный мониторинг, включая исследование газов крови. Осуществляется оксигенотерапия (контроль ее эффективности после 30-минутной ингаляции). При необ­ходимости используется неинвазив­ная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а в тяжелых случаях больные переводятся на инвазивные методы ИВЛ. Бронходилатирующая терапия в стационаре предусматривает увеличе­ние доз и частоты введения бронхолитиков. Применяются комбинации симпатомиметиков и холинолитиков с использованием спейсеров и небулайзеров. Используются внутривенные инфузии эуфиллина. Больным назна­чаются ГКС системно (внутривенно или перорально в исходной дозе 30-40 мг/сут эквивалента преднизолона).

В стационаре проводится инфузионная терапия с контролем баланса жидкостей. При малейших призна­ках угрозы ДВС-синдрома (клини­ческие данные, повышение уровня D-димеров, появление тромбоцито-пении) принимается решение о гепаринотерапии.

­

В условиях стационара осущест­вляют диагностику и лечение сопут­ствующих заболеваний: застойная сердечная недостаточность, аритмии, декомпенсированный сахарный диа­бет и т. д. Для лиц пожилого и старче­ского возраста крайне важно обеспе­чить эффективную терапию фоновых заболеваний, которые нередко декомпенсируются на фоне бронхолегочной инфекции и ДН.

Летальные исходы у больных тяже­лым течением ХОБЛ чаще всего насту­пают в периоды обострений, особенно осложненных развитием пневмоний, тяжелой ДН, тромбозами и эмболиями различных локализаций.

В последние годы изучаются причи­ны внезапной смерти больных ХОБЛ, которые фиксируются как при ста­бильном течении, так и при обостре­ниях [5]. Причиной внезапной смерти обычно являются острые сердечно­сосудистые нарушения. К наиболее частым среди них относятся наруше­ния ритма сердца, спровоцированные увеличенными дозами бронходилататоров, инфаркт миокарда, тромбо­зы и эмболии, сердечная недостаточ­ность.

Успешное лечение обострений ХОБЛ уменьшает риск фатального исхода. Прогноз дальнейшего течения заболевания улучшается, если прово­дится систематическая медикамен­тозная терапия, используются методы профилактики обострений и реабили­тационные мероприятия.


Литература



  1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (NHLB/WHO Workshop Report), National Institutes of Health. 2009:90.

  2. Ноников В.Е. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн.: Основы клинической гериатрии. Практическое руководство / Под ред. С.П. Миронова и АТ. Арутюнова. М., 2008. 512 с.

  3. Dahl R, Greefhorst L, Novak D, et al. Inhaled Formoterol Dry Powder Versus Ipratropium Bromide in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164(5):778-84.

  4. Casaburi R, Mahler D, Jones P, et al. A long term evaluation of once-daily inhaled tiotropium in Chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2002;19(2):212-24.

  5. Mills NL, Miller JJ, Anand A, et al. Increased arte­rial stiffness in patients with COPD: a mecha­nism for increased cardiovascular risk Thorax 2008;63(4):206-11.


Об авторах / Для корреспонденции


Ноников В.Е. – д.м.н., проф., зав. отделением пульмонологии ФГБУ “Центральная клиническая больница с Поликлиникой” Управления Делами Президента РФ. E-mail: nonikov@cch.pmc.ru;
Мозжухина Екатерина Владимировна – кандидат медицинских наук,
врач отделения функциональной диагностики, ФГБУ “Центральная клиническая больница с поликлиникой” Управления делами Президента РФ


Похожие статьи


Бионика Медиа