Таргетная терапия HER2-позитивного рака молочной железы с метастазами в головной мозг: новые перспективы лечения


Семиглазова Т.Ю., Филатова Л.В., Латипова Д.Х., Гершанович М.Л.

HER2-позитивный статус больных раком молочной железы (РМЖ) является достоверным предиктивным фактором развития метастазов в головной мозг, которые развиваются у трети больных диссеминированным HER2+ РМЖ. Трастузумаб и лапатиниб (в меньшей степени бевацизумаб) исследуются при лечении метастазов РМЖ в головной мозг. Продолжение терапии трастузумабом после выявления метастазов в головной мозг достоверно увеличивает общую выживаемость, прежде всего за счет эффективного контроля экстракраниальных метастазов. Доказано, что в определенных ситуациях трастузумаб и лапатиниб проникают через гематоэнцефалический барьер. Комбинации лапатиниб + капецитабин, трастузумаб + капецитабин и трастузумаб + лапатиниб перспективны в лечении HER2-позитивного РМЖ с метастазами в головной мозг.

Развитие таргетной терапии (“target“ – мишень) рака молочной железы (РМЖ) стало возможным благодаря прогрессу в области молекулярной биологии, в т. ч. открытию в 1985 г. онкогена рецептора 2-го типа эпидермального фактора роста (HER2), играющего ключевую роль в жизнедеятельности нормальной клетки. Ген HER2 кодирует тирозинкиназу, принадлежащую к семейству белков HER (HER1–HER4). Гиперэкспрессия рецептора и/или ампфликация гена HER2, приводящая к злокачественной трансформации клетки, обнаруживается примерно в 20–25 % случаев РМЖ и ассоциируется с агрессивным течением заболевания, высоким риском метастазирования и низкой выживаемостью [1–4].

Доказано, что положительный HER2-статус больных РМЖ является достоверным прогностическим фактором развития метастазов в головной мозг (МГМ). Международная исследовательская группа по раку молочной железы (International Breast Cancer Study Group) провела ретроспективный мета-анализ, включивший 9524 больных ранним (операбельным) РМЖ, никогда не получавших трастузумаб и включенных в 10 клинических исследований, проведенных с 1978 по 1999 г. Было показано, что метастазы в ГМ развивались в 2 раза чаще у больных с гиперэкспрессией HER2 (6,8 % у больных с HER2-позитивным и 3,5 % – с HER2-негативным РМЖ; р < 0,01, а в качестве первого очага прогрессирования – у 2,7 и 1,0 % больных соответственно) [5]. По данным проспективного эпидемиологического исследования, “registHER” cреди 1009 первичных больных HER2-позитивным метастатическим РМЖ (HER2+-мРМЖ) с медианой наблюдения 25 месяцев МГМ были обнаружены у 33,2 % женщин, в т. ч. в 6,9 % случаев при первичной диагностике и в 26,3 % – при прогрессировании заболевания (интервал времени от постановки диагноза до МГМ в среднем составил 12,8 месяца). При этом МГМ чаще наблюдались у женщин пременапаузального возраста с отрицательным рецептор-эстрогеновым статусом и при наличии ≥ 2 локализаций метастазов изначально [6].

Отмечено, что НER2 может потенцировать инвазию и метастазирование РМЖ в ГМ через увеличение экспрессии хемокинового трансмембранного рецептора (CXCR), определяющего движение опухолевых клеток к тому или иному органу (необходимое условие для инвазии и метастазирования). Экспрессия CXCR4 в 3,4 раза выше в клетках HER2 + РМЖ, чем в HER2 - РМЖ, что объясняет более высокую вероятность метастазирования НER2-позитивного РМЖ. Для опухолей, при которых наблюдается экспрессия рецептора CXCR4, характерно метастазирование в легкие, печень и головной мозг. Опухолевые клетки, экспрессирующие рецептор CXCR, селективно “привлекаются” в эти органы, в больших количествах продуцирующие стромальный клеточный фактор – 1α (SDF-1α). Исследования in vitro показали, что SDF-1α может вызывать повышение проницаемости сосудов, приводящее к пенетрации клетками РМЖ эндотелиальных клеток сосудов ГМ человека. Нормальный гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) позволяет проникать только низкомолекулярным веществам размером менее 20 нм и критической массой 200 kDа, но если МГМ сформировался, это означает, что ГЭБ открыт и перестает выполнять барьерную функцию [7–9]. МГМ носят гематогенный характер, продуцируя более высокие уровни фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) с последующим формированием многочисленных сосудов по сравнению с первичной опухолью РМЖ и метастатическими очагами других локализаций. Выявлена четкая корреляция между гиперэкспрессией VEGR и HER2+, активацией mTOR и усилением ангиогенеза и метастазирования, особенно в ГМ [10]. Полученные данные указывают на биологическую предрасположенность HER2-позитивного РМЖ к метастазированию в ГМ.

В настоящее время в клинических испытаниях изучается несколько новых таргетных препаратов, применяющихся при лечении HER2+ РМЖ (табл. 1), но только трастузумаб и лапатиниб, в меньшей степени бевацизумаб исследуются при метастазах РМЖ в ГМ.

Таблица 1.

Трастузумаб (рекомбинантное моноклональное гуманизированное анти-HER2-антитело) и лапатиниб (мелкая молекула; табл. 2), обладают различными механизмами действия, периодами полужизни, обусловливающими разные пути поступления препаратов в организм.

Таблица 2.

Трастузумаб – первый таргетный препарат, зарегистрированный для лечения больных местно-распространенным и метастатическим HER2+ РМЖ, достоверно увеличивает общую выживаемость данной категории пациенток, но в среднем у трети больных HER2+-мРМЖ, получавших трастузумаб, развиваются МГМ (рис. 1). Однако данная частота МГМ идентична наблюдаемой у больных HER2+-мРМЖ, никогда не подвергавшихся лечению трастузумабом (33 %) [6]. Таким образом, трастузумаб не увеличивает риск развития МГМ.

Рисунок 1

Результаты ретроспективного исследования Park и соавт. [19] свидетельствуют о том, что терапия трастузумабом увеличивает время до развития МГМ (медиана времени до их выявления МГМ составила 19 месяцев у больных, получавших трастузумаб, и 8 месяцев у не получавших таргетную терапию; р < 0,001).

Более того, многочисленные исследования [19–25], представленные в табл. 3, свидетельствуют, что продолжение терапии трастузумабом с момента выявления МГМ, статистически достоверно увеличивает общую выживаемость больных HER2+-мРМЖ по сравнению с пациентками, завершившими лечение трастузумабом после установления факта МГМ, прежде всего за счет эффективного контроля экстракраниальных метастазов. При этом медиана времени до прогрессирования интракраниальных очагов была больше у больных HER2+-мРМЖ, получавших трастузумаб после диагностирования МГМ, по сравнению с теми, у кого проводилось лечение без трастузумаба (7,8 месяца против 2,9; p = 0,006) [19].

Таблица 3.

Если медиана выживаемости у больных HER2+ РМЖ, получавших только одну лучевую терапию, равнялась 3 месяцам, то комбинация лучевой терапии с таргетной терапией трастузумабом достоверно увеличивает ее до 21 месяца (р < 0,001) [22]. Исследование соотношения концентрации трастузумаба в сыворотке и спинно-мозговой жидкости (СМЖ) до и после лучевой терапии у 6 женщин с HER2+ РМЖ показало, что лучевая терапия по поводу МГМ приводит к повреждению ГЭБ, тем самым обеспечивая проникновение крупной молекулы моноклонального антитела трастузумаба через ГЭБ: повышение соотношения концентрации трастузумаба в сыворотке к концентрации в СМЖ – от 420 : 1 (52 054 и 124 нг/мл) до 76 : 1 (20 158 и 266 нг/мл соответственно). Поражение мозговых оболочек также способствует пенетрации трастузумаба через ГЭБ (данное соотношение при лептоменигиальном карциноматозе составляет 49 : 1) [26]. В настоящее время накоплены данные об интратекальном введении трастузумаба, чаще всего в дозе 20–25 мг еженедельно на фоне стандартной терапии по поводу лептомемингиального карциноматоза [27–31] или 12,5 мг каждые 3 недели на фоне внутривенного введения трастузумба по поводу МГМ (лечение у больной продолжалось 19 месяцев, выполнено 23 интратекальных введения трастузумаба, что привело к значительному улучшению со стороны неврологической симптоматики; после прогрессирования больная начала лечение лапатинибом в комбинации с капецитабином) [32]. Пока интратекальное введение трастузумаба остается экспериментальным лечением, но в любом случае хорошо переносится.

Объективные данные, полученные при иммуно-позитронной эмиссионной томографии (иммуно-ПЭТ) с трастузумабом, меченным цирконием89 (Zr89), подтверждают, что трастузумаб может проникать через поврежденный ГЭБ, т. к. защитные свойства ГЭБ ограничиваются нормальной тканью мозга, а не самим метастазом. Полученные изображения в 1–5-й дни после введения Zr89 трастузумаба у 8 больным HER2+ РМЖ с МГМ свидетельствовали о том, что накопление препарата соответствовало уже выявленным опухолевым очагам в ГМ, легких, печени и костях; более того, были выявлены другие МГМ, не диагностированные ранее [33].

Поскольку продолжение терапии трастузумабом с момента выявления МГМ статистически достоверно увеличивает общую выживаемость больных HER2+-мРМЖ, встает вопрос о смене комбинаторного препарата. Из всех цитостатиков, которые активно изучаются при МГМ и проникают через ГЭБ (препараты платины, темозоломид, топотекан, капецитабин, тегафур и т. д.), признанным комбинаторным препаратом с таргетной терапией HER2+-мРМЖ (трастузумабом и лапатинибом) считается капецитабин [34, 35].

На рис. 2 приведен случай успешного лечения больной HER2+ РМЖ с метастазами в ГМ, подвергавшейся последовательной стереотаксической радиохирургии “гамма–нож”, и комбинации таргетной терапии трастузумабом 6 мг/кг 1 раз в 3 недели с монохимиотерапией капецитабином 2000 мг/м² внутрь в интермиттирующем режиме (с 1-го по 14-й дни 21-дневного цикла).

Рисунок 2

Лапатиниб – второй таргетный препарат, проникающий через ГЭБ. Лапатиниб (малая молекула) является обратимым ингибитором цитоплазматического домена тирозинкиназ эпидермального фактора роста 1-го и 2-го типов (HER1 и HER2). Клинические испытания таргетной терапии лапатинибом с капецитабином выявили эффективность данной комбинации при метастазах HER2+ РМЖ. В исследовании EGF105084 был выполнен анализ волюметрической (объемной) редукции метастазов HER2+ РМЖ в ГМ при применении лапатиниба и капецитабина: уменьшение объема метастазов наблюдалось у 36 % пациенток (у 25 % больных – редукция > 20 % и у 9,5 % больных – редукция ≥ 50 %). Лапатиниб в комбинации с капецитабином показал клинически значимую эффективность и хорошую переносимость больных у HER2+-мРМЖ с МГМ, ранее получавших содержащую трастузумаб терапию [36].

На рис. 3 представлен случай успешного лечения больной HER2+ РМЖ с МГМ, получавшей капецитабин 2000 мг/м² внутрь с 1-го по 14-й дни каждого 21-дневного цикла на фоне таргетной терапии лапатинибом 1250 мг/сут ежедневно и химиотерапию.

Рисунок 3

Бевацизумаб-текущие исследования показали эффективность этого моноклонального антитела (Авастин) – ингибитора эндотелиального фактора роста (VEGF) при опухолях мозга, в частности при глиобластомах. Однако практически отсутствуют данные об эффективности и переносимости препарата при МГМ из-за ранее существовавших опасений нарастания риска кровоизлияний в метастатический очаг ГМ.

Тем не менее данные о комбинации бевацизумаба с цитостатиками или эрлотинибом у пациенток с МГМ немелкоклеточного рака легкого свидетельствуют о мягком токсическом профиле препарата с крайне низким риском кровотечений в МГМ [37]. Выраженная противоопухолевая активность препарата выявлена при ретроспективном анализе, включившем четыре случая РМЖ с МГМ: один полный и три частичных регресса МГМ. Продолжительность объективного ответа МГМ составила 11, 10, 8 и 6 месяцев [38]. С учетом того, что НER2 опосредованно увеличивает продукцию VEGF, усиливая ангиогенез и метастазирование, особенно в головном мозге, в настоящее время проводится клиническое испытание, исследующее эффективность комбинации бевацизумаба с карбоплатином ± трастузумаб при HER2+ РМЖ c МГМ (табл. 4) [35].

Таблица 4.

Тесты invivoи invitroвыявили синергизм и отсутствие перекрестной резистентности между трастузумабом и лапатинибом. В настоящее время проводится ряд исследований (табл. 4) по оценке эффективности комбинации трастузумаба и лапатиниба как с химио-, так и с гормонотерапией для обеспечения своевременного таргетного воздействия на оба взаимодополняющих сигнальных механизма, снижая риск развития резистентности (трастузумаб избирательно воздействует на внеклеточный домен HER2, а лапатиниб в основном посредством антителопосредованной цитотоксичности связывает внутриклеточный тирозинкиназный домен рецепторов эпидермального фактора 1-го и 2-го типов, ингибирует фосфорилирование и активацию сигнальных путей).

Предварительные результаты таргетной терапии трастузумабом с лапатинибом в лечении рефрактерного HER2+ РМЖ по сравнению с монотерапией лапатинибом уже сейчас свидетельствуют о безопасности данной комбинации, а также о статистически достоверном увеличении медианы выживаемости без прогрессирования (12,0 недель против 8,1) [40].

Результаты исследования послужили основанием включения комбинации трастузумаба и лапатиниба в международные рекомендации NCCN по лечению мРМЖ (табл. 5) в качестве одной из предпочтительных схем терапии HER2+ РМЖ. Более того, представленные на ASCO (Чикаго, 2010) рекомендации по химиотерапии мРМЖ, в т. ч. для HER2+ РМЖ, леченного ранее трастузумабом, включают комбинации лапатиниб + капецитабин, трастузумаб + капецитабин и трастузумаб + лапатиниб, рассматривающиеся как перспективные в лечении больных HER2+ РМЖ с МГМ. Таким образом, внедрение в клиническую практику таргетных препаратов, в т. ч. трастузумаба и лапатиниба, дает обоснованную надежду на улучшение результатов лечения больных с HER2-позитивным РМЖ с метастазами в головной мозг.

Таблица 5.


Литература


1. Cемиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. ЗначениеГерцептина в таргетной адъювантной терапиирака молочной железы // Фарматека. 2007.№ 18(152). С. 8–11.


2. Имянитов Е.Н. Герцептин: механизм действия// Современная онкология. 2009. № 11. С. 9–14.


3. Goldhirsch A, Coates S, Gelber R, et al. First—select the target: better choice of adjuvant treatments for breast cancer patients. Ann Oncol 2006;17:1722–776.


4. Wolff A, Hammond W, Schwartz J, et al. American Society of Clinical Oncology/ College of American Pathologists guideline recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 2007;25:118–45.


5. Pestalossi B, Zahrieh D, Price K, et al. Identifying breast cancer patient at risk for Central Nervous System (CNS) metastases in trials on the International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Ann Oncol 2006;17:935–44.


6. Brufsky A, Mayer M, Rugo H, et al. RegistHER: patient characteristics and time course of central nervous system metastases in patient with HER2-positive metastatic breast cancer. In Abstract presented at the 2008 ASCO Breast Cancer Symposium, Washington, DC, 5–7 September 2008. (abstr 89).


7. Yan M. Li, Yong P, Yongkun W, et al. Upregulation of CXCR4 is essential for HER2-mediated tumor metastasis. Cancer Cell 2004;6:459–69.


8. Cheng X, Hung M. Breast cancer brain metastases. Cancer Metastasis Rev 2007;26:635–43.


9. Cabioglu N, Sahin A, Morandi P. Chemokine receptors in advanced breast cancer: differential expression in metastatic disease sites with diagnostic and therapeutic implications. Ann Oncol 2009;20(6):1013–19.


10. Klos К, Wyszomierski1 S, Sun М, et a. ErbB2 increases vascular endothelial growth factor protein synthesis via activation of mammalian target of rapamycin/p70S6K leading to increased angiogenesis and spontaneous metastasis of human breast cancer cells. Cancer Research 2006;66:2028–37.


11. Ono M, Ando M, Yunokawa M, et al. Brain metastases in patient who receive trastuzumabcontaining chemotherapy for HER2-overexpressing metastatic breast cancer. Int J Clin Oncol 2009;14:48–52.


12. Clayton AJ, Danson S, Jolly S, et al. Incidence of cerebral metastases in patients treated with trastuzumab for metastatic breast cancer. Br J Cancer 2004;91:639–43.


13. Bendell JC, Domchek SM, Burstein HJ, et al. Central nervous system metastases in women who receive trastuzumab-based therapy for metastatic breast carcinoma. Cancer 2003;97:2972–77.


14. Yardley DA, Kaufman PA, Mayer M, et al. RegistHER: Patient characteristics and time courseof CNS metastases in patients with HER2-positive metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2007;106:263.


15. Pinder MC, Chang H, Broglio KR, et al. Trastuzumab treatment and the risk of central nervous system (CNS) metastases. J Clin Oncol 2007;25:36.


16. Lai R, Dang CT, Malkin MG, et al. The risk of central nervous system metastases after trastuzumab therapy in patients with breast carcinoma. Cancer 2004;101:810–16.


17. Lower EE, Drosick DR, Blau R, et al. Increased rate of brain metastasis with trastuzumab therapy not associated with impaired survival. Clin Breast Cancer 2003;4:114–19.


18. Yau T, Swanton C, Chua S, et al: Incidence, pattern, and timing of brain metastases among patients with advanced breast cancer treated with trastuzumab. Acta Oncol 2006;45:196–201.


19. Park IH, Ro J, Lee KS, et al. Trastuzumab treatment beyond brain progression in HER2-positive metastatic breast cancer. Ann Oncol 2009;20:56–62.


20. Kirsch DG, Ledezma CJ, Mathews CS, et al. Survival after brain metastases from breast cancer in the trastuzumab era [letter]. J Clin Oncol 2005;23:2114–16.


21. Pinder M, Chang HY, Broglio KM, et al. Trastuzumab treatment and brain metastases in HER2-positive metastatic breast cancer. In Poster 1018 Presented at the 43rd ASCO Annual Meeting, Chicago, IL, 1–5 June 2007 (Abstr 1018).


22. Bartsch R, Rottenfusser A, Wenzel C, et al. Trastuzumab prolongs overall survival in patients with brain metastases from Her2 positive breast cancer. J Neurooncol 2007;85:311–17.


23. Church DN, Modgil R, Guglani S, et al. Extendedsurvival in women with brain metastases from HER2 overexpressing breast cancer. Am J Clin Oncol 2008;31:250–54.


24. Dawood S, Broglio K, Esteva FJ et al. Defining prognosis for women with breast cancer and CNS metastases by HER2 status. Ann Oncol 2008;19:1242–48.


25. Nam B-H, Kim SY, Han H-S, et al. Breast cancer subtypes and survival in patients with brain metastases. Breast Cancer Res 2008;10:R20.


26. Stemmler H-J, Schmitt M, Willems A, et al. Ratio of trastuzumab levels in serum and cerebrospinal fluid is altered in HER2-positive breast cancer patients with brain metastases and impairment of blood–brain barrier. Anticancer Drugs 2007;18:23–28.


27. Laufman LR, Forsthoefel KF. Use of intrathecal trastuzumab in a patient with carcinomatous meningitis [letter]. Clin Breast Cancer 2001;2:235.


28. Platini C, Long J, Walter S. Meningeal carcinomatosis from breast cancer treated with intrathecal trastuzumab. Lancet Oncol 2006;7:778–80.


29. Shojima K, Suzuki E, Saito K, et al. Application of intrathecal trastuzumab for treatment of meningeal carcinomatosis in HER2-overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) 2008;26:75s (Abstr 1138).


30. Stemmler HJ, Schmitt M, Harbeck N, et al. Application of intrathecal trastuzumab (Herceptin) for treatment of meningeal carcinomatosis in HER2-overexpressing metastatic breast cancer. Oncol Rep 2006;15:1373–77.


31. Stemmler HJ, Mengele K, Schmitt M, et al. Intrathecal trastuzumab (Herceptin) and methotrexate for meningeal carcinomatosis in HER2-overexpressing metastatic breast cancer: a case report. Anticancer Drugs 2008;19:832–36.


32. Colossa M, Minenza E, Gori S, et al. Extended survival of a HER-2-positive metastatic breast cancer patient with brain metastases also treated with intrathecal trastuzumab. Cancer Chemother Pharmacol 2009;63:1157–59.


33. Dijkers ECF, Lub-de Hooge M, Kosterink J, et al. Characterization of Zirconium-89 trastuzumab for clinical HER2 immunoPET imaging Slide Presentation at the 43rd ASCO Annual Meeting, Chicago, IL, 1–5 June 2007 (Abstr 3508).


34. Насхлеташвили Д.Р. Горбунова В.А., Бычков М.Б. и соавт. Современные возможности химиотерапии больных раком молочной железы с метастазами в головной мозг.Материалы VI ежегодной конференции Белыеночи Санкт-Петербурга “Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы” 2009.С. 44–47.


35. Cagatay A, Omer D, Kadri A. Systemic treatment in breast-cancer patients with brain metastasis 2010;11(7):1089–1100.


36. Lin NU, Carey LA, Liu MC, et al. Phase II Trial of Lapatinib for Brain Metastases in Patients With Human Epidermal Grouwth Factor 2-Positive Breast Cancer: J Clin Oncol ASCO Annual Meeting Proceedings 2008;26:Abstract 1078.


37. Socinski MA, Langer CJ, Huang JE, et al. Safety of bevacizumab in patients with non-small-cell lung cancer and brain metastases. J Clin Oncol 2009;27(31):5255–61.


38. Labidi SI, Bachelot T, Ray-Coquard I, et al. Bevacizumab and paclitaxel for breast-cancer patients with central nervous system metastases: a case series. Clin Breast Cancer 2009;9(2):118–21.


39. Collins D, Hill ADK, Young L. Lapatinib: A competitor or companion to trastuzumab? Cancer Treatment Reviews 2009;35:574–581.


40. O’Shaughnessy J, Blackwell KL, Burstein H, et al. A randomized study of lapatinib alone or in combination with trastuzumab in heavily pretreated HER2+ metastatic breast cancer progressing on trastuzumab therapy. J Clin Oncol 2008;26:1015.


Похожие статьи


Бионика Медиа