Gynepriston And Emergency Contraception


V.Prilepskaya, T. Bebneva

Gynepriston and emergency contraception
Authors consider the current approaches to emergency (EC) or postcoital contraception. It is emphasized that the most effective option of EC is the administration of hormones in fixed doses. Recently, as a means of EC antiprogestins (e.g. mifepristone) are widely used. The results of foreign and domestic studies, confirming the high efficiency and good tolerance of mifepristone, are presented. In Russia, mifepristone at a dose of 10 mg of registered as drug Ginepriston and permitted for clinical application to EC. It is emphasized that the EC is a single-use procedure and should not be applied within a few menstrual cycles. Transition with emergency on constant hormonal contraception in the absence of contraindications is rather rational.

Проблемы планирования семьи актуальны во всем мире. По определению ВОЗ, “планирование семьи — это обеспечение контроля репродуктивной функции для рождения желанных детей”. Экспертные группы ВОЗ называют следующие цели планирования семьи: исключение абортов как последствий нежелательных беременностей; рождение желанных детей; регулирование интервалов между беременностями и временем рождения детей в зависимости от возраста родителей и других факторов.

Известно, что вероятность беременности напрямую зависит от возраста женщины. Частота наступления беременности на протяжении года регулярной половой жизни без применения средств контрацепции в возрасте от 20–25 лет составляет 60–80 на 100 женщин, в возрасте от 30–35 лет снижается до 25–50, а после 40 лет – до 5–15. Беременность у женщин до 18 лет и старше 40 является нежелательной. В последнем случае это обусловлено тем, что материнская смертность в возрасте 40 лет в 5, а у первородящих в 15 раз выше по сравнению с женщинами в возрасте 20–29 лет. Искусственный аборт как метод регуляции рождаемости абсолютно неприемлем, т. к. сопровождается возникновением ряда серьезных осложнений, таких как воспалительные заболевания органов половой системы, нейроэндокринные нарушения, бесплодие и др.

Для регуляции репродуктивной функции применяют различные контрацептивные средства, классифицируемые следующим образом:

  • биологические: календарный, температурный методы;
  • механические (презервативы, прерванный половой акт, внутриматочные средства – ВМС);
  • химические: различные спермицидные растворы, шарики, свечи, вагинальные таблетки, кремы, пасты, аэрозоли местного действия;
  • гормональные (таблетки, пластыри, вагинальные кольца).

Наряду с плановым предупреждением беременности большое значение имеет экстренная, или посткоитальная, контрацепция. Экстренная контрацепция (ЭК) объединяет различные методы, применение которых в первые 1–5 суток после полового акта предупреждает наступление нежелательной беременности.

По материалам Международного консорциума, ЭК показана в следующих случаях:

  • основные методы контрацепции вообще не применялись;
  • при изнасиловании, если женщина не защищена надежным средством контрацепции;
  • половой акт в фертильные дни цикла;
  • средство контрацепции не подействовало или применялось неправильно, в т. ч.:
  • имели место разрыв, соскальзывание или неправильное применение презерватива;
  • были пропущены два или более приемов комбинированного орального контрацептива (КОК) подряд;
  • оральный контрацептив на основе одного прогестагена был принят с опозданием более чем на 3 часа;
  • неудачный прерванный половой акт;
  • инъекция Депо-Провера сделана более чем с двухнедельным опозданием;
  • допущена ошибка в подсчете при применении метода периодического воздержания;
  • имели место выскальзывание, разрыв, преждевременное удаление колпачка или диафрагмы, вагинального кольца НоваРинг;
  • неполное растворение спермицидной таблетки или пленки до начала полового акта.

К группе риска по незапланированной беременности относятся также эмигранты и женщины с низким доходом.

Методы ЭК можно разделить на гормональные и негормональные.

Введение ВМС (в основном медьсодержащих) может быть использовано в качестве способа неотложной контрацепции и является подходящим методом для некоторых женщин, которые хотели бы использовать ВМС для долговременной контрацептивной защиты и не имеют противопоказаний к их применению. Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта – это является эффективным методом ЭК. В таком случае беременность наступает менее чем у 1 % женщин. Однако в связи с тем, что посткоитальное применение ВМС сопряжено с рядом проблем (отсутствие условий для введения, наличие противопоказаний — воспалительных заболеваний гениталий и инфекций, передающихся половым путем), данный метод сравнительно редко используется во всем мире. Наиболее эффективным вариантом ЭК является назначение гормональных препаратов в определенных дозах.

Исходя из вышеизложенного, в качестве средства ЭК наиболее приемлемы и удобны пероральные средства, иногда называемые таблетками неотложной контрацепции (ТНК). Риск при использовании ЭК гораздо меньше такового возникновения осложнений от последующего искусственного аборта; для определенного контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции. Механизмом действия ЭК являются в основном подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение ЭК наиболее целесообразно в течение первых 24–96 часов после полового акта, т. к. при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию желтого тела беременности, в силу чего прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.

Наиболее распространенным средством ЭК является применение метода Yuzpe (Юзпе; 1974), заключающегося в двукратном назначении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение 72 часов после полового акта с интервалом в 12 часов.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК в качестве ЭК:

  • тромбоэмболии в анамнезе;
  • тяжелые заболевания печени;
  • кровотечения неясной этиологии;
  • рак молочной железы или эндометрия и др.

Кроме того, нежелательно использование данного метода женщинами старше 35 лет, особенно многокурящими, при наличии выраженного ожирения и стойкой артериальной гипертензии.

Достаточно эффективным является применение гестагенов, в частности левоноргестрела – дважды по 0,75 мг с интервалом в 12 часов в течение 72 часов после полового акта или в однократной дозировке 1,5 мг в течение 72–96 часов. В некоторых случаях (противопоказания к эстрогенам и эстрогенгестагенным препаратам) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола — по 400–600 мг 2/3 раза с интервалом в 12 часов. Считается, что при применении гестагенов и даназола отмечается меньше побочных явлений, чем при использовании метода Yuzpe. Прием ТНК во время еды или с молоком может ослабить тошноту, а если в течение двух часов после их приема возникнет рвота, необходимо повторить принятую дозу.

В последнее время в качестве средств ЭК используются антипрогестины. Одним из таких препаратов является блокатор прогестероновых рецепторов (RU-486), позже названный мифепристоном. Он был разработан в 1970–1980-х гг. французскими учеными, изучавшими глюкокортикоидные рецепторы. Мифепристон является синтетическим производным норэтиндрона, обладающим высоким сродством к прогестероновым и глюкокортикоидным рецепторам. Важно отметить, что блокада рецепторов прогестерона мифепристоном носит кратковременный и обратимый характер, в связи с чем после его применения неблагоприятных последствий в отношении менструального цикла и репродуктивной функции не наблюдается. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1,5 часа после его приема. Абсолютная биодоступность составляет 69 %. В плазме крови препарат на 98 % связывается с альбумином и кислым гликопротеином. Период полувыведения составляет 18 часов. Первое клиническое исследование препарата в качестве абортивного средства было начато в Женеве в 1981 г.

Изначально мифепристон в дозе 600 мг использовался для медикаментозного прерывания беременности, однако исследования, проводившиеся ВОЗ с 2000 г., показали высокую эффективность и безопасность применения 10 мг препарата для ЭК. Комплексный механизм действия мифепристона как средства ЭК заключается в конкурентном ингибировании прогестероновых рецепторов, в результате чего нарушаются процессы овуляции и оплодотворения, ускоряется транспорт оплодотворенной яйцеклетки и снижается вероятность ее имплантации. Как оказалось, механизм действия мифепристона различается в зависимости от его дозы и фазы менструального цикла. Применение мифепристона в высоких дозах в фолликулярную фазу цикла сопровождается снижением уровня эстрадиола, подавлением пиковой секреции лютеинизирующего гормона, торможением роста фолликулов и блокадой овуляции. Применение низких доз препарата в фолликулярную фазу приводит лишь к селективному децидуальному превращению незрелого пролиферирующего эндометрия без нарушения синтеза гормонов, развития фолликулов и процесса овуляции, т. к. эндометрий более чувствителен к действию мифепристона, чем гипоталамус, гипофиз и полостные фолликулы IV–VIII классов. Аналогичным образом мифепристон действует при назначении в раннюю лютеиновую фазу сразу после овуляции. Bygdeman М. и соавт., назначившие мифепристон в дозе 200 мг 18 женщинам-добровольцам через день после пика лютеинизирующего гормона, наблюдали лишь одну беременность за 80 суммарных циклов применения препарата. Его назначение в середине лютеиновой фазы сопровождалось повышением выброса простагландинов, проницаемости капилляров и закономерными цитокиновыми каскадами, индуцирующими усиление сократительной деятельности матки и отторжение эндометрия.

Под эгидой ВОЗ проведено сравнительное многоцентровое рандомизированное исследование по применению после незащищенного полового контакта мифепристона в дозе 10 мг и левоноргестрела по 750 мкг двукратно и 1500 мкг однократно. В 15 клиниках планирования семьи 10 стран 4136 здоровым женщинам с регулярным менструальным циклом, обратившимся за ЭК в течение 120 часов после одного эпизода незащищенного полового акта, был рекомендован один из трех исследуемых препаратов. В числе обследованных оказалось 1379 женщин, принявших левоноргестрел в дозе 1500 мкг однократно, 1377 женщин, получавших его по 750 мг 2 раза в сутки, и 1380 женщин, которым назначался мифепристон. Часть женщин были исключены из исследования из-за несоответствия критериям включения, и окончательному анализу были подвергнуты данные 3897 пациенток. Беременность наступила у 20 (1,5 %) из 1303 женщин, однократно получивших 1500 мкг левоноргестрела, 22 (1,7 %) из 1282 – дважды получивших левоноргестрел по 750 мкг и 18 (1,4 %) из 1312 – принимавших 10 мг мифепристона. Во всех трех группах частота беременности у женщин, получивших препарат позднее, чем через 72 часа после незащищенного полового акта, была в 1,6 раза выше (2,4 %) по сравнению с теми, кому контрацепция осуществлена в пределах 72 часов после полового контакта (1,5 %), хотя разница была недостоверной (p = 0,16). Тошнота отмечена у 15 и 14 %, рвота – у 1 и 1 %, головокружение у 9 и 10 %, утомляемость у 15 и 14 % женщин, получавших левоноргестрел и мифепристон соответственно. Однако частота кровотечений была достоверно (p < 0,0001) ниже после использования 10 мг мифепристона (19 %), чем после применения левоноргестрелсодержащих препаратов (31 %).

Согласно результатам исследования Webb А. и соавт., сравнивавших эффективность применения мифепристона с методом Yuzpe и назначением 600 мг даназола дважды через 12 часов, частота прогрессирующей беременности составила 0,4, 1,3 и 3,5 % соответственно. Кроме того, при применении мифепристона авторы отметили достоверно меньшее число побочных эффектов. С 2004 г. мифепристон в дозе 10 мг зарегистрирован и разрешен к клиническому применению в целях ЭК в России как препарат Гинепристон (Мир-Фарм, Россия) в таблетках.

В инструкции по применению препарата указано, что противопоказаниями к назначению мифепристона являются: наличие повышенной чувствительности к нему в анамнезе, надпочечниковая недостаточность и длительная глюкокортикостероидная терапия, острая и хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии. С осторожностью следует принимать мифепристон при нарушении гемостаза (в т. ч. в случае предшествующего лечения антикоагулянтами), хронических обструктивных заболеваниях легких (в т. ч. при бронхиальной астме), тяжелой артериальной гипертензии, нарушениях ритма сердца и сердечной недостаточности. В то же время препарат может назначаться для ЭК женщинам с противопоказаниями к применению КОК.

В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности применения низкой дозы мифепристона (Гинепристон 10 мг) для ЭК. В исследование были включены 30 женщин в возрасте от 18 до 33 лет (средний возраст – 23,8 ± 1,7 года), обратившихся по поводу ЭК и не имевших противопоказаний к использованию гормональных методов контрацепции. Мифепристон назначался по 10 мг однократно не позднее 72 часов после незащищенного полового акта. Результаты исследования показали, что эффективность мифепристона составила 100 % и беременность не наступила ни у одной из 30 пациенток. Побочные реакции отмечены у 16 % женщин в виде более длительных (в среднем до 46 дней) или постпонирующих циклов (34–36дней). Через 3 месяца после применения мифепристона цикл был регулярным у всех обследуемых.

Применение различных препаратов для ЭК нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме в отсутствие к ней противопоказаний. Данные о каких-либо серьезных осложнениях ЭК в литературе отсутствуют, а ее эффективность достаточно велика и составила, по сведениям разных авторов, 97–99 %.

Важно подчеркнуть, что ЭК является разовой процедурой и не должна применяться в течение нескольких менструальных циклов. Весьма рациональным является переход с экстренной на постоянную гормональную контрацепцию в отсутствие противопоказаний к последней.


Similar Articles


Бионика Медиа