Клиника, диагностика и лечение диабетической нейропатии


Л.А. Шаронова (1), А.Ф. Вербовой (1), Д.Ю. Шаронова (2)

(1) Кафедра эндокринологии ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава РФ, Самара; (2) ФКУЗ МСЧ МВД России по Самарской области, Самара
В статье представлены данные о распространенности, патогенезе, клинических особенностях, диагностике и лечении наиболее часто встречающейся формы диабетической нейропатии – дистальной симметричной сенсомоторной полинейропатии.

Численность больных сахарным диабетом во всех странах мира увеличивается и к 2030 г. превысит 550 млн человек [1, 2]. В России почти 22 тыс. больных ежегодно проводятся ампутации стоп или более высокие ампутации нижних конечностей в результате осложнений, связанных с сахарным диабетом [3].

Наряду с поражением сосудов диабетическая нейропатия остается ведущей причиной поражения нижних конечностей больных сахарным диабетом. Это осложнение приводит к снижению трудоспособности, инвалидизации [4, 5].

В зависимости от методов и критериев диагностики, применяемых для выявления диабетической нейропатии, частота ее варьируется от 10 до 90 %. В среднем частота диабетической нейропатии у больных сахарным диабетом составляет 30–50 %, а при применении электрофизиологических методов исследования для выявления субклинических форм может составлять 90–100 % [6]. Частота развития диабетической нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типов почти одинакова, однако, поскольку сахарный диабет 2 типа часто имеет латентное, скрытое течение, диабетическая нейропатия у этих пациентов выявляется уже в момент манифестации заболевания. Было отмечено, что часть (около 5 %) пациентов обращаются к врачу именно с симптомами диабетической нейропатии еще до выявления диагноза сахарного диабета [1, 7].

Безусловно частота выявления диабетической нейропатии зависит от длительности сахарного диабета и успешности его лечения. В то же время прямая зависимость между тяжелым течением сахарного диабета и развитием осложнений выявляется не всегда. Согласно теории «метаболической памяти», ранние нарушения метаболизма и хроническое воспаление в сосудистой стенке могут оказывать влияние, способствовать развитию и прогрессированию осложнений, в т.ч. диабетической нейропатии, даже при дальнейшем хорошем контроле сахарного диабета.

Существует несколько классификаций диабетической нейропатии [2, 8]. Ниже представлена «современная» ее классификация.

1. Генерализованные симметричные нейропатии:

  • сенсомоторная (дистальная, хроническая);
  • сенсорная (острая);
  • гипергликемическая нейропатия.

2. Автономные (вегетативные) нейропатии:

  • сердечно-сосудистая;
  • желудочно-кишечная;
  • мочеполовая;
  • нарушение потоотделения;
  • нарушение регуляции сужения зрачка;
  • автономная афферентная.

3. Фокальные и мультифокальные нейропатии:

  • краниальная;
  • пояснично-грудная радикулонейропатия;
  • проксимальная диабетическая нейропатия;
  • фокальные тоннельные нейропатии;
  • проксимальная моторная нейропатия (амиотрофия).

4. Хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия.

Наиболее распространенной формой диабетической нейропатии остается дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия (ДПН). Данную патологию определяют как наличие признаков и/или симптомов, свидетельствующих о поражении периферического отдела нервной системы у лиц с сахарным диабетом при исключении других причин нейропатии. Другие причины поражения периферических нервов при сахарном диабете могут составлять до 10 % случаев, наиболее частые из них – алкоголизм, аутоиммунные заболевания, дефицит витаминов группы В, нарушение функции щитовидной железы, обмена кальция, паранеопластические синдромы, отравление тяжелыми металлами, сифилис и идиопатические невропатии.

Факторы риска развития и прогрессирования ДПН: гипергликемия, длительность сахарного диабета, дислипидемия, артериальная гипертензия, наличие у пациента ретино-, нефропатии и кардиальной автономной нейропатии, макроангиопатии, возраст пациента и имеющиеся вредные привычки (курение, алкоголь) [6].

В патогенезе ДПН играют роль и метаболические изменения – активация полиолового пути окисления глюкозы, оксидативный стресс, нарушение образования фактора роста нерва, неферментативное гликирование компонентов клеточных мембран, дефицит миоинозитола и нарушения кровоснабжения нервного волокна, что сопровождается снижением образования оксида азота, эндоневральной гипоксией в результате снижения гибкости эритроцитов и изменений реологии крови [1, 3, 9].

Клиническая картина ДПН зависит от стадийности процесса. При субклинической стадии нейропатии симптомов и признаков, характерных для ДПН, может не выявляться. Эта стадия может быть диагностирована только с помощью специфических нейрофизиологических методов (электромиография, электронная термометрия).

Для клинической стадии ДПН характерно возникновение сначала сенсорных нарушений в дистальных отделах – пальцы, стопы с последующим распространением на голени. Выделяют т.н. позитивные и негативные симптомы ДПН. «Позитивная» симптоматика больше характерна для ранних периодов клинической стадии, проявляется болью, парестезией, дизестезией, усиливающихся ночью. Появление таких симптомов может отмечать до четверти всех пациентов с ДПН, их связывают с появлением очаговой демиелинизации с образованием зон гипервозбудимости. Нарушение чувствительности при ДПН всегда преобладает над двигательными, что связано с преимущественным поражением тонких миелинзированных волокон. С прогрессированием ДПН уровень поражения постепенно симметрично перемещается на более высокие локализации – голени, иногда кисти рук. Появляется типичное для ДПН снижение чувствительности по типу «носки–перчатки». На данном этапе начинают преобладать «негативные» симптомы, характерные уже для поздней, тяжелой, клинической стадии: онемение, зябкость, слабость, утрата устойчивости при ходьбе. Нарушаются все виды чувствительности: болевая, тактильная, температурная, вибрационная, проприоцептивная. В дальнейшем прогрессирующее нарушение функции нервных волокон приводит к развитию слабости мышц нижних конечностей, их гипо- и атрофии. Следствием атрофии внутренних мышц стопы является опущение ее свода и формирование плоской стопы, различных нейропатических деформаций пальцев – т.н. стопы риска. В зонах риска такой стопы могут развиваться нейропатические язвы, диабетическая нейроостеоартропатия, асептическая деструкция костей стопы (стопа Шарко) – эти проявления характеризуют стадию осложнений ДПН. Все эти состояния имеют высокий риск ампутаций с последующей инвалидизацией пациентов [10].

С целью диагностики ДПН используют опросники для оценки симптомов, стандартное клиническое обследование, количественные сенсорные тесты, биомеханические методы и электромиографию.

При анализе опросников нужно помнить, что не всегда жалобы пациента объективно отражают тяжесть ДПН. Для объективной оценки симптомов ДПН применяются стандартные методики определения порога всех видов чувствительности и исследование рефлексов, для определения степени тяжести ДПН проводится количественная оценка в соответствии со шкалой NISLL, TSS. Количественная оценка чувствительности позволяет контролировать интенсивность подачи стимула и получать значение порога болевой, температурной и вибрационной чувствительности в параметрических единицах. Такие исследования позволяют оценивать состояние различных видов чувствительности на субклинических стадиях для ранней диагностики диабетической нейропатии. С целью ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных волокон может применяться конфокальная микроскопия роговицы [3].

Наиболее объективную информацию о состоянии крупных миелинизированных нервных волокон можно получить с помощью электромиографии.

В исследовании DCCT было показано, что в группе больных с интенсивным наблюдением значительное снижение скорости распространения возбуждения было выявлено лишь среди 16,5 % больных, а в группе с традиционным лечением – среди более чем 40 %, что подтверждает роль гипергликемии в развитии нейропатии [11].

Для диагностики атипичных форм нейропатии, а также для оценки эффективности патогенетической терапии может применяться биопсия икроножного нерва. Высокой чувствительностью обладает метод биопсии кожи – даже пациентов с нарушением толерантности к глюкозе и лиц без признаков поражений нервной системы, по данным нейромиографии или количественных методов оценки. С его помощью удается получить морфологическую картину, количественно отражающую состояние иннервации кожи мелкими нервными волокнами. Единственный метод, позволяющий оценивать состояние мелких немиелинизированных волокон, – конфокальная микроскопия роговицы, полностью отражающая степень нарушения периферической нервной системы [3].

Нормализация углеводного обмена, как показали исследования DCCT и UKPDS, играет значимую роль, но не предотвращает развития и прогрессирования ДПН у больных сахарным диабетом [11, 12].

В настоящее время не вызывает сомнений, что наряду с нормализацией углеводного обмена и коррекцией дислипидемии [13] существует необходимость проведения патогенетической терапии ДПН. Имеют место две возможности воздействовать на метаболические нарушения при ДПН: уменьшение выраженности оксидативного стресса с помощью антиоксидантов и уменьшение концентрации промежуточных продуктов гексозоаминового пути утилизации глюкозы через активацию фермента транскетолазы, которая направляет их в пентозно-эритрозный шунт. Активность фермента транскетолазы, который является конституциональным и у человека не имеет полиморфизма, зависит только от содержания в организме тиамина.

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота (АЛК) – мощный естественный жирорастворимый антиоксидант. Ее способность действовать в качестве ловушки свободных радикалов многократно подтверждена в экспериментальных и клинических исследованиях [14].

В исследованиях ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I и NATHAN II у пациентов, которым вводили внутривенно 600 мг АЛК в течение 3 недель, было выявлено достоверное, более чем на 50 % улучшение симптоматики – и позитивной, и негативной, что было подтверждено и результатами электрофизиологических методов исследования. Улучшение по шкале TSS наблюдалось в течение месяца после 3-недельного курса инъекций АЛК с сохранением эффекта до 6 месяцев [15–17].

В отношении таблетированных форм АЛК также был проведен ряд исследований, в результате были получены противоречивые данные в отношении эффективной дозы. В исследовании DEKAN было установлено, что эффективной дозой АЛК остается 800 мг в сутки [15], в исследовании ORPIL было показано, что дозировка 1800 мг достоверно в большей степени позволяет уменьшать баллы по шкале TSS. В ряде других исследований показано, что применение АЛК в дозе 600 мг/день в/в или перорально в течение от трех недель до шести месяцев значимо уменьшает главные симптомы ДПН [18, 19]. Оптимальным считается назначение в начале лечения внутривенного введения АЛК в дозе 600 мг в течение 3 недель с последующим приемом 600 мг препарата в виде таблеток в течение 1–2 месяцев.

В литературе широко обсуждается применение антиоксиданта, содержащего экстракт листьев гинкго двулопастного (EGb 761). Препарат доказал свою эффективность в плане уменьшения оксидативного стресса, благоприятного воздействия на реологические свойства крови и состояние сосудистой стенки. В ряде исследований было показано не только уменьшение симптоматики по шкале TSS, улучшение функции периферических нервов по данным электромиографии, но и благоприятное воздействие на течение ретинопатии при его применении [20, 21].

Вторым моментом в патогенетической терапии ДПН является воздействие на активность фермента транскетолазы, которая зависит от концентрации тиамина. Все гипотезы о возможности влияния тиамина на метаболические нарушения вследствие гипергликемии были подтверждены H.P. Hammes et al. (2003), которые установили влияние тиамина на активность транскетолазы, предотвращающей поражение сосудов сетчатки [22]. Пациентами с сахарным диабетом применяется водорастворимый тиамин (гидрохлорид, нитрат, дисульфид) в виде внутримышечных инъекций, а также жирорастворимый тиамин (бенфотиамин) в виде таблеток. Введение в/м водорастворимого тиамина (100 мг) в комбинации с другими витаминами группы В (пиридоксин 100 мг, цианкобаламин 1000 мкг) в виде комбинированных препаратов используется на начальном этапе лечения ДПН, когда необходимо быстро достичь эффекта. Для длительного и профилактического лечения, как показали исследования BEDIP и BENDIP, целесообразно использовать комбинацию витаиминов В1 и бенфотиамина – жирорастворимой формы тиамина, имеющей наибольшую биодоступность, способность проникать в клетку и, соответственно, активность [23–25]. Одновременное использование для лечения ДПН антиоксидантов и тиамина представляется не только возможным, но и необходимым, т.к. препараты действуют на различные звенья патогенеза ДПН [26, 27].

Высокую клиническую эффективность, хорошую переносимость и безопасность, по данным двойного слепого многоцентрового плацебо-контролируемого исследования 569 больных ДПН в 2008 г., показал препарат на основе депротеинизированного гемодеривата из телячьей крови [28–33].

Часто причиной обращения пациентов с ДПН к врачу является болевой синдром. Согласно европейским рекомендациям, препаратами первой линии лечения невропатической боли являются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики [34]. Нестероидные противовоспалительные препараты не используются для лечения невропатической боли в связи с их неэффективностью [35]. Благодаря исследованию EPIC значительно увеличилось число больных, которым было назначено лечение препаратами первой линии [36].

Трициклические антидепрессанты стали одними из первых препаратов, показавших эффективность в лечении пациентов с болевым синдромом [37]. Препараты этой группы имеют ряд побочных эффектов, в связи с которыми их применение имеет определенные ограничения [27]. Эффективность применения трициклических антидепрессантов при лечении болевой формы ДПН показана в ряде рандомизированных плацебо-контролируемых исследований [38, 39]. Наиболее широко используется амитриптилин. Начальная доза препарата составляет 10,0–12,5 мг на ночь, максимальная дозировка – 150 мг/сут. При плохой переносимости трициклических антидепрессантов применяют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин 150–225 мг/сут, или дулоксетин 60–120 мг/сут) [40–44]. Другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам – показаны, когда боль связана с депрессией, а больной плохо переносит другие антидепрессанты.

Для лечения болевого синдрома при ДПН применяются также антиконвульсанты, из них наиболее широко назначаемый в России – прегабалин [45]. Действующее вещество препарата ПрегабалинРихтер – прегабалин, представляет собой аналог гамма-аминомасляной кислоты ((5)-3-(аминометил)-5-метилгексановая кислота). Механизм действия Прегабалина-Рихтер основан на способности связываться с альфа-2-дельта-субъединицами потенциалзависимых кальциевых каналов в центральной нервной системе, необратимо замещая (3Н)-габапентин. В ответ происходит снижение входа кальция в пресинаптический нейрон и уменьшение высвобождения главных медиаторов боли (глутамата, норадреналина и субстанции Р) перевозбужденными нейронами, что в итоге приводит к ликвидации болевого синдрома (рис. 1).

Прегабалин обладает хорошей переносимостью и высокой эффективностью уже с 1-й недели лечения. Наиболее частыми побочными эффектами являются головокружение и сонливость. Препарат обладает линейной фармакокинетикой, что обеспечивает предсказуемость изменений концентрации препарата в плазме крови при изменении дозы.

Прегабалин-Рихтер применяют внутрь независимо от приема пищи в дозе от 150 до 600 мг/сут в 2 приема. Начальная доза его составляет 150 мг/сут. В зависимости от достигнутого эффекта и переносимости через 3–7 дней дозу можно увеличить до 300 мг/сут, а при необходимости еще через 7 дней – до максимальной дозы 600 мг/сут. Была обнаружена корреляция между использованием более высоких доза прегабалина и увеличением числа больных с клинически значимым улучшением. Достоверное уменьшение боли наблюдалось с 4-го дня терапии, максимальный эффект обнаружен на суточной дозе 600 мг (рис. 2).

Прегабалин-Рихтер быстро всасывается в кровь и обладает более высокой биодоступностью (90 %) по сравнению с габапентином. Вследствие этого препарат эффективен в меньших дозах, обладает меньшей частотой и выраженностью побочных эффектов [45, 46].

Пациентам с нарушенной функцией почек дозу подбирают индивидуально с учетом клиренса креатинина. Клиренс прегабалина прямо пропорционален клиренсу креатинина. Учитывая, что прегабалин в основном выводится почками, пациентам с нарушением их функции рекомендуется снижать дозу прегабалина. Прегабалин удаляется из плазмы крови при гемодиализе, после 4-часового сеанса концентрация его в плазме крови снижается примерно на 50 %. В связи с этим после гемодиализа необходимо назначать дополнительную дозу препарата. Из-за снижения функции почек пациентам старше 65 лет может потребоваться уменьшение дозы прегабалина. Пациентам с нарушением функции печени коррекции дозы препарата не требуется. При необходимости отмены препарата рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели.

Результаты анализа более десяти рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований эффективности прегабалина при болевой ДПН и постгерпетической невралгии показали, что улучшение качества жизни больных при лечении прегабалином связано как с уменьшением болевого синдрома, так и с анксиолитическим действием препарата (рис. 3) [47].

Европейские и мировые рекомендации по лечению невропатической боли относят прегабалин к первой линии терапии (см. таблицу) [48, 49]. Прием прегабалина можно сочетать с назначением антидепрессантов, витамина В12.

Применение местных анестетиков (кремов, гелей и пластырей с 5 %-ным содержанием лидокаина или препаратов на основе экстрактов жгучего перца – капсаицина) в ряде исследований показало эффективность при лечении болевой формы ДПН [50].

В то же время необходимо отметить, что нельзя рассматривать монотерапию как предпочтительный метод лечения боли при ДПН, назначение препаратов с разным механизмом действия поможет достигать наилучшего результата.


Литература



  1. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия. 2-е изд., перераб. и доп. М., 2011. 440 с.

  2. Галстян Г.Р. Диабетическая нейропатия: классификация, диагностика и лечение. Международный эндокринологический журнал. 2006;3(5).

  3. Сахарный диабет: острые и хронические осложнения / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М., 2011. 480 с.

  4. Галиева Г.Р., Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Лечение диабетической нейропатии. Международный неврологический журнал. 2008;1:77–81.

  5. Оболенский В.Н., Семенова Т.В., Леваль П.Ш., Плотников А.А. Синдром диабетической стопы в клинической практике. РМЖ. Избранные лекции для семейных врачей. 2010;18(2).

  6. Строков И.А., Мельниченко Г.А., Альбекова Ж.С. и др. Распространенность и факторы риска развития диабетической полиневропатии у стационарных больных сахарным диабетом 1-го типа. Нервно-мышечные болезни. 2012;1:25–31.

  7. Аметов А.С., Лысенко М.А. Невропатия и предиабет: эти часы начинают тикать рано. Фарматека. 2012;16(249):11–5.

  8. Вербовой А.Ф. Сосудистые осложнения сахарного диабета. Терапевт. 2013;3:86–91.

  9. Аметов А.С., Солуянова Т.Н. Место Актовегина в лечении и профилактике сахарного диабета 2 типа. Международный эндокринологический журнал. 2007;4(10):3–7.

  10. Вербовой А.Ф., Скудаева Е.С., Шаронова Л.А., Никитин О.Л. Поздние осложнения сахарного диабета, диагностика и лечение. Учебно-методическое пособие. Самара, 2012. 60 с.

  11. The DCCT/EDIC Study Research Group. Long-Term Effect of Diabetes and Its Treatment on Cognitive Function. N. Engl. J. Med. 2007;356(18):1842–52.

  12. Мельникова О.Г. Британское проспективное исследование сахарного диабета (UKPDS) – результаты 30-летнего наблюдения больных сахарным диабетом 2 типа. Сахарный диабет. 2008;4:91–92.

  13. Аметов А.С., Лысенко М.А. Перспективы лечения диабетической нейропатии – фокус на фенофибраты. Сахарный диабет. 2011;2:70–3.

  14. Packer L., With E. H., Tritschler H. Alfa-lipoic acid as a biological antioxidant. Free Radic. Biol. Med. 1995;19:227–50.

  15. Ziegler D., et al. a-Lipoic acid in the treatment of diabetic polyneuropathy in Germany: Current evidence from clinical trials. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 1999;107:421–30.

  16. Ametov A., Barinov A., O’brien P., et al., the SYDNEY Trial Study Group. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha-lipoic acid: The SYDNEY Trial. Diabetes Care. 2003;26:770–76.

  17. Строков И.А. Эффективность альфа-липоевой кислоты при диабетической полиневропатии. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2013;3:33–8.

  18. Бреговский В.Б. Болевые формы диабетической полиневропатии нижних конечностей: современные представления и возможности лечения (обзор литературы). Боль. 2008;1(18):29–34.

  19. Ziegler D., Ametov A., Barinov A., et al. Oral treatment with alpha-lipoic acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: the SYDNEY 2 trial. Diabetes Care. 2006;29:2365–70.

  20. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Танакан (EGb 761) в терапии умеренных когнитивных нарушений (мультицентровое исследование). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;12:41–6.

  21. Строков И.А., Ишунина А.М., Новосадова М.В. и др. Антиоксидантная терапия диабетической полиневропатии и ретинопатии у больных сахарным диабетом типа 2: эффектив-ность танакана. Неврологический журнал. 2003;2:12–9.

  22. Hammes H.P., Du X., Edelstein D. et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nature Med. 2003;9:1–6.

  23. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study). Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2005;43(2):71–7.

  24. Stracke H., Gaus W., Achenbach U., et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical trial. Exp. Clin. Endocrinil. Diabetes. 2008;116:1–6.

  25. Аметов А.С., Карпова Е.В. Роль мильгаммы композитум в лечении диабетической полинейропатии. РМЖ. 2011;18(23):1437–40.

  26. Varkonyi T., Kempler P. Diabetic neuropathy: new strategies for treatment. Diabetes, Obes. Metab. 2008;10:99–108.

  27. Косарев В.В., Бабанов С.А., Вербовой А.Ф. Справочник клинического фармаколога. Ростов-на-Дону, 2011.

  28. Dieckmann A., Kriebel M., Ziegler D., Elmlinger M. Treatment with Actovegin® Improves Sensory Nerve Function and Pathology in Streptozotocin Diabetic Rats via Mechanisms Involving Inhibition of PARP Activation. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2011;17(2):468–80.

  29. Elmlinger M., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotective and antioxidative effects of the hemodialysate actovegin on primary rat neurons in vitro. Neuromolecular Med. 2011;13(4):266–74.

  30. Строков И.А., Моргоева Ф.Э., Строков К.И. и др. Терапевтическая коррекция диабетической полиневропатии и энцефалопатии Актовегином. РМЖ. 2006;9:698–703.

  31. Явoрcкaя В.А., Егoркинa О.В., Мaшкин О.Н. и дp. Клиничеcкий oпыт пpименeния Актoвегинa пpи диaбетичеcкoй пoлинeйрoпaтии. В cб.: Опыт клиничеcкoгo пpименeния aктoвeгинa в эндoкpинoлoгии. М., 2005. C. 27–30.

  32. Jansen W., Beck E. Лечение диaбетичеcкoй пoлинeйрoпaтии. Кoнтрoлирyемoе двoйнoе cлепoе иccледoвaние. В cб.: Опыт клиничеcкoгo пpименeния aктoвeгинa в эндoкpинoлoгии. М., 2005. C. 11—20.

  33. Старчина Ю.А. Применение Актовегина в неврологии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009;1:63–7.

  34. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2008. 32 с.

  35. Kingery W.S. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain. 1997;73:123–39.

  36. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли (EPIC Study). Лечение невропатической боли. Consilium medicum. Неврология. 2008;2:64–70.

  37. Saarto T., Wiffen P.J. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2007;4:CD005454.

  38. Sindrup S.H., Otto M., Finnerup N.B., et al. Antidepressants in the treatment of neuropathic pain. Basic Clin. Pharm. Ther. 2005;96:399–409.

  39. Davies M., Brophy S., Williams R., Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2006;29:1518–22.

  40. Fennerup N.B., Otto M., McQuay N.J. Algorithm of neuropathic pain treatment. Pain. 2005;118:289–305.

  41. Jann M.W., Slade J.H. Antidepressant agents for the treatment of chronic pain and depression. Pharmacotherapy. 2007;27(11):1571–87.

  42. Rowbotham M.C., Goli V., Kunz N.R., et al. Venlafaxine extended release in the treatment of painful diabetic neuropathy: a ouble-blind, placebo-controlled study. Pain. 2004;110:697–706.

  43. Kadiroglu A.K., Sit D., Kayabasi H., et al. The effect of venlafaxine HCl on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. J. Diabetes Complications. 2008;22(4):241–45.

  44. Wernicke J.F., Pritchett Y.L., D’Souza D.N., et al. A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology. 2006;67:1411–20.

  45. Arezzo J.C., Rosenstock J., La Moreaux L., Pauer L. Efficacy and safety of pregabalin 600 mg/d for treating painful diabetic peripheral neuropathy: a double-blind placebo-controlled trial. BMC Neurol. 2008;8:33.

  46. Backonja M., Glanzman R.L. Gabapentic dosing for neuropathic pain: evidence from randomized, placebo-controlled clinical trials. Clin. Ther. 2003;25:81–104.

  47. Vinic A., Emir B., Cheung R., et al. Relationship between pain relief and improvements in patient function/ quality of life in patients with painful diabetic peripheral neuropathy o postherpetic neuralgia treated with pregabalin. Clin. Ther. 2013.

  48. Bril V., England J., Franklin G.M. et al. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Neurol. 2011;76(20):1758–65.

  49. Attal N., Cruccu G., Baron R., et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol. 2010;17(9):1113–88.

  50. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М., 2007. 192 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Шаронова Л.А. – доцент кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «СамГМУ»Минздрава РФ;e-mail: lyuda163@mail.ru
Вербовой А.Ф. – д.м.н., проф., зав. кафедры эндокринологии ГБОУ ВПО «СамГМУ»Минздрава РФ; e-mail: andreyy.verbovoyy@yandex.ru
Шаронова Д.Ю. – врач-невролог ФКУЗ МСЧ МВД России по Самарской области;e-mail: d_shar@bk.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа