Введение

По данным статистики, в России распространенность дефицита и недостатка витамина D среди женщин составляет 60–70% [1]. Географическое расположение (59° северной широты) и климатические особенности (168 пасмурных дней в году) Пермского края препятствуют достаточной выработке эндогенным путем витамина D в коже, что делает наш регион эндемичным по гиповитаминозу D. Кроме того, Пермь – это промышленный регион, а экологическое загрязнение воздуха нарушает прозрачность атмосферы и рассеивает солнечные лучи.

Недостаточность витамина D формирует для женщин в репродуктивном возрасте ряд гинекологических и акушерских проблем (бесплодие, склерополикистоз яичников, невынашивание, преэклампсия, гестационный сахарный диабет и др.) и делает вопросы ее коррекции весьма актуальными [2].

В организм человека витамин D поступает экзогенным и эндогенным путями. Экзогенный путь предполагает употребление продуктов животного и растительного происхождения, где содержится провитамин D2 (эргостерин), который покрывает не более 30% суточной потребности в этом веществе. К основным его поставщикам относятся мясо жирных рыб, рыбий жир, продукты из злаковых растений, сливочное масло, спред, молоко, яичный желток [3]. Эндогенным путем вырабатывается в эпидермисе холекальциферол из провитамина D3 (7-дегидрохолестерина) под воздействием ультрафиолетового облучения спектра «В» при длине волны 290–315 нм [4]. Витамин D – уникальное вещество стероидной природы, не являясь, по сути, классическим витамином, т.к. поступает в организм экзогенным путем в неактивной форме, далее активируясь, в организме превращается в активный метаболит 25(ОН) – витамин D. Термин «витамин D» объединяет группу сходных по химическому строению витамеров витамина D, относящихся к классу стероидов. Только D3 рассматривают как истинный витамин, биологически наиболее активный [2]. Термином «дефицит D-гормона» обозначают преимущественно снижение уровня образования в организме 25(ОН)D и 1a,25(ОН)2D3 [5].

Существует ряд заболеваний и состояний, нарушающих поступление и функционирование витамина D в организме человека. Для женщин репродуктивного возраста особенно актуальны следующие факторы: ожирение, курение, синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени и почек, прием некоторых лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, противогрибковых, противоэпилептических препаратов), смуглый цвет кожи, возраст старше 40 лет [1]. Из всех вышеперечисленных факторов нарушение жирового обмена является самым часто встречаемым с частотой коморбидности – до 30%.

Выявление гиповитаминоза D при подготовке и во время беременности врачами акушерами-гинекологами становится в последнее время крайне актуальным, и литературные данные свидетельствуют о необходимости восполнения всех эссенциальных микронутриентов [3].

Цель работы – изучить распространенность дефицита и недостаточности витамина D у женщин репродуктивного возраста, при физиологической беременности и беременности в сочетании с ожирением.

Методы

Научная работа осуществлена в клинике ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» МЗ РФ, городском Перинатальном центре «Городской больницы им. М.А. Тверье».

Обследованы 226 женщин репродуктивного возраста, постоянно проживающих в Перми (табл. 1). Для решения поставленных в исследовании задач обследована когорта (120) небеременных женщин молодого фертильного возраста и когорта (106) беременных женщин в сроке 9–11 недель. В зависимости от показателя индекса массы тела (ИМТ) пациентки разделены на 4 группы: группа А (n=103) – небеременные женщины с нормальной массой тела; группа В (n=17) – небеременные женщины с избыточной массой тела и ожирением; группа С (n=20) – беременные женщины с нормальной массой тела в сроке 9–11 недель гестации; группа D (n=86) – беременные женщины с избыточной массой тела и ожирением в сроке гестации 9–11 недель. В группе В и D всем женщинам был выставлен диагноз «избыточная масса тела» (при ИМТ 25,0–29,9 кг/м2) или ожирение (при ИМТ более 30 кг/м2).

Критерием исключения был прием препаратов, содержащих витамин D3.

Пациентки информированы о деталях проводимого исследования и подписали согласие на участие в научной работе.

Определение содержания 25-гидроксихолекальциферола [25(OH)D] в сыворотке крови проводили иммуноэлектрохемилюминесцентным методом (CMIA) на анализаторе Abott «Architect 2000». За нормальный уровень насыщения организмом витамином D в России принято содержание 25(OH)D в сыворотке крови 32–50 нг/мл, при его содержании от 20 до 32 нг/мл – недостаток, ниже 20 нг/мл – дефицит [2].

Для анализа полученных результатов применяли методы описательной статистики, достоверность межгрупповых различий оценивали по t-критерию для независимых выборок. Разница считалась достоверной при уровне значимости р<0,05, т.е. когда вероятность различия была более 95%.

Оценку зависимости уровня 25-гидроксихолекальциферола от ИМТ проводили с помощью линейного коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты статистической обработки данных визуализированы с помощью таблиц, графиков и диаграмм.

Результаты

Во всех исследуемых группах показатель насыщенности витамином D не достигал нормы (30 нг/мл). Выявлено снижение среднего показателя в группах женщин с ожирением, следует отметить, что происходит снижение насыщенности этим гормоном при наступлении беременности (табл. 2). Результаты оценки межгрупповых различий по среднему уровню 25(ОН)D в сыворотке крови показывают, что у небеременных женщин с избытком массы тела и ожирением достоверно ниже уровень витамина D. Кроме того, достоверно ниже уровень при сравнении небеременных и беременных с нормальной массой тела (pа, с<0,05), что говорит о том, что гестационный процесс является затратным по использованию витамина D.

Нами не выявлено достоверных различий по среднему уровню 25(ОН)D в сыворотке крови между небеременными и беременными женщинами на ранних сроках гестации, страдающих избытком массы тела или ожирением. Полученные данные являются основанием для проведения дальнейшего исследования, направленного на изучение уровня 25(ОН)D на протяжении всего периода гестации, что может стать базисом для формирования потриместрового подхода к подбору доз витамина D.

В то же время получены достоверные (р<0,001) различия у беременных пациенток с нормальным и повышенным ИМТ. Это объясняется тем, что избыточное количество подкожного жира может поглощать больше витамина D и изменять его доступность для кровообращения. При этом витамин D, мобилизирующийся в центральный кровоток из жировых депо, не может поддерживать его уровни в крови в течение длительного времени [6]. С учетом полученных результатов мы рекомендуем определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови на этапе планирования беременности пациентками с избыточной массой тела и ожирением, а также планирование беременности при достижении нормативных значений с целью профилактики акушерских осложнений.

Кроме того, зарегистрировано достоверное (р<0,001) снижение уровня 25(ОН)D у беременных женщин с нормальной массой тела. Полученные результаты подтверждают данные литературы о повышенном потреблении витамина D с ранних сроков гестации и актуализирует вопрос увеличения профилактических доз препаратов с ранних сроков гестации, особенно для тех пациенток, которые не проходили прегравидарную подготовку.

Согласно литературным данным, от 50 до 80% женщин в регионах России страдают гиповитаминозом D [7, 8]. Результаты проведенного исследования подтверждают высокую распространенность дефицита и недостаточности витамина D по показателю 25(OH)D у женщин репродуктивного возраста в Пермском крае, которая составила 61%. При разделении данной когорты пациенток на две группы на основании ИМТ мы получили крайне интересные данные. Частота встречаемости гиповитаминоза D в группе B составила 90% (34% – дефицит, 56% – недостаточность), что значимо выше, чем в группе пациенток с нормальной массой тела, – 61% (22% – дефицит, 39% – недостаток). Этот факт объясняется перераспределением витамина D в организме с формированием «депо» в жировой ткани. Однако межгрупповые различия недостоверны (p>0,05), этот факт говорит о необходимости дальнейшего изучения на популяционном уровне.

В случае сочетания беременности и ожирения суммарно гиповитаминоз D выявлен в 94% случаев (43,0% – дефицит, 51% – недостаток), что свидетельствует о практически тотальном гиповитаминозе у беременных с нарушением жирового обмена (рис. 1). Оценка межгрупповых различий показала достоверные отличия только между группой А и группой D (р<0,05).

Липофильность молекул витамина D делает возможным его кумуляцию в жировой ткани, и таким образом создается депо, которое может поддерживать уровни витамина D длительное время в отсутствие его синтеза в коже или поступления с пищей [4]. Этот пул функционально инертен.

Снижение содержания витамина D в сыворотке крови всех групп связано с географическими особенностями Пермского края: низкая инсоляция, острый угол падения солнечных лучей. Имеют большое значение и диетические пристрастия: недостаточное количество в ежедневном рационе женщин продуктов, содержащих этот витамин (жирная рыба, яйцо, печень рыб, зелень), приверженность в питании «fast-food».

Нами отмечено, что при сочетании двух значимых факторов риска (ожирение и беременность) уровень 25(OH)D в сыворотке крови женщин группы D (20,8±0,28 нг/мл) оказался достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с группой С – беременных с нормальной массой тела (25,5±0,36 нг/мл; табл. 3). Как видно из представленных данных, достоверные межгрупповые различия получены по всем показателям, кроме недостатка витамина D, в группе с нарушениями жирового обмена до и во время беременности (группа B и D, р>0,1).

В группе женщин с ожирением при беременности выявлена обратная корреляционная зависимость между ИМТ и содержанием 2(OH)D в сыворотке крови беременных (рис. 2).

При подготовке к беременности, во время гестации и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется прием не менее 800–1200 МЕ в сутки [9]. При выявленном гиповитаминозе D (менее 30 нг/мл) как до так и во время беременности препарат должен назначаться в дозе, превышающей суточную потребность, которая составляет всего лишь 200 МЕ. Результаты ранее проведенных исследований показали, что доза витамина D 600–800 МЕ [9–11] не может предупреждать формирование дефицита витамина D у женщин репродуктивного возраста и беременных. Большинство витаминов, распространяемых и используемых на территории России на прегравидарном этапе и во время гестации, содержит недостаточные дозы холекальциферола (в среднем 305 МЕ) [8], что требует дополнительного приема данного препарата.

Обсуждение

Гестация и нарушение жирового обмена являются значимыми факторами риска в развитии гиповитаминоза D у женщин. Коморбидность усугубляет витаминную недостаточность. В норме беременность предрасполагает к развитию подкожно-жировой клетчатки: защита плодного яйца, гормональный дисбаланс, изменение аппетита, физиологическая инсулинорезистентность – все это способствует трансформации углеводов в жир. При нарушении липидного обмена у женщин, вступающих в беременность, есть риск получить значимую прибавку веса и нарушить метаболизм витамина-гормона D. Это объясняется тем, что избыточное количество подкожного жира может поглощать больше витамина D и изменять его доступность для кровообращения. При этом витамин D, мобилизирующийся в центральный кровоток из жировых депо, не может поддерживать его уровни в крови в течение длительного времени [9]. При сочетании беременности и ожирения на этапе преконцепционной подготовки, согласно рекомендациям МАРС (2016), необходимо нормализовать массу тела с соблюдением следующих рекомендаций: диетотерапии, общей физической активности, медикаментозной коррекции и эндокринных нарушений [10]. Обращение пациентки с ожирением к акушеру-гинекологу для постановки на диспансерный учет по беременности должно обеспечить ей возможность стабилизировать вес, получить необходимые советы. При консультировании женщин на прегравидарном этапе необходимо проводить информационно-просветительную работу по модификации образа жизни, в т.ч. объяснять, что наиболее важным фактором образования витамина D является солнечный свет. Всем пациенткам следует рекомендовать прогулки на свежем воздухе в утренние и послеполуденные часы с открытыми частями тела, одеваясь по погоде. Кроме того, следует поощрять беременных получать надлежащее питание, что наилучшим образом достигается соблюдением правильной сбалансированной диеты, включающей пищевые источники витамина D (жирная рыба, яйцо, печень рыб, зелень).

Женщины с лишним весом должны быть информированы о рисках, связанных со своим здоровьем во время беременности и родов, и состоянием здоровья плода и новорожденного. Пациентка должна быть активно вовлечена в процесс подготовки, вынашивания беременности, рождения здорового ребенка. Грамотный врач акушер-гинеколог будет способствовать формированию отношений взаимной ответственности за хороший перинатальный исход.

Заключение

Содержание витамина D в сыворотке крови небеременных женщин репродуктивного возраста, проживающих на территории Перми, снижено в 61% случаев, у каждой пятой женщины зарегистрирован выраженный дефицит. Небеременные женщины с избытком массы тела и ожирением имеют показатели витамина D ниже нормы в 90% случаев. В период гестации достоверно увеличивалась частота встречаемости гиповитаминоза D и его степень выраженности.

Несмотря на полученные данные, нет оснований рекомендовать популяционный скрининг для выявления дефицита витамина D среди женщин, планирующих беременность. Однако наличие факторов риска (ИМТ более 25 кг/м2, курение, хронические заболевания печении, почек и др.) требует обязательного определения уровня холекальциферола и составление индивидуальной программы по снижению массы тела и медикаментозной коррекции гиповитаминоза на этапе преконцепционной подготовки.