SOME ASPECTS OF PATHOGENESIS OF INSULIN RESISTANCE


A.F. Verbovoy, R.I. Sagirova, Yu. A. Dolgikh, L.A. Sharonova

Department of Endocrinology FSBEI HE “Samara State Medical University” of RMH, Samara
The article discusses the various mechanisms of development of insulin resistance (IR). Violation of insulin sensitivity in muscle, liver and adipose tissues has most clinical significance. The review examines in detail the IR in adipose tissue, which manifests as decrease of antilipolytic action of insulin. Adipose tissue inflammation, and adipokines secreted by adipose tissue, as well as vitamin D3, play an important role in the development of IR.

По данным ВОЗ, в мире насчитывается около 1,9 млрд людей с избыточным весом и ожирением [1]. В России около 60% женщин и 50% мужчин старше 30 лет имеют эту проблему. Ожирение приводит к развитию инсулинорезистентности (ИР), представляющей собой снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточном количестве в крови.

Наибольшее клиническое значение имеет нарушение чувствительности к инсулину мышечной, жировой и печеночной тканей [2]. Инсулинорезистентность мышечной ткани связана с увеличением уровня триглицеридов и изменением метаболизма свободных жирных кислот (СЖК), вследствие чего в миоцитах развивается нарушение поступления и утилизации глюкозы. Свободные жирные кислоты являются, кроме того, субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглицеридемии. Повышение уровня триглицеридов усиливает ИР, т.к. они считаются негормональными антагонистами инсулина. Кроме того, происходит изменение функции и уменьшение количества глюкозных транспортеров – ГЛЮТ-4, что было доказано при исследовании биоптатов мышц in vitro [3].

Печеночная ИР обусловлена тем, что инсулин не оказывает ингибирующего действия на глюконеогенез, в связи с чем продукция глюкозы клетками печени повышается. В результате избыточного поступления СЖК происходит ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы, а также активации глюконеогенеза. Эти процессы приводят к снижению чувствительности к инсулину. В условиях ИР происходит изменение активности липопротеинлипазы и печеночной триглицеридлипазы, приводящее к увеличению синтеза и секреции липопротеидов очень низкой плотности, нарушению их элиминации. Также растет концентрация липопротеидов низкой плотности и снижается уровень липопротеидов высокой плотности. Повышенный уровень СЖК в крови приводит к аккумуляции липидов в островковых клетках поджелудочной железы, липотоксическому воздействию на β-клетки и как следствие – к нарушению их функции [4–6].

ИР жировой ткани (ЖТ) проявляется снижением антилиполитического действия инсулина [5].

Важную роль в ее развитии играет воспаление ЖТ [7]. При ожирении структурные элементы ЖТ находятся в состоянии нарастающей гипертрофии, происходят клеточная инфильтрация, фиброз, изменения микроциркуляции, сдвиг секреции адипокинов, повышение в крови неспецифических маркеров воспаления – С-реактивного белка, фибриногена, лейкоцитов [8, 9]. Жировая ткань – это место скопления и продукции иммунных комплексов и цитокинов: фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-6 (ИЛ-6), которые могут запускать процесс воспаления. Поэтому избыточное накопление висцерального жира может сопровождаться асептическим воспалительным процессом в адипоцитах. Воспалительный процесс может наблюдаться не только в висцеральной, но и в подкожной жировой клетчатке. Это было показано в работе С. Apovian и соавт. (2008), которые провели иммуногистиохимический анализ образцов подкожного жира 77 женщин с ожирением (средний индекс массы тела [ИМТ] – 44 кг/м2, средняя окружность талии – 110 см). В результате была обнаружена инфильтрация ЖТ макрофагами у 50 пациенток [10]. По мнению S.Н. Kim и соавт. (2016), именно в глубокой подкожной жировой клетчатке наблюдаются изменения, сходные с таковыми в висцеральной ЖТ. Авторами обнаружена связь глубокого подкожного жира с воспалением и оксидативным стрессом [11].

Одним из ведущих патогенетических механизмов воспаления ЖТ служит избыточное поступление энергетических субстратов с пищей, в основном насыщенных жирных кислот. Следствием воспалительной реакции являются нарушения жирового метаболизма. Изменения секреции адипокинов и цитокинов активируют процессы накопления липидов, а также липолиз.

Развитие оксидативного стресса также благоприятствует формированию ИР. Дело в том, что стимуляция глюконеогенеза приводит к увеличению продукции глюкозы клетками печени. А повышение уровня глюкозы в свою очередь увеличивает продукцию активных форм кислорода и развитие оксидативного стресса, при этом нарушается как действие инсулина, так и его секреция.

Провоспалительные цитокины, в частности ФНО-α и ИЛ-6, вырабатываемые ЖТ, также оказывают влияние на резистентность к инсулину. Так, ФНО-α регулирует содержание инсулина в организме и замедляет проведение инсулинового сигнала путем активации серин-треонинкиназы. Обнаружено, что повышение экспрессии гена ФНО-α в адипоцитах при ожирении сопровождается увеличением выраженности ИР [12].

Висцеральными адипоцитами секретируется провоспалительный цитокин ИЛ-6, способствующий высвобождению глюкозы, стимулирующий расщепление гликогена и снижающий чувствительность тканей к инсулину. Доказано, что в печеночных и жировых клетках ИЛ-6 способствует развитию ИР, а в мышечных клетках он усиливает эффекты инсулина [12, 13]. В работе А.Ф. Салихова и Л.М. Фархутдинова (2013) было показано, что уровень ИЛ-6 у пациентов с ожирением и гипергликемией выше, чем у таковых с нормогликемией [14].

Таким образом, развитие воспалительной реакции неинфекционной природы в ЖТ служит одним из факторов формирования ИР.

Важное значение в развитии ИР играют гормоны ЖТ – адипокины. Исследования последних лет показали, что ЖТ – это сложный, метаболически высокоактивный эндокринный орган, продуцирующий и секретирующий факторы, выполняющие важные эндокринные, а также ауто- и паракринные функции. Это место синтеза значительного количества гормонов и биологически активных пептидов, к которым относятся лептин, резистин, адипонектин, ИЛ-6 и многие другие [15]. В настоящее время проведен ряд исследований по изучению уровней этих гормонов при различных заболеваниях [16–21].

Одним из гормонов ЖТ является лептин, он обладает широким спектром действия – уменьшает аппетит, стимулирует термогенез, повышает окисление СЖК, снижает уровень глюкозы и способствует снижению массы тела [22]. Рядом авторов обнаружено увеличение уровня лептина при ожирении и сахарном диабете 2 типа (СД2) [22–24], что свидетельствует о наличии лептинорезистентности у этих больных [25].

При избыточной массе тела и ожирении показана определенная взаимо-связь содержания инсулина с концентрацией лептина. Указанная ассоциация зависит от количества ЖТ и ИМТ [12, 26]. Существует мнение, будто лептин секретируется в результате увеличения концентрации инсулина после приема пищи, при этом содержание лептина натощак также может зависеть от уровня инсулина [27]. Н. Larsson и соавт. (1996) выявили прямую зависимость между уровнем лептина и степенью ИР с учетом изменений объема ЖТ у женщин в постменопаузе. Авторы предположили, что лептин служит связующим звеном между адипоцитами и β-клетками поджелудочной железы, стимулируя секрецию инсулина при снижении чувствительности к нему [28]. В работе китайских исследователей также установлена взаимосвязь лептина с ИР у мужчин [29]. Позже I. Osegbe и соавт. (2016) обнаружили положительную корреляцию между уровнем лептина и степенью ИР у женщин при различных значениях ИМТ [30].

Таким образом, лептин, вероятно, играет определенную роль в развитии ИР при ожирении и СД2.

Изучению влияния резистина на развитие ожирения и ИР также посвящено много работ, однако результаты этих исследований довольно противоречивы. Так, рядом авторов не обнаружено влияния резистина на развитие ИР, связанной с ожирением. Концентрация резистина не была ассоциирована с процентным содержанием ЖТ, ИМТ и величиной адипоцитов [31–34]. А в исследовании А.Ю. Майорова (2011) уровень резистина был даже ниже у пациентов с СД2 по сравнению со здоровыми лицами [35].

Однако в других работах установлено, что уровень резистина сыворотки крови повышен у лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, при этом обнаружена прямая взаимосвязь с показателями ИР [36]. В исследованиях S. Kumar (2002) и R.V. Cherneva и соавт. (2013) также было показано, что при СД концентрация резистина выше, а у пациентов без диабета содержание этого адипокина было связано с выраженностью ожирения. Представленные данные могут свидетельствовать о роли резистина в патогенезе нарушений углеводного обмена [37, 38].

Влияние резистина на развитие СД2 изучалось и отечественными авторами. Так, О.И. Кадыкова (2012) в своей работе выявила повышение уровня резистина в группе пациентов с артериальной гипертензией и СД2 по сравнению с больными без диабета и контрольной группой [39]. Полученные данные свидетельствует о том, что резистин может быть пусковым фактором возникновения метаболических нарушений, связанных с СД2. В исследовании О.О. Кирилловой и соавт. (2014) было установлено повышение концентрации резистина у пациентов с ожирением I степени по сравнению с контрольной группой, а у больных ожирением II–III степеней увеличение уровня резистина по отношению к контрольной группе возрастало до статистически значимого. Также были установлены положительные корреляции между содержанием глюкозы и резистина во всех группах больных [40].

Таким образом, на современном этапе биологические и патофизиологические эффекты резистина в организме человека до конца не выяснены и изучение действия этого адипокина остается темой дельнейших научных исследований.

Адипонектин также играет важную роль в регуляции энергетического метаболизма и обладает широким спектром действия [15, 41]. Продукция адипонектина клетками ЖТ превышает секрецию других адипокинов. Секреция адипонектина во многом зависит от количества ЖТ: при ожирении и абдоминальном типе распределения жира концентрация адипокина снижается. При этом уровень данного гормона отрицательно коррелирует с массой жировой ткани и отношением окружности талии к таковой бедер. Одним из основных эффектов адипонектина считают уменьшение ИР. Многими авторами было продемонстрировано, что снижение концентрации этого адипокина ассоциировано с появлением ИР [42, 43], а также с СД2 и нарушением толерантности к глюкозе [44]. Адипонектин повышает чувствительность тканей к инсулину путем ускорения захвата глюкозы, стимуляции ее утилизации и окисления СЖК в скелетных мышцах и печени, а также подавления глюконеогенеза печени, увеличения способности инсулина подавлять продукцию глюкозы печенью и повышения чувствительности инсулиновых рецепторов [45].

Однако причина снижения уровня адипонектина при ожирении до конца не ясна. Возможно, это связано с усилением оксидативного стресса и секрецией ЖТ провоспалительных цитокинов – ФНО-α и ИЛ-6, которые угнетают выработку адипонектина. Кроме того, на концентрацию адипонектина может влиять гиперинсулинемия, поскольку инсулин также снижает выработку этого адипокина.

Определенную роль в развитии ИР играет дефицит тиреоидных гормонов [46]. Отечественными и зарубежными авторами было обнаружено повышение индекса ИР HOMA-IR при субклиническом и манифестном гипотиреозе [47–49]. В работе Jde J. Garduño-Garcia и соавт. (2010) приводятся данные о положительной корреляции уровня тиреотропного гормона с уровнями общего холестерина, триглицеридов и окружностью талии, а уровня свободного тироксина (Т4) – с липопротеидами высокой плотности при отрицательной коррелции с окружностью талии, уровнем инсулина и HOMA-IR у лиц без нарушения функции щитовидной железы и больных субклиническим гипотиреозом [50]. Другая группа авторов, А. Roos и соавт. (2007), в своей работе установили, что у лиц с нормальной функцией щитовидной железы уровень свободного Т4 отрицательно коррелировал с уровнями триглицеридов, холестерина, артериальным давлением, абдоминальным ожирением и ИР [51]. Вероятно, что усиление ИР при тиреоидной недостаточности обусловлено в первую очередь изменениями чувствительности к инсулину печеночной ткани, что проявляется отсутствием ингибирующего влияния инсулина на глюконеогенез. На ИР влияет и повышение уровня СЖК в сыворотке крови у пациентов с тиреоидной недостаточностью.

В течение последних нескольких лет отмечен рост числа исследований, посвященных возможной роли нарушений обмена витамина D3 в формировании разнообразной патологии человека [52–55]. Долгое время витамину D3 отводилась роль гормона – регулятора гомеостаза кальция и фосфора в организме, однако за последнее время появились данные о его участии в клеточном росте и дифференцировке, гистогенезе, воспалении, реакциях врожденного и адаптивного иммунитета, углеводного обмена [56].

Результаты недавних исследований указывают на связь между дефицитом витамина D3 и ИР, нарушением толерантности к углеводам, развитием метаболического синдрома и СД2 [57]. В работах К.С. Chiu и соавт. (2004) и В.J. Boucher (2012) была выявлена отрицательная корреляция концентрации витамина D3 с риском развития метаболического синдрома, а также с частотой и тяжестью его компонентов [58, 59]. Показано также, что дефицит витамина D3 сопровождается гипертриглицеридемией, гиперхолестеринемией и снижением концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности [60].

Связь дефицита 25-ОН-D3 с нарушениями углеводного обмена подтверждается во многих работах. Так, А.Ф. Вербовой и соавт. (2012) установили достоверное снижение концентрации витамина D3 и у мужчин, и у женщин с СД2 относительно контрольной группы [52]. По данным мета-анализа эпидемиологических исследований, проведенного А.G. Pittas и соавт. (2007), больные с наиболее низким уровнем кальцидиола в крови страдают СД2 в 2 раза чаще, чем лица с нормальным его содержанием [61]. Также S. Pilz и соавт. (2008) обнаружили, что лица с потреблением витамина D3 менее 160 МЕ/сут заболевают СД2 в 2 раза чаще, чем потребляющие более 510 МЕ/сут. При этом увеличение суточного потребления витамина D3 до 600–1200 МЕ сопровождается достоверным снижением частоты развития СД2 на 18% [62]. В двойном слепом рандомизированном исследовании было продемонстрировано, что у пациентов с гипергликемией натощак на момент включения в исследование трехлетний прием 700 МЕ холекальциферола и 500 мг кальция в сутки привел к достоверному снижению уровня глюкозы натощак и уменьшению ИР [63]. Аналогичные данные приводят Т. Takiishi и соавт. (2010), которые обнаружили, что при СД2 витамин D3 увеличивает чувствительность клеток к инсулину и снижает воспаление в тканях поджелудочной железы [64].

Влияние 25-ОН-D3 на ИР подтверждается взаимосвязями с воспалением ЖТ и адипонектином. Обнаружено, что недостаточность витамина D3 связана с повышением таких маркеров воспаления, как С-реактивный белок и ИЛ-10 [65]. В исследовании А. Kalin и соавт. (2012) выявлена положительная корреляция между уровнем адипонектина и концентрацией витамина D3 у больных СД2. Авторы также установили, что содержание витамина D3 тесно связано с маркерами воспаления и предрасположенностью к ожирению. На основании этих данных сделан вывод, согласно которому дефицит витамина D3 усиливает ИР при СД2 [66]. Аналогичные данные представлены в работе А. Bohdanowicz-Pawlak и соавт. (2012), где было установлено, что низкий уровень витамина D3 коррелирует с высоким содержанием ЖТ, ИЛ-6 и низким уровнем адипонектина [67].

Таким образом, в формировании ИР участвуют воспаление жировой ткани, секретируемые ею адипокины, а также витамин D3.


About the Autors


A.F. Verbovoy – MD, Prof., Head of the Department of Endocrinology FSBEI HE Samara State Medical University of RMPH, Samara; e-mail: andreyy.verbovoyy@rambler.ru


Similar Articles


Бионика Медиа