Терапевтические аспекты лечения язвенных кровотечений


И.В. Маев (1), В.В. Цуканов (2), О.В. Третьякова (3), Э.В. Каспаров (2), Ю.А. Кучерявый (1), Н.Г. Андреев (1), А.В. Васютин (2)

1. МГМСУ, Москва, 2. НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, 3. Городская поликлиника № 14, Красноярск
Проанализированы современные сведения о клинических особенностях и терапевтических принципах лечения осложнений язвенной болезни. Несмотря на снижение распространенности язвенной болезни в Западной Европе и Северной Америке, частота осложнений этой патологии не имеет тенденции к снижению. Особенно неблагополучной является ситуация в России. Терапевтические возможности лечения язвенных кровотечений состоят в парентеральном применении высоких доз современных ингибиторов протонной помпы, своевременной диагностике и эрадикации инфекции Helicobacter pylori.

Впоследние годы во многих исследованиях приводит­ся информация о снижении распространенности язвенной болезни (ЯБ) в странах Западной Европы и Северной Америки [1]. Этот процесс, однако, не сопровождается снижением частоты язвенных кровотечений (ЯК) [2, 3]. В США в течение года реги­стрируется 300 тыс. госпитализаций по поводу ЯК [4], а 30-дневная связанная с ЯК смертность составляет около 10 % [5]. Ситуация с ЯК в России весь­ма неблагополучна. А.И. Чернооков и соавт. обнаружили, что частота ослож­нений ЯБ возросла за 1995–2006 гг. в сравнении с 1984–1994-ми [6]. По всей видимости, высокая частота ослож­нений ЯБ имеет в западном мире и России разные причины. В странах Европы и Северной Америки стреми­тельно растет потребление нестероид­ных противовоспалительных препара­тов (НПВП) и аспирина для профи­лактики сердечно-сосудистых заболеваний. Только в США ежегодно выпи­сывается 60 млн рецептов на НПВП [7]. В свою очередь систематический прием НПВП значительно увеличива­ет риск развития гастродуоденальных язв [8]. В нашей стране высокий уро­вень осложнений ЯБ, видимо, связан с низким социальным обеспечением населения, что обусловливает высо­кую распространенность основных факторов риска патологии (курение, Helicobacter pylori).

С учетом вышесказанного в настоя­щее время этой проблеме уделяется огромное внимание. В 2010 г. опубли­кован международный консенсус по ведению пациентов с неварикозными гастроинтестинальными кровотечени­ями [9]. Некоторые положения этого консенсуса (его терапевтических аспек­тов) целесообразно процитировать.

Положение А8

Терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) можно назначать до эндоскопии. Это снижает необходи­мость применения эндоскопических методов гемостаза, но не отменяет эндоскопию. Уровень доказательно­сти 1b.

Положение В3

Ранняя эндоскопия (в течение 24 часов) рекомендована всем пациентам с острым верхним гастроинтестиналь­ным кровотечением. Уровень доказа­тельности 1b.

Положение С3

Внутривенный болюс с последую­щей продолжающейся инфузией ИПП может быть использован для снижения риска повторных ЯК и смертности у пациентов, имеющих факторы риска, которым предварительно была прове­дена успешная эндоскопическая оста­новка кровотечения. Уровень доказательности 1а.

Мета-анализ, опубликованный в 2009 г., показал отчетливое снижение частоты повторных кровотечений, последующих хирургических вмеша­тельств и смертности у пациентов, получавших высокие дозы ИПП после эндоскопического лечения, тогда как низкие дозы ИПП были ассоциирова­ны с высокой частотой хирургических вмешательств и смертности [10].

Положение D5

У пациентов с ЯК должно быть проведено тестирование инфекции H. pylori с последующей эрадикацией при ее наличии. Уровень доказатель­ности 1а.

Мета-анализ, опубликованный в 2004 г., показал, что эрадикация H. pylori более эффективна для профилактики повторных кровотечений у пациентов с ЯБ, чем монотерапия ИПП [11].

Определенная проблема состоит в некоторой противоречивости иссле­дований эффективности ИПП при лечении ЯК, выполненных в Азии и Европе. Большинство азиатских исследований обнаруживает позитив­ное действие ИПП на частоту повтор­ных кровотечений [12], тогда как работы, осуществленные в Западной Европе и Северной Америке, неред­ко дают противоположные результаты [13]. В связи с этим чрезвычайно акту­альны новые исследования по данной проблеме. Большинство из вопросов, по которой закрыла поистине гранди­озная работа, выполненная в 91 госпи­тале 16 стран мира. В этом исследова­нии 767 пациентов с ЯК были ран­доминизированы в 2 группы. Первая группа в первые три дня получала внутривенный болюс эзомепразола в дозе 80 мг с последующим внутривен­ным введением этого ИПП по 8 мг/ч. Вторая группа в первые три дня полу­чала плацебо. По истечении трех дней обе группы принимали эзомепразол перорально в дозе 40 мг/сут в течение 27 дней. Частота повторных кровоте­чений через 3, 7 и 30 дней в группе, получавшей внутривенно эзомепразол, были значительно ниже, чем в группе, получавшей в течение первых трех дней плацебо (рис. 1). Авторы сделали вывод о том, что высокие дозы внутривенного эзомепразола уменьшают частоту повторных кро­вотечений в течение первых 72 часов с сохранением клинического эффекта до 30 дней [14].

Рис. 1. Частота повторных кровотечений через 3, 7 и 30 дней

С учетом того, что ведущим факто­ром риска ЯК является прием НПВП, большое значение имеют исследования применения ИПП для профилактики язвообразования у лиц, принимающих НПВП. Среди подобных работ следует выделить две: международное иссле­дование PLUTO (Prevention of Latent Ulceration Treatment Options), включив­шее 585 больных, и мультицентровое американское исследование VENUS (Verification of Esomeprazole for NSAID Ulcers and Symptoms), в котором уча­ствовали 844 пациента с остеоартро­зом и ревматоидным артритом [15].

Больные постоянно принимали ЦОГ­2-селективные и неселективные НПВП (минимум за 4 недели до начала иссле­дования и весь его период). Был разре­шен одновременный прием аспирина в суточной дозе не более 325 мг. Важно отметить, что у всех пациентов были факторы риска НПВП-гастропатии – возраст более 60 лет и/или пептиче­ская язва в анамнезе (подтверждена в течение предшествующих 5 лет). Фиброэзофагогастродуоденоскопию проводили через 1, 3 и 6 месяцев лече­ния одновременно с контролем сим­птомов, которые оценивали за неде­лю до визита к врачу. Статистический аппарат обработки данных включал в т. ч. метод Каплана–Майера. В иссле­довании VENUS после 6 месяцев наблюдения язва желудка и двенадцатиперстной кишки при применении плацебо выявлена в 20,4 % случаев, при приеме 20 мг эзомепразола – в 5,3 % (p < 0,001), 40 мг эзомепразола – в 4,7 % (p < 0,0001). В исследовании PLUTO частота обнаружения язв составила 12,3 % при приеме плацебо, 5,2 % – на фоне приема 20 мг эзоме­празола (р = 0,018) и 4,4 % – 40 мг эзомепразола (р = 0,007; рис. 2). Существенное снижение ульцерации установлено у пациентов, которые принимали неселективные НПВП и ингибиторы ЦОГ-2 (циклооксигена­зы-2). Объединенные результаты для принимавших ингибиторы ЦОГ-2 (n = 400) были таковы: язвы отмечены у 16,5 % пациентов на фоне плацебо, у 0,9 % – при приеме 20 мг эзомепразола (p < 0,001) и у 4,1 % – 40 мг эзомепра­зола (p = 0,002).

Рис. 2. Профилактика НПВП-индуцированных язв желудка и ДПК

Следует обратить внимание на прямое сравнение некоторых ИПП. В частности, D. Hartmann и соавт. сопоставили эффективность внутри­венного введения 40 мг эзомепразо­ла и 40 мг пантопразола при помощи 24-часового рН-мониторирования. В итоге время с рН в желудке выше 4 было значительно более продолжи­тельным при применении эзомепра­зола в сравнении с пантопразолом (рис. 3) [16].

Важно подчеркнуть, что в настоящее время у всех пациентов, принимающих клопидогрел и аспирин для снижения сердечно-сосудистого риска, рекомен­дуется определять гастроэнтерологиче­ский риск и назначать ИПП для про­филактики возникновения язв и ЯК. Перед началом приема ИПП необхо­димо проводить диагностику и эради­кацию H. pylori (см. таблицу) [17].

Рис. 3. Сравнение внутривенного введения эзомепразола (40 мг) и внутривенного введения пантопразола (40 мг)

Таблица. Баланс сердечно-сосудистого (СС) и гастроэнтерологического риска при использовании НПВП

В заключение целесообразно повто­рить, что проблема ЯК в настоящее время чрезвычайно актуальна во всем мире. Оптимальным методом профи­лактики возникновения язвенных кровотечений и снижения риска повтор­ных кровотечений является назначе­ние высоких доз ИПП. Единственным препаратом, имеющим серьезную доказательную базу и официально рекомендованным для профилактики ЯК на территории России, является эзомепразол. Следует напомнить, что своевременная эрадикация H. pylori значительно уменьшает риск возникновения ЯБ и ее осложнений.


Литература


1. Sung JJ, Kuipers EJ, El-Serag HB. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 2009; 29(9):938–46.


2. Bardhan KD, Williamson M, Royston C, et al. Admission ratesforpeptic ulcer in the trentregion, UK, 1972–2000. changing pattern, a changing disease? Dig Liver Dis 2004; 36(9):577–88.


3. van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws EA, et al. Acute upper GI bleeding: did anything change? Time trend analysis of incidence and outcome of acute upper GI bleeding between 1993/1994 and 2000 Am J Gastroenterol 2003; 98(7):1494–99.


4. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3,294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol 1995; 90(4):568–73.


5. Barkun A, Sabbah S, Enns R, et al. The Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): Endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am J Gastroenterol 2004; 99(7):1238–46.


6. Чернооков А.И., Яковченко А.В., Наумов Б.А. Эпидемиология сочетанных осложнений язвенной болезни желудка III типа и двенадцатиперстной кишки // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2008. № 5. Прил. № 32. С. 42.


7. Phillips AC, Polisson RP, Simon LS. NSAIDs and the elderly: toxicity and the economic implications. Drugs Aging 1997; 10(2):119–30.


8. Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with longterm use of ASA: meta-analysis. BMJ 2000; 321(7270):1183–87.


9. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2010; 152(2):101–13.


10. Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(1):33–47.


11. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, et al. Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(6):617–29.


12. Lau JY, Sung JJ, Lee KK, et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med 2000; 343(5):310–16.


13. Jensen DM, Pace SC, Soffer E, et al. Continuous infusion of pantoprazole versus ranitidine for prevention of ulcer rebleeding: a U.S. multicenter randomized, double-blind study. Am J Gastroenterol 2006; 101(9):1991–99.


14. Sung JJ, Barkun A, Kuipers EJ. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 150(7):455–64.


15. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in atrisk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterol 2006; 101(3):701–10.


16. Hartmann D, Eickhoff A, Damian U, et al. Effect of intravenous application of esomeprazole 40 mg versus pantoprazole 40 mg on 24-hour intragastric pH in healthy adults. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19(2):133–37.


17. Sung JJ. Marshall and Warren Lecture 2009: Peptic Ulcer Bleeding: An expedition of 20 years from 1989-2009. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(2):229–33.


Об авторах / Для корреспонденции


Маев Игорь Вениаминович – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (495) 683-98-58, e-mail: proped@mail.ru;
Цуканов Владислав Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель гастроэнтерологического отделения Учреждение РАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.
Тел. (391)212-53-63, e-mail: gastro@impn.ru;
Третьякова Оксана Викторовна – врач-терапевт МБУЗ городская поликлиника № 14 Красноярска.
Тел. 8 (950) 978-63-66;
Каспаров Эдуард Вильямович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач клиники Учреждение РАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.
Тел. 8 (391) 228-06-62;
Кучерявый Юрий Александрович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8-495- 683-98-58, e-mail: proped@mail.ru;
Андреев Николай Германович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ.
Тел. 8 (495) 683-98-58;
Васютин Александр Викторович – младший научный сотрудник гастроэнтерологического отделения Учреждение РАМН НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН.
Тел. 8 (913) 180-71-89, e-mail: alexander@kraslan.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа