Впоследние годы во многих исследованиях приводит­ся информация о снижении распространенности язвенной болезни (ЯБ) в странах Западной Европы и Северной Америки [1]. Этот процесс, однако, не сопровождается снижением частоты язвенных кровотечений (ЯК) [2, 3]. В США в течение года реги­стрируется 300 тыс. госпитализаций по поводу ЯК [4], а 30-дневная связанная с ЯК смертность составляет около 10 % [5]. Ситуация с ЯК в России весь­ма неблагополучна. А.И. Чернооков и соавт. обнаружили, что частота ослож­нений ЯБ возросла за 1995–2006 гг. в сравнении с 1984–1994-ми [6]. По всей видимости, высокая частота ослож­нений ЯБ имеет в западном мире и России разные причины. В странах Европы и Северной Америки стреми­тельно растет потребление нестероид­ных противовоспалительных препара­тов (НПВП) и аспирина для профи­лактики сердечно-сосудистых заболеваний. Только в США ежегодно выпи­сывается 60 млн рецептов на НПВП [7]. В свою очередь систематический прием НПВП значительно увеличива­ет риск развития гастродуоденальных язв [8]. В нашей стране высокий уро­вень осложнений ЯБ, видимо, связан с низким социальным обеспечением населения, что обусловливает высо­кую распространенность основных факторов риска патологии (курение, Helicobacter pylori).

С учетом вышесказанного в настоя­щее время этой проблеме уделяется огромное внимание. В 2010 г. опубли­кован международный консенсус по ведению пациентов с неварикозными гастроинтестинальными кровотечени­ями [9]. Некоторые положения этого консенсуса (его терапевтических аспек­тов) целесообразно процитировать.

Положение А8

Терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) можно назначать до эндоскопии. Это снижает необходи­мость применения эндоскопических методов гемостаза, но не отменяет эндоскопию. Уровень доказательно­сти 1b.

Положение В3

Ранняя эндоскопия (в течение 24 часов) рекомендована всем пациентам с острым верхним гастроинтестиналь­ным кровотечением. Уровень доказа­тельности 1b.

Положение С3

Внутривенный болюс с последую­щей продолжающейся инфузией ИПП может быть использован для снижения риска повторных ЯК и смертности у пациентов, имеющих факторы риска, которым предварительно была прове­дена успешная эндоскопическая оста­новка кровотечения. Уровень доказательности 1а.

Мета-анализ, опубликованный в 2009 г., показал отчетливое снижение частоты повторных кровотечений, последующих хирургических вмеша­тельств и смертности у пациентов, получавших высокие дозы ИПП после эндоскопического лечения, тогда как низкие дозы ИПП были ассоциирова­ны с высокой частотой хирургических вмешательств и смертности [10].

Положение D5

У пациентов с ЯК должно быть проведено тестирование инфекции H. pylori с последующей эрадикацией при ее наличии. Уровень доказатель­ности 1а.

Мета-анализ, опубликованный в 2004 г., показал, что эрадикация H. pylori более эффективна для профилактики повторных кровотечений у пациентов с ЯБ, чем монотерапия ИПП [11].

Определенная проблема состоит в некоторой противоречивости иссле­дований эффективности ИПП при лечении ЯК, выполненных в Азии и Европе. Большинство азиатских исследований обнаруживает позитив­ное действие ИПП на частоту повтор­ных кровотечений [12], тогда как работы, осуществленные в Западной Европе и Северной Америке, неред­ко дают противоположные результаты [13]. В связи с этим чрезвычайно акту­альны новые исследования по данной проблеме. Большинство из вопросов, по которой закрыла поистине гранди­озная работа, выполненная в 91 госпи­тале 16 стран мира. В этом исследова­нии 767 пациентов с ЯК были ран­доминизированы в 2 группы. Первая группа в первые три дня получала внутривенный болюс эзомепразола в дозе 80 мг с последующим внутривен­ным введением этого ИПП по 8 мг/ч. Вторая группа в первые три дня полу­чала плацебо. По истечении трех дней обе группы принимали эзомепразол перорально в дозе 40 мг/сут в течение 27 дней. Частота повторных кровоте­чений через 3, 7 и 30 дней в группе, получавшей внутривенно эзомепразол, были значительно ниже, чем в группе, получавшей в течение первых трех дней плацебо (рис. 1). Авторы сделали вывод о том, что высокие дозы внутривенного эзомепразола уменьшают частоту повторных кро­вотечений в течение первых 72 часов с сохранением клинического эффекта до 30 дней [14].

Рис. 1. Частота повторных кровотечений через 3, 7 и 30 дней

С учетом того, что ведущим факто­ром риска ЯК является прием НПВП, большое значение имеют исследования применения ИПП для профилактики язвообразования у лиц, принимающих НПВП. Среди подобных работ следует выделить две: международное иссле­дование PLUTO (Prevention of Latent Ulceration Treatment Options), включив­шее 585 больных, и мультицентровое американское исследование VENUS (Verification of Esomeprazole for NSAID Ulcers and Symptoms), в котором уча­ствовали 844 пациента с остеоартро­зом и ревматоидным артритом [15].

Больные постоянно принимали ЦОГ­2-селективные и неселективные НПВП (минимум за 4 недели до начала иссле­дования и весь его период). Был разре­шен одновременный прием аспирина в суточной дозе не более 325 мг. Важно отметить, что у всех пациентов были факторы риска НПВП-гастропатии – возраст более 60 лет и/или пептиче­ская язва в анамнезе (подтверждена в течение предшествующих 5 лет). Фиброэзофагогастродуоденоскопию проводили через 1, 3 и 6 месяцев лече­ния одновременно с контролем сим­птомов, которые оценивали за неде­лю до визита к врачу. Статистический аппарат обработки данных включал в т. ч. метод Каплана–Майера. В иссле­довании VENUS после 6 месяцев наблюдения язва желудка и двенадцатиперстной кишки при применении плацебо выявлена в 20,4 % случаев, при приеме 20 мг эзомепразола – в 5,3 % (p < 0,001), 40 мг эзомепразола – в 4,7 % (p < 0,0001). В исследовании PLUTO частота обнаружения язв составила 12,3 % при приеме плацебо, 5,2 % – на фоне приема 20 мг эзоме­празола (р = 0,018) и 4,4 % – 40 мг эзомепразола (р = 0,007; рис. 2). Существенное снижение ульцерации установлено у пациентов, которые принимали неселективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 (циклооксигена­зы-2). Объединенные результаты для принимавших ингибиторы ЦОГ-2 (n = 400) были таковы: язвы отмечены у 16,5 % пациентов на фоне плацебо, у 0,9 % – при приеме 20 мг эзомепразола (p < 0,001) и у 4,1 % – 40 мг эзомепра­зола (p = 0,002).

Рис. 2. Профилактика НПВП-индуцированных язв желудка и ДПК

Следует обратить внимание на прямое сравнение некоторых ИПП. В частности, D. Hartmann и соавт. сопоставили эффективность внутри­венного введения 40 мг эзомепразо­ла и 40 мг пантопразола при помощи 24-часового рН-мониторирования. В итоге время с рН в желудке выше 4 было значительно более продолжи­тельным при применении эзомепра­зола в сравнении с пантопразолом (рис. 3) [16].

Важно подчеркнуть, что в настоящее время у всех пациентов, принимающих клопидогрел и аспирин для снижения сердечно-сосудистого риска, рекомен­дуется определять гастроэнтерологиче­ский риск и назначать ИПП для про­филактики возникновения язв и ЯК. Перед началом приема ИПП необхо­димо проводить диагностику и эради­кацию H. pylori (см. таблицу) [17].

Рис. 3. Сравнение внутривенного введения эзомепразола (40 мг) и внутривенного введения пантопразола (40 мг)

Таблица. Баланс сердечно-сосудистого (СС) и гастроэнтерологического риска при использовании НПВП

В заключение целесообразно повто­рить, что проблема ЯК в настоящее время чрезвычайно актуальна во всем мире. Оптимальным методом профи­лактики возникновения язвенных кровотечений и снижения риска повтор­ных кровотечений является назначе­ние высоких доз ИПП. Единственным препаратом, имеющим серьезную доказательную базу и официально рекомендованным для профилактики ЯК на территории России, является эзомепразол. Следует напомнить, что своевременная эрадикация H. pylori значительно уменьшает риск возникновения ЯБ и ее осложнений.