Острые респираторные вирусные инфекции: 7 правил для терапевтов


Фомин В.В.

ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ, Москва
Обсуждаются подходы к ведению больных острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в терапевтической практике. Представлены основные правила, которыми должен руководствоваться терапевт/врач общей практики при обследовании и лечении больного ОРВИ. Успех лечения во многом определяется тщательной интерпретацией клинических данных, выявлением факторов риска осложнений, а также рациональной симптоматической терапией.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые характеризуются сезонностью возникновения, но все чаще развиваются вне ожидаемых эпидемических подъемов заболеваемости, представляют собой одну из ведущих причин временной утраты нетрудоспособности и занимают одну из лидирующих позиций по частоте амбулаторных обращений к терапевту/врачу общей практики. Отличаясь относительной стереотипностью клинических проявлений и течения, они, тем не менее, далеко не всегда завершаются благоприятно.

Приходится признавать, что ОРВИ, в частности обусловленная вирусом гриппа, может потребовать госпитализации. Так, J. Tomas и соавт. (2011) проанализировали частоту и причины госпитализаций, связанных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа, с октября 2006 по сентябрь 2007 г. [1]. Все случаи госпитализации были разделены на две группы: непосредственно связанные с этой инфекцией и те, при которых грипп являлся “второй” болезнью. В исследовании учтено 6797 случаев госпитализаций, 2126 из которых связаны непосредственно с инфекцией, вызванной вирусом гриппа. Среди госпитализированных пациентов, относившихся к данной группе, 50 % были лицами молодого или пожилого возраста; 56 (2,6 %) больных умерли в период госпитализации, у 12 (21,4 %) из них непосредственной причиной смерти стали инфекция, вызванная вирусом гриппа, или ее осложнения. В группе больных, у которых грипп оказался “второй” болезнью, смертность составила 1 %, почти 60 % из этих больных умерли от сердечнососудистых заболеваний.

В связи с этим первым правилом, которое всегда должен иметь в виду терапевт, осматривающий пациента с ОРВИ, является то, что она может стать причиной госпитализации. В пользу этого свидетельствует тот факт, что благодаря вакцинации от гриппа удается констатировать снижение частоты госпитализации. Так, еще во второй половине 1990-х гг. в исследовании типа “случай–контроль” было оценено влияние вакцинации от инфекции, вызванной вирусом гриппа, на частоту госпитализаций, связанных с пневмонией, бронхитом или эмфиземой у лиц старше 16 лет [2]. Для исследования использован архивный материал 10 клинических центров Лейчестершира (Великобритания), собранный с 1 декабря 1989 по 31 января 1990 г.: была изучена медицинская документация по 156 госпитализированным и 289 амбулаторным больным (контрольная группа). Специально оценивали наличие сопутствующих заболеваний, а также проведение вакцинации против инфекции, вызванной вирусом гриппа, за 5 предшествующих лет. Оказалось, что у вакцинированных лиц вероятность госпитализации была на 33 % меньше, а при множественном логистическом регрессионном анализе и стандартизации по наличию хронических заболеваний установлено, что вакцинация способствует снижению частоты госпитализаций на 63 %. Специально предпринятое изучение больных сахарным диабетом, включенных в это исследование, выявило, что у них вакцинация против инфекции, вызванной вирусом гриппа, обусловливает снижение частоты госпитализаций на 79 % [3]. Кроме того, в этом эпидемиологическом исследовании было продемонстрировано, что вакцинация против гриппа приводит к снижению смертности на 9 % у тех, кто впервые вакцинировался в год эпидемии, и на 75 % – у тех, кто вакцинировался неоднократно и ранее [4].

Крупный мета-анализ, включивший 6 рандомизированных, 49 когортных и 10 исследований типа “случай– контроль”, выполненный в середине 2000-х гг., был посвящен анализу эффективности вакцинации против вируса гриппа у пожилых лиц (возраст ≥ 65 лет) [5]. Среди тех из них, кто проживал в домах престарелых, вакцинация снижала вероятность развития пневмонии на 46 %, госпитализации – на 45 %, смерти от гриппа и/или пневмонии – на 42 %. У лиц пожилого возраста, проживаваших самостоятельно, в результате вакцинации вероятность госпитализации, обусловленной гриппом и/или пневмонией, снижалась на 26 %, а общая смертность – на 42 %. В целом вакцинация против гриппа у пожилых позволяла добиваться уменьшения частоты госпитализации, связанной с пневмонией, на 23 %, любым заболеванием респираторного тракта – на 22 %, сердечно-сосудистым заболеванием – на 24 %; общая смертность при этом снижалась на 47 %. Необходимо подчеркнуть, что лица пожилого возраста представляют собой одну из первоочередных групп риска по развитию осложнений ОРВИ, что и обусловливает заметно более высокую частоту их госпитализаций.

Второе правило, которого должен придерживаться терапевт при осмотре больного ОРВИ, заключается в том, что пациенты, относящиеся к старшим возрастным группам, требуют особого внимания из-за максимального риска осложнений, клиническая картина которых нередко оказывается атипичной, “стертой”, что затрудняет их своевременную диагностику даже на стадии, когда органное поражение выраженно и иногда уже необратимо. Хорошо известны слова выдающегося англо-американского интерниста W. Osler, в полной мере применимые ко многим осложнениям ОРВИ, о “холодной постепенности упадка”, свойственной старикам. В целом пациенты с ОРВИ, госпитализированные по разным поводам, как правило, оказываются тяжелее клинически. J.T. Denholm и соавт. (2010) проанализировали особенности клинических проявлений инфекции, вызванной вирусом гриппа (штамм H1N1), во время эпидемии 2009 г. у 112 больных (жителей Мельбурна), госпитализированных в 7 стационаров с 1 мая по 17 июля 2009 г. [6]; 25 % госпитализированных женщин были беременными или роженицами. Самым частым клиническим проявлением заболевания оказались кашель, наблюдавшийся у 88 % больных, а также лихорадка (82 %). Следует отметить, что среди 4 % пациентов клинические проявления отсутствовали вообще. Продолжительность пребывания в стационаре больных с множественными очаговыми изменениями в легких на рентгенограмме оказалась наибольшей, кроме того, именно они чаще всего нуждались в пребывании в отделении интенсивной терапии (ОИТ) при поступлении. Всего в данное отделение поступили 30 (26,8 %) больных, 3 (2,7 %) из них умерли в острый период болезни. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 10,5 суток.

Таким образом, клиническая картина ОРВИ при кажущейся стереотипности может быть вариабельной, а у части больных –практически бессимптомной. В связи с этим необходимо соблюдать третье терапевтическое правило –проводить полное физическое обследование больного уже при первом осмотре. Только с помощью тщательного физического обследования пациента, особенно амбулаторного, становится возможным выявление ранних признаков развивающихся осложнений, например крепитации в легких, указывающих на формирующуюся пневмонию.

Это правило в полной мере применимо и к детям, больным ОРВИ, поскольку клиническая картина самого заболевания и его осложнений у них также отличается выраженным полиморфизмом. В проспективном многоцентровом исследовании [7] изучали эпидемиологические и клинические особенности инфекции, вызванной вирусом гриппа H1N1 у детей, в т. ч. госпитализированных во время эпидемии 2009 г. в отделения ОИТ четырех госпиталей. Наличие вируса гриппа H1N1 подтверждали с помощью полимеразной цепной реакции, выполненной в режиме “реального времени”. Всего в исследование были включены 456 больных, средний возраст которых составил 6,5 года. Самыми частыми проявлениями болезни оказались лихорадка (96 % больных, включенных в исследование), кашель (88 %), ринорея (72 %), а также мышечные боли, астения, затруднения дыхания; реже наблюдались признаки вовлечения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы. Осложнения, связанные с вирусной инфекцией, сформировались у 266 (59,4 %) пациентов. Среди факторов риска развития осложнений были отмечены заболевания респираторного тракта (47 %), сердечно-сосудистой системы (17 %), неврологические (14 %), а также иммуносупрессия (11 %). В 224 (49 %) случаях была выполнена рентгенография грудной клетки, выявившая долевые (31 %) или интерстициальные (15 %) инфильтраты. Госпитализация потребовалась 140 (31 %) пациентам, в т. ч. 3,2 % – в ОИТ (средняя продолжительность пребывания составила 4,0 и 3,5 суток соответственно). Самыми частыми осложнениями оказались пневмония и бронхоспазм. Три пациента погибли: один – от миокардита, двое –от энцефалопатии, связанной с дыхательной недостаточностью. У одного больного миокардит регрессировал с последующим развитием хронической сердечной недостаточности.

Четвертое терапевтическое правило, зачастую трудновыполнимое в силу многочисленности больных ОРВИ, заключается в необходимости длительного динамического наблюдения за пациентами, в первую очередь за теми, кто относится к категории высокого риска осложнений:

  • больными пожилого и старческого возраста;
  • беременными и роженицами;
  • детьми, особенно раннего возраста;
  • пациентами, страдающими хроническими заболеваниями легких;
  • больными заболеваниями сердечнососудистой системы;
  • пациентами с хронической болезнью почек;
  • пациентами с иммуносупрессивным состоянием любого происхождения;
  • реципиентами органных трансплантатов;
  • больными, ранее перенесшими осложнения ОРВИ.

На материале, полученном в ходе изучения эпидемии гриппа H1N1, были четко выделены многие неблагоприятные прогностические факторы, которые могут быть с успехом использованы при оценке клинического течения заболевания у конкретного пациента. Так, в Калифорнии сведения о больных данным вариантом гриппа были целенаправленно проанализированы с целью выделения факторов, обусловливающих увеличение риска госпитализации и смерти [8]. Пациентов включали в исследование с 23 апреля по 11 августа 2009 г.; за данный период было констатировано 1088 случаев госпитализации. Средний возраст госпитализированных больных составил 27 лет, 68 % из них имели факторы риска осложнений ОРВИ. У 66 % больных при рентгенографии органов грудной клетки обнаружены инфильтраты, 31 % больных были госпитализированы в ОИТ. Общая смертность составила 11 % и достигла максимума в возрастной группе ≥ 50 лет. Ведущими по частоте причинами смерти были вирусная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром.

Осложнения ОРВИ могут угрожать жизни. К их числу относится, в частности, острое повреждение почек. N. Nin и соавт. (2011) в обсервационном когортном исследовании [9] проанализировали частоту, факторы риска и влияние на смертность острого повреждения почек у пациентов с гриппом H1N1. Острое повреждение почек классифицировали по шкале RIFLE (Risk of renal failure, Injury to the kidney, Failure of kidney function, Loss of kidney function End stage renal failure). Раннее и позднее острое повреждение почек выделяли исходя из временных интервалов его развития. Раннее острое повреждение почек констатировали при его развитии не позже, чем на вторые сутки с момента госпитализации в ОИТ, позднее – при госпитализации в ОИТ спустя 2 суток и более. В исследование были включены только наиболее тяжелые пациенты, у которых развитие вирусной пневмонии потребовало применения неинвазивной вентиляции легких. Острое повреждение почек сформировалось у 43 (51 %) из 84 обследованных больных, 24 % больных потребовалась заместительная почечная терапия. Раннее и позднее острое повреждение почек сформировалось у 28 (33 %) и 15 (18 %) пациентов соответственно. У пациентов с острым повреждением почек по сравнению с больными, не имевшими его, отмечены достоверно более высокие баллы по шкале APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), среди них оказалась также достоверно более высокой смертность в период пребывания в ОИТ (72 против 39 % в группе без острого повреждения почек, p < 0,01). Выраженность органной недостаточности оказалась наибольшей у пациентов с ранним острым повреждением почек. Смертность в период пребывания в ОИТ, напротив, была выше у пациентов с поздним острым повреждением почек (93 против 61 %, р < 0,001). Пятое терапевтическое правило, применимое к больных ОРВИ, состоит в том, что у пациентов, относящихся к категории высокого риска осложнений, оправдан мониторинг показателей, характеризующих функцию основных потенциальных органов-мишеней, хотя понятно, что его проведение заведомо способствует повышению стоимости ведения данных больных.

Грозным и далеко не всегда предсказуемым осложнением ОРВИ является миокардит. Японское общество кровообращения (Japanese Circulation Society) сформировало национальный регистр больных миокардитом, ассоциированных с эпидемией гриппа H1N1, наблюдавшейся в 2009 г. [10]. В регистр удалось включить 15 больных с установленным у 6 из них с помощью эндомиокардиальной биопсии диагнозом миокардита. У 10 из них течение миокардита было фульминантным: развившаяся сердечная недостаточность, рефрактерная к лечению, потребовала применения внешней циркуляторной механической поддержки, оказавшейся эффективной у 8 пациентов, 2 больных умерли. У 3 пациентов отмечено развитие пневмонии. Подавляющее большинство больных, включенных в регистр, демонстрировали аномалии ЭКГ и повышение сывороточной концентрации сердечных маркеров, указывающих на повреждение кардиомиоцитов. Установлено, что ассоциированный с ОРВИ миокардит может как бесследно регрессировать, так и сопровождаться формированием стойких нарушений сократимости миокарда [10]. Вместе с тем при обследовании больших групп больных миокардитом и дилатационной кардиомиопатией, в т. ч. при исследовании репликации вирусов в миокардиальных биоптатах, лишь у малой части этих пациентов удается обнаружить репликацию вируса гриппа; среди потенциальных причин миокардита по частоте лидировал аденовирус [12]. При подозрении на наличие у пациента вирусиндуцированного миокардита безусловно необходимо проводить обследование, направленное на целенаправленное его исключение: ЭКГ в покое и холтеровское мониторирование ЭКГ, а также эхокардиографию. Тем не менее гипердиагностика миокардита, ассоциированного с ОРВИ, влечет за собой необоснованное применение некоторых классов лекарственных препаратов.

У больных ОРВИ хорошо известна возможность развития вторичных бактериальных инфекций, однако ее реальная частота, по данным крупных исследований [8], не превышает 5 %. В связи с этим особую важность приобретает шестое терапевтическое правило – у больных ОРВИ следует избегать “профилактических” курсов антибактериальной терапии. Прежде всего подобные курсы опасны с точки зрения развития нежелательных явлений, связанных с применением того или иного препарата (необходимо подчеркнуть, что в отношении некоторых из этих нежелательных явлений, например почечных, больные ОРВИ особенно уязвимы). Кроме того, влияние превентивной антибактериальной терапии на риск развития осложнений ОРВИ, в т. ч. неврологических и висцеральных, не установлено, более того, можно предполагать, что это влияние отсутствует или статистически незначимо. Наконец потенциальный вред от профилактической антибактериальной терапии при ОРВИ состоит в том, что возможные бактериальные агенты заранее приобретают резистентность к соответствующим препаратам, что в свою очередь в последующем заведомо снижает возможности правильного антибиотика.

Седьмое терапевтическое правило гласит: не увеличивая число применяемых при ОРВИ лекарственных препаратов, особенно за счет гомеопатических средств традиционной медицины и не прошедших процедуры официальных клинических испытаний, а также регистрации псевдоинновационных препаратов и лечебных устройств, тем не менее необходимо осуществлять рациональную симптоматическую терапию с целью купирования лихорадки, уменьшения выраженности кашля, чувства заложенности носа и насморка. Безусловно при ОРВИ следует избегать резкого снижения температуры тела, в т. ч. в связи с тем, что у таких больных крайне нежелательным является применение избытка жаропонижающих препаратов. С точки зрения повышения приверженности пациентов лечению средства, используемые для устранения или по крайней мере уменьшения симптомов ОРВИ, должны быть комбинированными. В связи с этим особые перспективы можно связать, например, с препаратом Лемсип, включающим комбинацию парацетамола и фенилэфрина, что обеспечивает ему эффективное действие на подавляющее большинство симптомов ОРВИ. Несмотря на внедрение в широкую клиническую практику высокоэффективных вакцин, эпидемиологическое значение различных вариантов ОРВИ в ближайшие годы не уменьшится. Обусловив временную утрату трудоспособности, у части пациентов они по-прежнему будут приводить к осложнениям, угрожающим жизни. Ведение пациентов с ОРВИ останется в первую очередь прерогативой терапевта/врача общей практики, а успех его будет во многом определяться тщательностью интерпретации клинических данных с выделением факторов риска осложнений, а также рациональностью симптоматической терапии.


Информация об авторе:
Фомин Виктор Викторович – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и профболезней
медико-профилактического факультета, декан факультета довузовского образования
ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: fomin_vic@mail.ru


Литература


1. Tomas J, Lelievre F, Bercelli P, et al. Hospital admissions related to influenza in France during the 2006/2007 epidemic. Rev Epidemiol Sante Publique 2011;59(3):159–67.


2. Ahmed AH, Nicholson KG, Nguyen-van Tam JS, et al. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions during the 1989–90 epidemic. Epidemiol Infect 1997;118(1):27–33.


3. Colquhoun AJ, Nicholson KG, Botha JL, et al. Effectiveness of influenza vaccine in reducing hospital admissions in people with diabetes. Epidemiol Infect 1997;119(3):335–41.


4. Ahmed AE, Nicholson KG, Nguyen-Van-Tam JS. Reduction in mortality associated with influenza vaccine during 1989-90 epidemic. Lancet 1995;346:591–95.


5. Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, et al. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet 2005;366:1165–74.


6. Denholm JT, Gordon CL, Johnson PD, et al. Hospitalised adult patients with pandemic (H1N1) 2009 influenza in Melbourne, Australia. Med J Aust 2010;192(2):84–6.


7. Vila de Muga M, Torre Monmany N, et al. Clinical features of influenza A H1N1 2009: a multicentre study. An Pediatr (Barc) 2011; 75(1):6–12.


8. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA 2009;302(17):1896–902.


9. Nin N, Lorente JA, Soto L, et al. Acute kidney injury in critically ill patients with 2009 influenza A (H1N1) viral pneumonia: an observational study. Intensive Care Med 2011; 37(5):768–74.


10. Ukimura A, Izumi T, Matsumori A. Clinical Research Committee on Myocarditis Associated with 2009 Influenza A (H1N1) Pandemic in Japan organized by Japanese Сirculation Society. A national survey on myocarditis associated with the 2009 influenza A (H1N1) pandemic in Japan. Circ J 2010;74(10):2193–99.


11. Wiegand JA, Torgersen C, Bloechlinger S, et al. Influenza A(H1N1) infection and severe cardiac dysfunction in adults: A case series. Wien Klin Wochenschr 2011;123(3–4):120–23.


12. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al. Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction. Evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll Cardiol 2003; 42(3):466–72.


Похожие статьи


Бионика Медиа