Головная боль напряжения (ГБН) чрезвычайно распространена в популяции. Встречаемость ГБН в течение жизни составляет 78 % [17], хотя в большинстве случаев в популяции отмечается нечастая эпи­зодическая ГБН (ЭГБН), не представ­ляющая медицинской проблемы. Тем не менее 24–37 % популяции отмечают приступы ГБН несколько раз в месяц, 10 % – еженедельно, 2–3 % страдают хронической ГБН (ХГБН), как пра­вило, длящейся большую часть жизни [18]. Соотношение мужчин и женщин, страдающих ГБН, составляет 4 : 5, что отражает меньшую предрасположен­ность женщин к ГБН по сравнению с мигренью [8, 23]. Средний возраст начала ГБН выше, чем при мигрени, составляя 25–30 лет [22]. Пик распро­страненности приходится на возраст 30–39 лет. Факторами риска разви­тия ГБН служат тревога за собствен­ное здоровье, неспособность рассла­бляться после работы, недостаточный сон [17].

Выделяют три подтипа ГБН: неча­стую ЭГБН (менее 1 дня с головной болью в месяц), частую ЭГБН (1–14 дней с головной болью в месяц) и ХГБН (15 и более дней с головной болью в месяц) [2]. Подобное деление может показаться формальным, одна­ко данная классификация, с одной стороны, подчеркивает различное влияние нескольких форм головной боли на качество жизни пациентов, с другой – отражает отдельные патофи­зиологические механизмы формиро­вания подтипов ГБН. Так, если при ЭГБН ключевую роль играет перифе­рическая сенситизация, то в развитии ХГБН в патогенезе основное место занимает центральная сенситизация. Следовательно, подходы к терапии ЭГБН и ХГБН различаются. Таким образом, диагноз подтипа головной боли чрезвычайно важен для выбора терапии. Клинически ГБН характе­ризуется двусторонней давящей, сжи­мающей головной болью малой или умеренной интенсивности, возникаю­щей или короткими эпизодами (эпи­зодические формы), или персистирую­щей (хроническая форма). В отличие от мигрени для ГБН не характерны сопутствующие симптомы – рвота, выраженные фото-и фонофобия. При ХГБН может отмечаться один из трех сопутствующих симптомов (лег­кие тошнота, фото- и фонофобия) [2]. В силу невысокой интенсивности головной боли и отсутствия тяжелых сопутствующих симптомов пациенты с ГБН редко бывают дезадаптированы. Необходимо помнить, что в ряду пер­вичных головных болей клиническая картина ГБН имеет наименьшее коли­чество патогномоничных симптомов и многие вторичные головные боли могут протекать под маской ГБН [1], следовательно, диагноз ГБН предусма­тривает тщательное исключение других причин головной боли. Таким обра­зом, диагноз ГБН базируется на крите­риях Международной классификации головных болей второго пересмотра (МКГБ-2) и нормальных результа­тах исследования неврологического статуса.

Критерии головной боли напряжения (классификация по МКГБ-2)

2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, воз­никающих с частотой менее 1 раза в месяц (менее 12 дней в год) и отвечающих критериям Б–Г.

Б. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней. В. Головная боль имеет минимум две из следующих характеристик:

– двустороннюю локализацию;

– сжимающий/давящий (непульси­рующий) характер;

– интенсивность боли от легкой до умеренной;

– головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лест­нице).

Г. Оба симптома из нижеперечислен­ных:

– отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);

– только свето- или звукобоязнь.

Д. Нет связи с другими причинами (нарушениями).

2.2. Частая эпизодическая головная боль напряжения. Те же критерии, что и для неча­стой эпизодической головной боли напряжения, за исключением:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, воз­никающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год) и отвечающих критериям Б–Г.

2.3. Хроническая головная боль напря­жения:

А. Головная боль возникает не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год), отвечающая крите­риям Б–Д.

Б. Головная боль продолжается в тече­ние нескольких часов или имеет постоянный характер.

В. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

– двусторонняя локализация;

– сжимающий/давящий (непульси­рующий) характер;

– интенсивность боли от легкой до умеренной;

– головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лест­нице).

Г. Оба симптома из нижеперечислен­ных:

– только один симптом из трех: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота;

– головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошно­той, ни рвотой.

Д. Не связана с другими причинами.

Диагностика подтипа ГБН осущест­вляется при помощи дневника голов­ной боли, который пациентам необхо­димо вести не менее 4 недель. Дневник головной боли помогает выявлять триггеры приступов, возможное злоу­потребление средствами для купиро­вания головной боли, а также устанав­ливать тот фон, относительно которо­го будет оцениваться эффективность лечения.

Дифференциальная диагности­ка ЭГБН, как правило, проводится с мигренью легкой степени тяжести. Назначение дополнительных методов диагностики (в основном проведение нейровизуализации) требуется в тех случаях, когда предполагается воз­можный вторичный характер голов­ной боли: если имеются нетипичные проявления цефалгии, изменился паттерн головной боли и если име­ются очаговые неврологические и/ или психопатологические изменения. Важна также диагностика коморбид­ных эмоционально-аффективных расстройств, тревоги и депрессии, от успешного лечения которых во многом зависит прогноз ГБН.

Интенсивность головной боли у большинства пациентов с эпизодиче­ской и хронической ГБН легкая или умеренная, поэтому для купирова­ния цефалгии используются простые анальгетики или нестероидные проти­вовоспалительные средства (НПВС).

Для купирования приступа ЭГБН рекомендованы следующие средства:

– ацетилсалициловая кислота (600– 1000 мг), может назначаться только взрослым;

– парацетамол (1000 мг), обладает менее выраженным эффектом;

– ибупрофен (400–800 мг), эффек­тивен для купирования присту­па ЭГБН, безопасность препарата позволяет использовать его в различ­ных возрастных группах [5].

В единичных исследованиях показа­на эффективность кетопрофена (12,5, 25 и 50 мг), диклофенака (12,5 и 25 мг), напроксена (375 и 500 мг), кето­ролака (60 мг) и метамизола натрия (500 и 1000 мг). В большинстве стран метамизол натрия не рекомендован к использованию в силу риска разви­тия агранулоцитоза. Имеются также данные об эффективности миоре­лаксантов в купировании приступа ЭГБН [19].

Скорость наступления и выра­женность эффекта являются важной характеристикой средств для купиро­вания ЭГБН. Медиана времени, через которое наступает значительное сни­жение интенсивности головной боли после приема ибупрофена с быстрым всасыванием (400 мг), составляет 39 минут, тогда как для парацетамола (1000 мг) этот показатель составляет 53, а для плацебо – 180 минут (р = 0,02), при этом безопасность ибупрофена сопоставима с таковой плацебо [21]. Другим способом усиления эффекта ибупрофена является комбинация со средствами, ускоряющими его вса­сывание или потенцирующими его действие. Было показано, что медиа­на времени, через которое наступало значительное снижение интенсивно­сти головной боли после приема ибу­профена (400 мг) с кофеином (200 мг), достоверно меньше, чем после при­ема только ибупрофена (400 мг) или плацебо [12]. Однако частое использование кофеинсодержащих средств также нежелательно при частой ЭГБН, т. к. чрезмерное исполь­зование кофеина увеличивает риск развития хронической ГБН.

Одним из шагов на пути создания эффективных и безопасных анальге­тиков стала разработка комбинирован­ных лекарственных средств, в част­ности препарата Новиган, в состав которого входят ибупрофен (400 мг), а также спазмолитики питофе­нон (5 мг) и фенпивериний (0,1 мг). Выраженный синергизм действия НПВС, питофенона и фенпивериния отмечен в ряде исследований [11, 14], в которых у пациентов купировался болевой синдром различной этиоло­гии. Статистически значимое (р < 0,05) облегчение боли наблюдалось в тече­ние 30 минут после приема препарата, а обезболивающее действие длилось в среднем 24 часа. Важно отметить, что, несмотря на то что Новиган является комбинированным анальгетиком, он не содержит субстанций, вызывающих развитие привыкания и зависимости, – кодеина и прочих опиатов, кофеина, барбитуратов. Данный аспект чрезвы­чайно важен, т. к. пациенты с частой ЭГБН находятся в “группе риска” развития хронической ежедневного головной боли, сопряженной с лекар­ственным абузусом.

В исследование эффективности Новигана для купирования присту­па ЭГБН в сравнении с ибупрофе­ном (400 мг) вошли 50 пациентов. Установлено, что в группе Новигана значительное уменьшение интенсив­ности цефалгии произошло через 49,9 ± 35,8 минуты после приема препара­та, тогда как в группе ибупрофена (400 мг) значительное уменьшение интенсивности головной боли – через 68,2 ± 45,9 (р = 0,007). Доля респонден­тов оказалась выше в группе Новигана (73,3 %) по сравнению с ибупрофеном (400 мг; 60 %), близкой к статистиче­ски значимой разнице (р = 0,085) [6].

В данном исследовании было также показано, что предиктором эффек­тивности ибупрофена (400 мг) явля­ются меньшие интенсивность боли (р < 0,001) и продолжительность вре­мени от начала приступа (р < 0,001) на момент приема препарата, тогда как Новигана – лишь меньшая продолжи­тельность времени от начала приступа препарата (р = 0,07). Таким образом, ибупрофен (400 мг) и Новиган наи­более эффективны в самом начале приступа, при этом Новиган может применяться пациентами с изначаль­но более высокой интенсивностью цефалгии. Это позволило экстраполи­ровать принцип раннего назначения препарата (когда головная боль еще слабая) для купирования приступа мигрени на принципы купирования приступов ЭГБН. Нежелательные явления возникали у 4,4 % пациентов группы Новигана, были легкими, про­ходили самостоятельно и не требова­ли прерывания лечения или назначе­ния других средств. Таким образом, Новиган – комбинированный аналь­гетик, быстро, эффективно и безопас­но купирующий приступ ЭГБН, в т. ч. цефалгию высокой интенсивности, а также головную боль при развернутом приступе.

С нарастанием частоты приступов ГБН эффективность простых аналь­гетиков падает, при ХГБН они неэф­фективны. Более того, препараты купирования головной боли должны применяться с осторожностью, т. к. регулярный прием обезболивающих средств (прием простых анальгети­ков чаще, чем 14 дней в месяц; прием комбинированных анальгетиков чаще, чем 9 дней в месяц) приводит к раз­витию хронической медикаментозно­индуцированной головной боли. При частых приступах необходимо рассма­тривать профилактические методы – как медикаментозные, так и немеди­каментозные.

При выборе средств профилактики необходимо учитывать наличие комор­бидных заболеваний, прежде всего эмоционально-аффективных наруше­ний (тревога, депрессия), ожирения. В плацебо-контролируемых исследо­ваниях была показана эффективность амитриптилина (75 мг/сут) [10, 15], рекомендованного большинством руководств как препарат выбора [3–5]. Амитриптилин назначают в мини­мальной дозировке (10 мг) с после­дующим медленным наращиванием дозы по 10–25 мг каждые 1–2 недели до достижения терапевтической дозы 75–100 мг. Прием основной части суточной дозы амитриптилина дол­жен осуществляться в вечернее время. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев. Свою эффективность доказали также клопи­рамин (75–150 мг) [13], четырехцикли­ческие антидепрессанты мапротилин (75 мг/сут) и миансерин (30–60 мг/сут) [9]. Антидепрессанты нового поколе­ния, селективные ингибиторы обрат­ного захвата серотонина и норадрена­лина по эффективности сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, вызывая при этом меньшее количество побочных эффектов. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении ХГБН невысока [9].

Данные об эффективности мио­релаксантов и ботулотоксина в тера­пии ХГБН противоречивы [9, 20]. Эффективность топирамата показана в одном открытом исследовании [16].

Для пациентов с частой ЭГБН в стрессовых ситуациях можно рекомен­довать прием препаратов растительного происхождения с седативным и транк­вилизирующим действиями (Персен, Ново-Пассит, Пассифит и др.), ати­пичные небензодиазепиновые транк­вилизаторы (Афобазол, Адаптол), рас­тительные антидепрессанты (Деприм, Негрустин и др.).

Немедикаментозные методы тера­пии широко используются в лечении ГБН и могут быть рекомендованы всем пациентам. Важнейшим аспек­том немедикаментозной терапии ГБН является информационная бесе­да. Пациенту необходимо сообщить о его диагнозе и доброкачественно­сти заболевания, отсутствии орга­нической патологии мозга, напри­мер опухоли. Выявление триггеров, чаще всего это эмоциональный или физический стресс, нерегулярное или неправильное питание, чрезмерное потребление кофе или других кофе­инсодержащих напитков, дегидрата­ция, нарушение режима сна и бодр­ствования, недостаточная физическая активность; психологические особен­ности пациента также является частью когнитивно-поведенческой терапии. Избегание провоцирующих факторов и ситуаций снижает частоту развития приступов ГБН.

В качестве лечения ХГБН могут использоваться самые различные мето­дики психо-поведенческой терапии. Наиболее изученными методами явля­ются ЭМГ-биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая тера­пия и релаксационный тренинг, гип­ноз [7]. Физиотерапия также широко используется в лечении ГБН и включа­ет массаж, мануальную терапию, уль­тразвуковую и электрическую стимуля­цию, тепловую терапию, акупунктуру. При наличии патологии прикуса про­водится ее коррекция. Рекомендованы активные стратегии преодоления боли, в т. ч. занятия лечебной физкультурой, плаванием, умеренные физические нагрузки (прогулки на свежем воздухе, спортивные игры и т. д.). Для пациентов с ГБН эффективны различные мето­ды релаксации – перерывы при дли­тельной работе, массаж головы и шеи, теплые ванны, йога. Предотвратить развитие ГБН в случаях эмоциональ­ного напряжения пациентам поможет обучение дыхательным и релаксаци­онным упражнениям. Инвазивные методики, такие как блокада большого затылочного нерва, не доказали эффек­тивности в лечении ГБН [3].

Таким образом, стратегия лечения частой ЭГБН заключается в подборе эффективного средства купирования приступа головной боли и профилак­тике развития хронической ГБН, пре­имущественно немедикаментозной. В лечении хронической ГБН исполь­зуют медикаментозные и немедика­ментозные методы терапии, целью которых является снижение часто­ты дней с головной болью, при этом выбор лекарственного средства осу­ществляется с учетом коморбидного заболевания.