Therapy Of Tension-type Headache


G.R. Tabeeva, Yu. Azimova

Tension-type headache (TTH) is common pain syndrome in the population. The frequent episodic and chronic tension-type headaches are most important. For the treatment of frequent episodic tension-type headache, non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are drugs of choice. The combination of NSAIDs with antispasmodics (Novigan) potentiates the analgesic effect of the drug and does not contribute to the development of drug dependence, which can occur against the background of use of codein-containing preparations.

Головная боль напряжения (ГБН) чрезвычайно распространена в популяции. Встречаемость ГБН в течение жизни составляет 78 % [17], хотя в большинстве случаев в популяции отмечается нечастая эпи­зодическая ГБН (ЭГБН), не представ­ляющая медицинской проблемы. Тем не менее 24–37 % популяции отмечают приступы ГБН несколько раз в месяц, 10 % – еженедельно, 2–3 % страдают хронической ГБН (ХГБН), как пра­вило, длящейся большую часть жизни [18]. Соотношение мужчин и женщин, страдающих ГБН, составляет 4 : 5, что отражает меньшую предрасположен­ность женщин к ГБН по сравнению с мигренью [8, 23]. Средний возраст начала ГБН выше, чем при мигрени, составляя 25–30 лет [22]. Пик распро­страненности приходится на возраст 30–39 лет. Факторами риска разви­тия ГБН служат тревога за собствен­ное здоровье, неспособность рассла­бляться после работы, недостаточный сон [17].

Выделяют три подтипа ГБН: неча­стую ЭГБН (менее 1 дня с головной болью в месяц), частую ЭГБН (1–14 дней с головной болью в месяц) и ХГБН (15 и более дней с головной болью в месяц) [2]. Подобное деление может показаться формальным, одна­ко данная классификация, с одной стороны, подчеркивает различное влияние нескольких форм головной боли на качество жизни пациентов, с другой – отражает отдельные патофи­зиологические механизмы формиро­вания подтипов ГБН. Так, если при ЭГБН ключевую роль играет перифе­рическая сенситизация, то в развитии ХГБН в патогенезе основное место занимает центральная сенситизация. Следовательно, подходы к терапии ЭГБН и ХГБН различаются. Таким образом, диагноз подтипа головной боли чрезвычайно важен для выбора терапии. Клинически ГБН характе­ризуется двусторонней давящей, сжи­мающей головной болью малой или умеренной интенсивности, возникаю­щей или короткими эпизодами (эпи­зодические формы), или персистирую­щей (хроническая форма). В отличие от мигрени для ГБН не характерны сопутствующие симптомы – рвота, выраженные фото-и фонофобия. При ХГБН может отмечаться один из трех сопутствующих симптомов (лег­кие тошнота, фото- и фонофобия) [2]. В силу невысокой интенсивности головной боли и отсутствия тяжелых сопутствующих симптомов пациенты с ГБН редко бывают дезадаптированы. Необходимо помнить, что в ряду пер­вичных головных болей клиническая картина ГБН имеет наименьшее коли­чество патогномоничных симптомов и многие вторичные головные боли могут протекать под маской ГБН [1], следовательно, диагноз ГБН предусма­тривает тщательное исключение других причин головной боли. Таким обра­зом, диагноз ГБН базируется на крите­риях Международной классификации головных болей второго пересмотра (МКГБ-2) и нормальных результа­тах исследования неврологического статуса.

Критерии головной боли напряжения (классификация по МКГБ-2)

2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, воз­никающих с частотой менее 1 раза в месяц (менее 12 дней в год) и отвечающих критериям Б–Г.

Б. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней. В. Головная боль имеет минимум две из следующих характеристик:

– двустороннюю локализацию;

– сжимающий/давящий (непульси­рующий) характер;

– интенсивность боли от легкой до умеренной;

– головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лест­нице).

Г. Оба симптома из нижеперечислен­ных:

– отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита);

– только свето- или звукобоязнь.

Д. Нет связи с другими причинами (нарушениями).

2.2. Частая эпизодическая головная боль напряжения. Те же критерии, что и для неча­стой эпизодической головной боли напряжения, за исключением:

А. По меньшей мере 10 эпизодов, воз­никающих с частотой от 1 до 15 дней в месяц (от 12 до 180 дней в год) и отвечающих критериям Б–Г.

2.3. Хроническая головная боль напря­жения:

А. Головная боль возникает не менее 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в год), отвечающая крите­риям Б–Д.

Б. Головная боль продолжается в тече­ние нескольких часов или имеет постоянный характер.

В. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

– двусторонняя локализация;

– сжимающий/давящий (непульси­рующий) характер;

– интенсивность боли от легкой до умеренной;

– головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъем по лест­нице).

Г. Оба симптома из нижеперечислен­ных:

– только один симптом из трех: фотофобия, фонофобия или легкая тошнота;

– головная боль не сопровождается ни умеренной или сильной тошно­той, ни рвотой.

Д. Не связана с другими причинами.

Диагностика подтипа ГБН осущест­вляется при помощи дневника голов­ной боли, который пациентам необхо­димо вести не менее 4 недель. Дневник головной боли помогает выявлять триггеры приступов, возможное злоу­потребление средствами для купиро­вания головной боли, а также устанав­ливать тот фон, относительно которо­го будет оцениваться эффективность лечения.

Дифференциальная диагности­ка ЭГБН, как правило, проводится с мигренью легкой степени тяжести. Назначение дополнительных методов диагностики (в основном проведение нейровизуализации) требуется в тех случаях, когда предполагается воз­можный вторичный характер голов­ной боли: если имеются нетипичные проявления цефалгии, изменился паттерн головной боли и если име­ются очаговые неврологические и/ или психопатологические изменения. Важна также диагностика коморбид­ных эмоционально-аффективных расстройств, тревоги и депрессии, от успешного лечения которых во многом зависит прогноз ГБН.

Интенсивность головной боли у большинства пациентов с эпизодиче­ской и хронической ГБН легкая или умеренная, поэтому для купирова­ния цефалгии используются простые анальгетики или нестероидные проти­вовоспалительные средства (НПВС).

Для купирования приступа ЭГБН рекомендованы следующие средства:

– ацетилсалициловая кислота (600– 1000 мг), может назначаться только взрослым;

– парацетамол (1000 мг), обладает менее выраженным эффектом;

– ибупрофен (400–800 мг), эффек­тивен для купирования присту­па ЭГБН, безопасность препарата позволяет использовать его в различ­ных возрастных группах [5].

В единичных исследованиях показа­на эффективность кетопрофена (12,5, 25 и 50 мг), диклофенака (12,5 и 25 мг), напроксена (375 и 500 мг), кето­ролака (60 мг) и метамизола натрия (500 и 1000 мг). В большинстве стран метамизол натрия не рекомендован к использованию в силу риска разви­тия агранулоцитоза. Имеются также данные об эффективности миоре­лаксантов в купировании приступа ЭГБН [19].

Скорость наступления и выра­женность эффекта являются важной характеристикой средств для купиро­вания ЭГБН. Медиана времени, через которое наступает значительное сни­жение интенсивности головной боли после приема ибупрофена с быстрым всасыванием (400 мг), составляет 39 минут, тогда как для парацетамола (1000 мг) этот показатель составляет 53, а для плацебо – 180 минут (р = 0,02), при этом безопасность ибупрофена сопоставима с таковой плацебо [21]. Другим способом усиления эффекта ибупрофена является комбинация со средствами, ускоряющими его вса­сывание или потенцирующими его действие. Было показано, что медиа­на времени, через которое наступало значительное снижение интенсивно­сти головной боли после приема ибу­профена (400 мг) с кофеином (200 мг), достоверно меньше, чем после при­ема только ибупрофена (400 мг) или плацебо [12]. Однако частое использование кофеинсодержащих средств также нежелательно при частой ЭГБН, т. к. чрезмерное исполь­зование кофеина увеличивает риск развития хронической ГБН.

Одним из шагов на пути создания эффективных и безопасных анальге­тиков стала разработка комбинирован­ных лекарственных средств, в част­ности препарата Новиган, в состав которого входят ибупрофен (400 мг), а также спазмолитики питофе­нон (5 мг) и фенпивериний (0,1 мг). Выраженный синергизм действия НПВС, питофенона и фенпивериния отмечен в ряде исследований [11, 14], в которых у пациентов купировался болевой синдром различной этиоло­гии. Статистически значимое (р < 0,05) облегчение боли наблюдалось в тече­ние 30 минут после приема препарата, а обезболивающее действие длилось в среднем 24 часа. Важно отметить, что, несмотря на то что Новиган является комбинированным анальгетиком, он не содержит субстанций, вызывающих развитие привыкания и зависимости, – кодеина и прочих опиатов, кофеина, барбитуратов. Данный аспект чрезвы­чайно важен, т. к. пациенты с частой ЭГБН находятся в “группе риска” развития хронической ежедневного головной боли, сопряженной с лекар­ственным абузусом.

В исследование эффективности Новигана для купирования присту­па ЭГБН в сравнении с ибупрофе­ном (400 мг) вошли 50 пациентов. Установлено, что в группе Новигана значительное уменьшение интенсив­ности цефалгии произошло через 49,9 ± 35,8 минуты после приема препара­та, тогда как в группе ибупрофена (400 мг) значительное уменьшение интенсивности головной боли – через 68,2 ± 45,9 (р = 0,007). Доля респонден­тов оказалась выше в группе Новигана (73,3 %) по сравнению с ибупрофеном (400 мг; 60 %), близкой к статистиче­ски значимой разнице (р = 0,085) [6].

В данном исследовании было также показано, что предиктором эффек­тивности ибупрофена (400 мг) явля­ются меньшие интенсивность боли (р < 0,001) и продолжительность вре­мени от начала приступа (р < 0,001) на момент приема препарата, тогда как Новигана – лишь меньшая продолжи­тельность времени от начала приступа препарата (р = 0,07). Таким образом, ибупрофен (400 мг) и Новиган наи­более эффективны в самом начале приступа, при этом Новиган может применяться пациентами с изначаль­но более высокой интенсивностью цефалгии. Это позволило экстраполи­ровать принцип раннего назначения препарата (когда головная боль еще слабая) для купирования приступа мигрени на принципы купирования приступов ЭГБН. Нежелательные явления возникали у 4,4 % пациентов группы Новигана, были легкими, про­ходили самостоятельно и не требова­ли прерывания лечения или назначе­ния других средств. Таким образом, Новиган – комбинированный аналь­гетик, быстро, эффективно и безопас­но купирующий приступ ЭГБН, в т. ч. цефалгию высокой интенсивности, а также головную боль при развернутом приступе.

С нарастанием частоты приступов ГБН эффективность простых аналь­гетиков падает, при ХГБН они неэф­фективны. Более того, препараты купирования головной боли должны применяться с осторожностью, т. к. регулярный прием обезболивающих средств (прием простых анальгети­ков чаще, чем 14 дней в месяц; прием комбинированных анальгетиков чаще, чем 9 дней в месяц) приводит к раз­витию хронической медикаментозно­индуцированной головной боли. При частых приступах необходимо рассма­тривать профилактические методы – как медикаментозные, так и немеди­каментозные.

При выборе средств профилактики необходимо учитывать наличие комор­бидных заболеваний, прежде всего эмоционально-аффективных наруше­ний (тревога, депрессия), ожирения. В плацебо-контролируемых исследо­ваниях была показана эффективность амитриптилина (75 мг/сут) [10, 15], рекомендованного большинством руководств как препарат выбора [3–5]. Амитриптилин назначают в мини­мальной дозировке (10 мг) с после­дующим медленным наращиванием дозы по 10–25 мг каждые 1–2 недели до достижения терапевтической дозы 75–100 мг. Прием основной части суточной дозы амитриптилина дол­жен осуществляться в вечернее время. Продолжительность терапии должна составлять не менее 6 месяцев. Свою эффективность доказали также клопи­рамин (75–150 мг) [13], четырехцикли­ческие антидепрессанты мапротилин (75 мг/сут) и миансерин (30–60 мг/сут) [9]. Антидепрессанты нового поколе­ния, селективные ингибиторы обрат­ного захвата серотонина и норадрена­лина по эффективности сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, вызывая при этом меньшее количество побочных эффектов. Эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в лечении ХГБН невысока [9].

Данные об эффективности мио­релаксантов и ботулотоксина в тера­пии ХГБН противоречивы [9, 20]. Эффективность топирамата показана в одном открытом исследовании [16].

Для пациентов с частой ЭГБН в стрессовых ситуациях можно рекомен­довать прием препаратов растительного происхождения с седативным и транк­вилизирующим действиями (Персен, Ново-Пассит, Пассифит и др.), ати­пичные небензодиазепиновые транк­вилизаторы (Афобазол, Адаптол), рас­тительные антидепрессанты (Деприм, Негрустин и др.).

Немедикаментозные методы тера­пии широко используются в лечении ГБН и могут быть рекомендованы всем пациентам. Важнейшим аспек­том немедикаментозной терапии ГБН является информационная бесе­да. Пациенту необходимо сообщить о его диагнозе и доброкачественно­сти заболевания, отсутствии орга­нической патологии мозга, напри­мер опухоли. Выявление триггеров, чаще всего это эмоциональный или физический стресс, нерегулярное или неправильное питание, чрезмерное потребление кофе или других кофе­инсодержащих напитков, дегидрата­ция, нарушение режима сна и бодр­ствования, недостаточная физическая активность; психологические особен­ности пациента также является частью когнитивно-поведенческой терапии. Избегание провоцирующих факторов и ситуаций снижает частоту развития приступов ГБН.

В качестве лечения ХГБН могут использоваться самые различные мето­дики психо-поведенческой терапии. Наиболее изученными методами явля­ются ЭМГ-биологическая обратная связь, когнитивно-поведенческая тера­пия и релаксационный тренинг, гип­ноз [7]. Физиотерапия также широко используется в лечении ГБН и включа­ет массаж, мануальную терапию, уль­тразвуковую и электрическую стимуля­цию, тепловую терапию, акупунктуру. При наличии патологии прикуса про­водится ее коррекция. Рекомендованы активные стратегии преодоления боли, в т. ч. занятия лечебной физкультурой, плаванием, умеренные физические нагрузки (прогулки на свежем воздухе, спортивные игры и т. д.). Для пациентов с ГБН эффективны различные мето­ды релаксации – перерывы при дли­тельной работе, массаж головы и шеи, теплые ванны, йога. Предотвратить развитие ГБН в случаях эмоциональ­ного напряжения пациентам поможет обучение дыхательным и релаксаци­онным упражнениям. Инвазивные методики, такие как блокада большого затылочного нерва, не доказали эффек­тивности в лечении ГБН [3].

Таким образом, стратегия лечения частой ЭГБН заключается в подборе эффективного средства купирования приступа головной боли и профилак­тике развития хронической ГБН, пре­имущественно немедикаментозной. В лечении хронической ГБН исполь­зуют медикаментозные и немедика­ментозные методы терапии, целью которых является снижение часто­ты дней с головной болью, при этом выбор лекарственного средства осу­ществляется с учетом коморбидного заболевания.


Similar Articles


Бионика Медиа