Проблемы планирования семьи актуальны во всем мире. По определению ВОЗ, “планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения желанных детей”. Экспертные группы ВОЗ называют следующие цели планирования семьи: исключение абортов как последствий нежелательных беременностей; рождение желанных детей; регулирование интервалов между беременностями и временем рождения детей в зависимости от возраста родителей и других факторов.

Известно, что вероятность беременности напрямую зависит от возраста женщины. Частота наступления беременности на протяжении года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в возрасте от 20–25 лет составляет 60–80 на 100 женщин, в возрасте от 30–35 лет снижается до 25–50, а после 40 лет – до 5–15. Беременность у женщин до 18 лет и старше 40 является нежелательной. В последнем случае это обусловлено тем, что материнская смертность в возрасте 40 лет в 5, а у первородящих в 15 раз выше по сравнению с женщинами в возрасте 20–29 лет. Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, т. к. сопровождается возникновением ряда серьезных осложнений, таких как воспалительные заболевания органов половой системы, нейроэндокринные нарушения, бесплодие и др.

Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:

• биологические: календарный, температурный методы;
• механические (презервативы, прерванный половой акт, внутриматочные средства – ВМС);
• химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия;
• гормональные (таблетки, пластыри, вагинальные кольца).

Наряду с плановым предупреждением беременности большое значение имеет экстренная, или посткоитальная, контрацепция. Экстренная контрацепция (ЭК) объединяет различные методы, применение которых в первые 1–5 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности.

По материалам Международного консорциума, ЭК показана в следующих случаях:

• основные методы контрацепции вообще не применялись;
• при изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;
• половой акт в фертильные дни цикла;
• средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно, в т. ч.:
• имели место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
• были пропущены два или более приемов комбинированного орального контрацептива (КОК) подряд;
• оральный контрацептив на основе одного прогестагена был принят с опозданием более чем на 3 часа;
• неудачный прерванный половой акт;
• инъекция Депо-Провера сделана более чем с двухнедельным опозданием;
• допущена ошибка в подсчете при применении метода периодического воздержания;
• имели место выскальзывание, разрыв, преждевременное удаление колпачка или диафрагмы, вагинального кольца НоваРинг;
• неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта.

К группе риска по незапланированной беременности относятся также эмигранты и женщины с низким доходом.

Методы ЭК можно разделить на гормональные и негормональные.

Введение ВМС (в основном медьсодержащих) может быть использовано в качестве способа неотложной контрацепции и является подходящим методом для некоторых женщин, которые хотели бы использовать ВМС для долговременной контрацептивной защиты и не имеют противопоказаний к их применению. Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта – это является эффективным методом ЭК. В таком случае беременность наступает менее чем у 1 % женщин. Однако в связи с тем, что посткоитальное применение ВМС сопряжено с рядом проблем (отсутствие условий для введения, наличие противопоказаний — воспалительных заболеваний гениталий и инфекций, передающихся половым путем), данный метод сравнительно редко используется во всем мире. Наиболее эффективным вариантом ЭК является назначение гормональных препаратов в определенных дозах.

Исходя из вышеизложенного, в качестве средства ЭК наиболее приемлемы и удобны пероральные средства, иногда называемые таблетками неотложной контрацепции (ТНК). Риск при использовании ЭК гораздо меньше такового возникновения осложнений от последующего искусственного аборта; для определенного контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции. Механизмом действия ЭК являются в основном подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение ЭК наиболее целесообразно в течение первых 24–96 часов после полового акта, т. к. при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию желтого тела беременности, в силу чего прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.

Наиболее распространенным средством ЭК является применение метода Yuzpe (Юзпе; 1974), заключающегося в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов после полового акта с интервалом в 12 часов.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК в качестве ЭК:

• тромбоэмболии в анамнезе;
• тяжелые заболевания печени;
• кровотечения неясной этиологии;
• рак молочной железы или эндометрия и др.

Кроме того, нежелательно использование данного метода женщинами старше 35 лет, особенно многокурящими, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии.

Достаточно эффективным является применение гестагенов, в частности левоноргестрела – дважды по 0,75 мг с интервалом в 12 часов в течение 72 часов после полового акта или в однократной дозировке 1,5 мг в течение 72–96 часов. В некоторых случаях (противопоказания к эстрогенам и эстрогенгестагенным препаратам) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола — по 400–600 мг 2/3 раза с интервалом в 12 часов. Считается, что при применении гестагенов и даназола отмечается меньше побочных явлений, чем при использовании метода Yuzpe. Прием ТНК во время еды или с молоком может ослабить тошноту, а если в течение двух часов после их приема возникнет рвота, необходимо повторить принятую дозу.

В последнее время в качестве средств ЭК используются антипрогестины. Одним из таких препаратов является блокатор прогестероновых рецепторов (RU-486), позже названный мифепристоном. Он был разработан в 1970–1980-х гг. французскими учеными, изучавшими глюкокортикоидные рецепторы. Мифепристон является синтетическим производным норэтиндрона, обладающим высоким сродством к прогестероновым и глюкокортикоидным рецепторам. Важно отметить, что блокада рецепторов прогестерона мифепристоном носит кратковременный и обратимый характер, в связи с чем после его применения неблагоприятных последствий в отношении менструального цикла и репродуктивной функции не наблюдается. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1,5 часа после его приема. Абсолютная биодоступность составляет 69 %. В плазме крови препарат на 98 % связывается с альбумином и кислым гликопротеином. Период полувыведения составляет 18 часов. Первое клиническое исследование препарата в качестве абортивного средства было начато в Женеве в 1981 г.

Изначально мифепристон в дозе 600 мг использовался для медикаментозного прерывания беременности, однако исследования, проводившиеся ВОЗ с 2000 г., показали высокую эффективность и безопасность применения 10 мг препарата для ЭК. Комплексный механизм действия мифепристона как средства ЭК заключается в конкурентном ингибировании прогестероновых рецепторов, в результате чего нарушаются процессы овуляции и оплодотворения, ускоряется транспорт оплодотворенной яйцеклетки и снижается вероятность ее имплантации. Как оказалось, механизм действия мифепристона различается в зависимости от его дозы и фазы менструального цикла. Применение мифепристона в высоких дозах в фолликулярную фазу цикла сопровождается снижением уровня эстрадиола, подавлением пиковой секреции лютеинизирующего гормона, торможением роста фолликулов и блокадой овуляции. Применение низких доз препарата в фолликулярную фазу приводит лишь к селективному децидуальному превращению незрелого пролиферирующего эндометрия без нарушения синтеза гормонов, развития фолликулов и процесса овуляции, т. к. эндометрий более чувствителен к действию мифепристона, чем гипоталамус, гипофиз и полостные фолликулы IV–VIII классов. Аналогичным образом мифепристон действует при назначении в раннюю лютеиновую фазу сразу после овуляции. Bygdeman М. и соавт., назначившие мифепристон в дозе 200 мг 18 женщинам-добровольцам через день после пика лютеинизирующего гормона, наблюдали лишь одну беременность за 80 суммарных циклов применения препарата. Его назначение в середине лютеиновой фазы сопровождалось повышением выброса простагландинов, проницаемости капилляров и закономерными цитокиновыми каскадами, индуцирующими усиление сократительной деятельности матки и отторжение эндометрия.

Под эгидой ВОЗ проведено сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование по применению после незащищенного полового контакта мифепристона в дозе 10 мг и левоноргестрела по 750 мкг двукратно и 1500 мкг однократно. В 15 клиниках планирования семьи 10 стран 4136 здоровым женщинам с регулярным менструальным циклом, обратившимся за ЭК в течение 120 часов после одного эпизода незащищенного полового акта, был рекомендован один из трех исследуемых препаратов. В числе обследованных оказалось 1379 женщин, принявших левоноргестрел в дозе 1500 мкг однократно, 1377 женщин, получавших его по 750 мг 2 раза в сутки, и 1380 женщин, которым назначался мифепристон. Часть женщин были исключены из исследования из-за несоответствия критериям включения, и окончательному анализу были подвергнуты данные 3897 пациенток. Беременность наступила у 20 (1,5 %) из 1303 женщин, однократно получивших 1500 мкг левоноргестрела, 22 (1,7 %) из 1282 – дважды получивших левоноргестрел по 750 мкг и 18 (1,4 %) из 1312 – принимавших 10 мг мифепристона. Во всех трех группах частота беременности у женщин, получивших препарат позднее, чем через 72 часа после незащищенного полового акта, была в 1,6 раза выше (2,4 %) по сравнению с теми, кому контрацепция осуществлена в пределах 72 часов после полового контакта (1,5 %), хотя разница была недостоверной (p = 0,16). Тошнота отмечена у 15 и 14 %, рвота – у 1 и 1 %, головокружение у 9 и 10 %, утомляемость у 15 и 14 % женщин, получавших левоноргестрел и мифепристон соответственно. Однако частота кровотечений была достоверно (p < 0,0001) ниже после использования 10 мг мифепристона (19 %), чем после применения левоноргестрелсодержащих препаратов (31 %).

Согласно результатам исследования Webb А. и соавт., сравнивавших эффективность применения мифепристона с методом Yuzpe и назначением 600 мг даназола дважды через 12 часов, частота прогрессирующей беременности составила 0,4, 1,3 и 3,5 % соответственно. Кроме того, при применении мифепристона авторы отметили достоверно меньшее число побочных эффектов. С 2004 г. мифепристон в дозе 10 мг зарегистрирован и разрешен к клиническому применению в целях ЭК в России как препарат Гинепристон (Мир-Фарм, Россия) в таблетках.

В инструкции по применению препарата указано, что противопоказаниями к назначению мифепристона являются: наличие повышенной чувствительности к нему в анамнезе, надпочечниковая недостаточность и длительная глюкокортикостероидная терапия, острая и хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. С осторожностью следует принимать мифепристон при нарушении гемостаза (в т. ч. в случае предшествующего лечения антикоагулянтами), хронических обструктивных заболеваниях легких (в т. ч. при бронхиальной астме), тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности. В то же время препарат может назначаться для ЭК женщинам с противопоказаниями к применению КОК.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности применения низкой дозы мифепристона (Гинепристон 10 мг) для ЭК. В исследование были включены 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст – 23,8 ± 1,7 года), обратившихся по поводу ЭК и не имевших противопоказаний к использованию гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по 10 мг однократно не позднее 72 часов после незащищенного полового акта. Результаты исследования показали, что эффективность мифепристона составила 100 % и беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечены у 16 % женщин в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34–36дней). Через 3 месяца после применения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуемых.

Применение различных препаратов для ЭК нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме в отсутствие к ней противопоказаний. Данные о каких-либо серьезных осложнениях ЭК в литературе отсутствуют, а ее эффективность достаточно велика и составила, по сведениям разных авторов, 97–99 %.

Важно подчеркнуть, что ЭК является разовой процедурой и не должна применяться в течение нескольких менструальных циклов. Весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию в отсутствие противопоказаний к последней.