Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которые характеризуются сезонностью возникновения, но все чаще развиваются вне ожидаемых эпидемических подъемов заболеваемости, представляют собой одну из ведущих причин временной утраты нетрудоспособности и занимают одну из лидирующих позиций по частоте амбулаторных обращений к терапевту/врачу общей практики. Отличаясь относительной стереотипностью клинических проявлений и течения, они, тем не менее, далеко не всегда завершаются благоприятно.

Приходится признавать, что ОРВИ, в частности обусловленная вирусом гриппа, может потребовать госпитализации. Так, J. Tomas и соавт. (2011) проанализировали частоту и причины госпитализаций, связанных с инфекцией, вызванной вирусом гриппа, с октября 2006 по сентябрь 2007 г. [1]. Все случаи госпитализации были разделены на две группы: непосредственно связанные с этой инфекцией и те, при которых грипп являлся “второй” болезнью. В исследовании учтено 6797 случаев госпитализаций, 2126 из которых связаны непосредственно с инфекцией, вызванной вирусом гриппа. Среди госпитализированных пациентов, относившихся к данной группе, 50 % были лицами молодого или пожилого возраста; 56 (2,6 %) больных умерли в период госпитализации, у 12 (21,4 %) из них непосредственной причиной смерти стали инфекция, вызванная вирусом гриппа, или ее осложнения. В группе больных, у которых грипп оказался “второй” болезнью, смертность составила 1 %, почти 60 % из этих больных умерли от сердечнососудистых заболеваний.

В связи с этим первым правилом, которое всегда должен иметь в виду терапевт, осматривающий пациента с ОРВИ, является то, что она может стать причиной госпитализации. В пользу этого свидетельствует тот факт, что благодаря вакцинации от гриппа удается констатировать снижение частоты госпитализации. Так, еще во второй половине 1990-х гг. в исследовании типа “случай–контроль” было оценено влияние вакцинации от инфекции, вызванной вирусом гриппа, на частоту госпитализаций, связанных с пневмонией, бронхитом или эмфиземой у лиц старше 16 лет [2]. Для исследования использован архивный материал 10 клинических центров Лейчестершира (Великобритания), собранный с 1 декабря 1989 по 31 января 1990 г.: была изучена медицинская документация по 156 госпитализированным и 289 амбулаторным больным (контрольная группа). Специально оценивали наличие сопутствующих заболеваний, а также проведение вакцинации против инфекции, вызванной вирусом гриппа, за 5 предшествующих лет. Оказалось, что у вакцинированных лиц вероятность госпитализации была на 33 % меньше, а при множественном логистическом регрессионном анализе и стандартизации по наличию хронических заболеваний установлено, что вакцинация способствует снижению частоты госпитализаций на 63 %. Специально предпринятое изучение больных сахарным диабетом, включенных в это исследование, выявило, что у них вакцинация против инфекции, вызванной вирусом гриппа, обусловливает снижение частоты госпитализаций на 79 % [3]. Кроме того, в этом эпидемиологическом исследовании было продемонстрировано, что вакцинация против гриппа приводит к снижению смертности на 9 % у тех, кто впервые вакцинировался в год эпидемии, и на 75 % – у тех, кто вакцинировался неоднократно и ранее [4].

Крупный мета-анализ, включивший 6 рандомизированных, 49 когортных и 10 исследований типа “случай– контроль”, выполненный в середине 2000-х гг., был посвящен анализу эффективности вакцинации против вируса гриппа у пожилых лиц (возраст ≥ 65 лет) [5]. Среди тех из них, кто проживал в домах престарелых, вакцинация снижала вероятность развития пневмонии на 46 %, госпитализации – на 45 %, смерти от гриппа и/или пневмонии – на 42 %. У лиц пожилого возраста, проживаваших самостоятельно, в результате вакцинации вероятность госпитализации, обусловленной гриппом и/или пневмонией, снижалась на 26 %, а общая смертность – на 42 %. В целом вакцинация против гриппа у пожилых позволяла добиваться уменьшения частоты госпитализации, связанной с пневмонией, на 23 %, любым заболеванием респираторного тракта – на 22 %, сердечно-сосудистым заболеванием – на 24 %; общая смертность при этом снижалась на 47 %. Необходимо подчеркнуть, что лица пожилого возраста представляют собой одну из первоочередных групп риска по развитию осложнений ОРВИ, что и обусловливает заметно более высокую частоту их госпитализаций.

Второе правило, которого должен придерживаться терапевт при осмотре больного ОРВИ, заключается в том, что пациенты, относящиеся к старшим возрастным группам, требуют особого внимания из-за максимального риска осложнений, клиническая картина которых нередко оказывается атипичной, “стертой”, что затрудняет их своевременную диагностику даже на стадии, когда органное поражение выраженно и иногда уже необратимо. Хорошо известны слова выдающегося англо-американского интерниста W. Osler, в полной мере применимые ко многим осложнениям ОРВИ, о “холодной постепенности упадка”, свойственной старикам. В целом пациенты с ОРВИ, госпитализированные по разным поводам, как правило, оказываются тяжелее клинически. J.T. Denholm и соавт. (2010) проанализировали особенности клинических проявлений инфекции, вызванной вирусом гриппа (штамм H1N1), во время эпидемии 2009 г. у 112 больных (жителей Мельбурна), госпитализированных в 7 стационаров с 1 мая по 17 июля 2009 г. [6]; 25 % госпитализированных женщин были беременными или роженицами. Самым частым клиническим проявлением заболевания оказались кашель, наблюдавшийся у 88 % больных, а также лихорадка (82 %). Следует отметить, что среди 4 % пациентов клинические проявления отсутствовали вообще. Продолжительность пребывания в стационаре больных с множественными очаговыми изменениями в легких на рентгенограмме оказалась наибольшей, кроме того, именно они чаще всего нуждались в пребывании в отделении интенсивной терапии (ОИТ) при поступлении. Всего в данное отделение поступили 30 (26,8 %) больных, 3 (2,7 %) из них умерли в острый период болезни. Средняя продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 10,5 суток.

Таким образом, клиническая картина ОРВИ при кажущейся стереотипности может быть вариабельной, а у части больных –практически бессимптомной. В связи с этим необходимо соблюдать третье терапевтическое правило –проводить полное физическое обследование больного уже при первом осмотре. Только с помощью тщательного физического обследования пациента, особенно амбулаторного, становится возможным выявление ранних признаков развивающихся осложнений, например крепитации в легких, указывающих на формирующуюся пневмонию.

Это правило в полной мере применимо и к детям, больным ОРВИ, поскольку клиническая картина самого заболевания и его осложнений у них также отличается выраженным полиморфизмом. В проспективном многоцентровом исследовании [7] изучали эпидемиологические и клинические особенности инфекции, вызванной вирусом гриппа H1N1 у детей, в т. ч. госпитализированных во время эпидемии 2009 г. в отделения ОИТ четырех госпиталей. Наличие вируса гриппа H1N1 подтверждали с помощью полимеразной цепной реакции, выполненной в режиме “реального времени”. Всего в исследование были включены 456 больных, средний возраст которых составил 6,5 года. Самыми частыми проявлениями болезни оказались лихорадка (96 % больных, включенных в исследование), кашель (88 %), ринорея (72 %), а также мышечные боли, астения, затруднения дыхания; реже наблюдались признаки вовлечения желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы. Осложнения, связанные с вирусной инфекцией, сформировались у 266 (59,4 %) пациентов. Среди факторов риска развития осложнений были отмечены заболевания респираторного тракта (47 %), сердечно-сосудистой системы (17 %), неврологические (14 %), а также иммуносупрессия (11 %). В 224 (49 %) случаях была выполнена рентгенография грудной клетки, выявившая долевые (31 %) или интерстициальные (15 %) инфильтраты. Госпитализация потребовалась 140 (31 %) пациентам, в т. ч. 3,2 % – в ОИТ (средняя продолжительность пребывания составила 4,0 и 3,5 суток соответственно). Самыми частыми осложнениями оказались пневмония и бронхоспазм. Три пациента погибли: один – от миокардита, двое –от энцефалопатии, связанной с дыхательной недостаточностью. У одного больного миокардит регрессировал с последующим развитием хронической сердечной недостаточности.

Четвертое терапевтическое правило, зачастую трудновыполнимое в силу многочисленности больных ОРВИ, заключается в необходимости длительного динамического наблюдения за пациентами, в первую очередь за теми, кто относится к категории высокого риска осложнений:

• больными пожилого и старческого возраста;
• беременными и роженицами;
• детьми, особенно раннего возраста;
• пациентами, страдающими хроническими заболеваниями легких;
• больными заболеваниями сердечнососудистой системы;
• пациентами с хронической болезнью почек;
• пациентами с иммуносупрессивным состоянием любого происхождения;
• реципиентами органных трансплантатов;
• больными, ранее перенесшими осложнения ОРВИ.

На материале, полученном в ходе изучения эпидемии гриппа H1N1, были четко выделены многие неблагоприятные прогностические факторы, которые могут быть с успехом использованы при оценке клинического течения заболевания у конкретного пациента. Так, в Калифорнии сведения о больных данным вариантом гриппа были целенаправленно проанализированы с целью выделения факторов, обусловливающих увеличение риска госпитализации и смерти [8]. Пациентов включали в исследование с 23 апреля по 11 августа 2009 г.; за данный период было констатировано 1088 случаев госпитализации. Средний возраст госпитализированных больных составил 27 лет, 68 % из них имели факторы риска осложнений ОРВИ. У 66 % больных при рентгенографии органов грудной клетки обнаружены инфильтраты, 31 % больных были госпитализированы в ОИТ. Общая смертность составила 11 % и достигла максимума в возрастной группе ≥ 50 лет. Ведущими по частоте причинами смерти были вирусная пневмония и острый респираторный дистресс-синдром.

Осложнения ОРВИ могут угрожать жизни. К их числу относится, в частности, острое повреждение почек. N. Nin и соавт. (2011) в обсервационном когортном исследовании [9] проанализировали частоту, факторы риска и влияние на смертность острого повреждения почек у пациентов с гриппом H1N1. Острое повреждение почек классифицировали по шкале RIFLE (Risk of renal failure, Injury to the kidney, Failure of kidney function, Loss of kidney function End stage renal failure). Раннее и позднее острое повреждение почек выделяли исходя из временных интервалов его развития. Раннее острое повреждение почек констатировали при его развитии не позже, чем на вторые сутки с момента госпитализации в ОИТ, позднее – при госпитализации в ОИТ спустя 2 суток и более. В исследование были включены только наиболее тяжелые пациенты, у которых развитие вирусной пневмонии потребовало применения неинвазивной вентиляции легких. Острое повреждение почек сформировалось у 43 (51 %) из 84 обследованных больных, 24 % больных потребовалась заместительная почечная терапия. Раннее и позднее острое повреждение почек сформировалось у 28 (33 %) и 15 (18 %) пациентов соответственно. У пациентов с острым повреждением почек по сравнению с больными, не имевшими его, отмечены достоверно более высокие баллы по шкале APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation), среди них оказалась также достоверно более высокой смертность в период пребывания в ОИТ (72 против 39 % в группе без острого повреждения почек, p < 0,01). Выраженность органной недостаточности оказалась наибольшей у пациентов с ранним острым повреждением почек. Смертность в период пребывания в ОИТ, напротив, была выше у пациентов с поздним острым повреждением почек (93 против 61 %, р < 0,001). Пятое терапевтическое правило, применимое к больных ОРВИ, состоит в том, что у пациентов, относящихся к категории высокого риска осложнений, оправдан мониторинг показателей, характеризующих функцию основных потенциальных органов-мишеней, хотя понятно, что его проведение заведомо способствует повышению стоимости ведения данных больных.

Грозным и далеко не всегда предсказуемым осложнением ОРВИ является миокардит. Японское общество кровообращения (Japanese Circulation Society) сформировало национальный регистр больных миокардитом, ассоциированных с эпидемией гриппа H1N1, наблюдавшейся в 2009 г. [10]. В регистр удалось включить 15 больных с установленным у 6 из них с помощью эндомиокардиальной биопсии диагнозом миокардита. У 10 из них течение миокардита было фульминантным: развившаяся сердечная недостаточность, рефрактерная к лечению, потребовала применения внешней циркуляторной механической поддержки, оказавшейся эффективной у 8 пациентов, 2 больных умерли. У 3 пациентов отмечено развитие пневмонии. Подавляющее большинство больных, включенных в регистр, демонстрировали аномалии ЭКГ и повышение сывороточной концентрации сердечных маркеров, указывающих на повреждение кардиомиоцитов. Установлено, что ассоциированный с ОРВИ миокардит может как бесследно регрессировать, так и сопровождаться формированием стойких нарушений сократимости миокарда [10]. Вместе с тем при обследовании больших групп больных миокардитом и дилатационной кардиомиопатией, в т. ч. при исследовании репликации вирусов в миокардиальных биоптатах, лишь у малой части этих пациентов удается обнаружить репликацию вируса гриппа; среди потенциальных причин миокардита по частоте лидировал аденовирус [12]. При подозрении на наличие у пациента вирусиндуцированного миокардита безусловно необходимо проводить обследование, направленное на целенаправленное его исключение: ЭКГ в покое и холтеровское мониторирование ЭКГ, а также эхокардиографию. Тем не менее гипердиагностика миокардита, ассоциированного с ОРВИ, влечет за собой необоснованное применение некоторых классов лекарственных препаратов.

У больных ОРВИ хорошо известна возможность развития вторичных бактериальных инфекций, однако ее реальная частота, по данным крупных исследований [8], не превышает 5 %. В связи с этим особую важность приобретает шестое терапевтическое правило – у больных ОРВИ следует избегать “профилактических” курсов антибактериальной терапии. Прежде всего подобные курсы опасны с точки зрения развития нежелательных явлений, связанных с применением того или иного препарата (необходимо подчеркнуть, что в отношении некоторых из этих нежелательных явлений, например почечных, больные ОРВИ особенно уязвимы). Кроме того, влияние превентивной антибактериальной терапии на риск развития осложнений ОРВИ, в т. ч. неврологических и висцеральных, не установлено, более того, можно предполагать, что это влияние отсутствует или статистически незначимо. Наконец потенциальный вред от профилактической антибактериальной терапии при ОРВИ состоит в том, что возможные бактериальные агенты заранее приобретают резистентность к соответствующим препаратам, что в свою очередь в последующем заведомо снижает возможности правильного антибиотика.

Седьмое терапевтическое правило гласит: не увеличивая число применяемых при ОРВИ лекарственных препаратов, особенно за счет гомеопатических средств традиционной медицины и не прошедших процедуры официальных клинических испытаний, а также регистрации псевдоинновационных препаратов и лечебных устройств, тем не менее необходимо осуществлять рациональную симптоматическую терапию с целью купирования лихорадки, уменьшения выраженности кашля, чувства заложенности носа и насморка. Безусловно при ОРВИ следует избегать резкого снижения температуры тела, в т. ч. в связи с тем, что у таких больных крайне нежелательным является применение избытка жаропонижающих препаратов. С точки зрения повышения приверженности пациентов лечению средства, используемые для устранения или по крайней мере уменьшения симптомов ОРВИ, должны быть комбинированными. В связи с этим особые перспективы можно связать, например, с препаратом Лемсип, включающим комбинацию парацетамола и фенилэфрина, что обеспечивает ему эффективное действие на подавляющее большинство симптомов ОРВИ. Несмотря на внедрение в широкую клиническую практику высокоэффективных вакцин, эпидемиологическое значение различных вариантов ОРВИ в ближайшие годы не уменьшится. Обусловив временную утрату трудоспособности, у части пациентов они по-прежнему будут приводить к осложнениям, угрожающим жизни. Ведение пациентов с ОРВИ останется в первую очередь прерогативой терапевта/врача общей практики, а успех его будет во многом определяться тщательностью интерпретации клинических данных с выделением факторов риска осложнений, а также рациональностью симптоматической терапии.

Информация об авторе:
Фомин Виктор Викторович – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и профболезней
медико-профилактического факультета, декан факультета довузовского образования
ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: fomin_vic@mail.ru