Введение

Псориаз (Пс) представляет собой системное иммуноопосредованное заболевание с преимущественным поражением кожи и опорно-двигательного аппарата, которым страдают примерно 3% населения мира [1]. В течение всего периода после начала пандемии нет убедительных доказательств того, что пациенты с Пс представляют собой сектор, более или менее уязвимый для тяжелых форм COVID-19, чем население в целом [2].

Приблизительно у половины пациентов встречаются среднетяжелые и тяжелые формы Пс, при которых показано системное лечение. Бурное развитие генно-инженерной биологической терапии за последние годы позволило взять под контроль течение данного дерматоза. Биологические и системные препараты высокоэффективны при лечении Пс [3]. Однако из-за их иммунодепрессивного механизма действия есть опасения по поводу повышенной восприимчивости к инфекции и худшего прогноза для пациентов, инфицированных COVID-19 [4]. Влияние системных препаратов от Пс на заболеваемость и прогноз инфекции COVID-19 в настоящее время изучено недостаточно [5, 6]. Вирусное заболевание COVID-19, официально признанное пандемией в 2020 г., вызывает обеспокоенность дерматологов по поводу потенциального риска системной терапии для пациентов с Пс [7]. Однако имеющиеся знания указывают на то, что наличие самого Пс может стать предрасполагающим фактором тяжелого течения COVID-19 [8]. Системное воспаление, ассоциированное с Пс, является независимым фактором повышенного риска смертности и способно стать причиной развития или усугубления цитокинового шторма при инфицировании COVID19 [9]. Роль воспаления и цитокинов активно обсуждается и в формировании широкого спектра коморбидностей. Бремя коморбидного Пс включает главным образом сердечно-сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, такие как диабет, дислипидемия и метаболический синдром, воспалительные заболевания кишечника и заболевания почек [10, 11]. Одно из наиболее частых коморбидных Пс состояний – ожирение, которое является негативным предиктором эффективности терапии Пс [12]. С одной стороны, более высокий индекс массы тела (ИМТ) увеличивает риск Пс, а также служит фактором метаболического синдрома, который часто встречается у пациентов с Пс и снижает эффективность лечения Пс. С другой стороны, ожирение является фактором риска тяжелого течения COVID-19 и смертности [13].

Лечение Пс, особенно в период пандемии, является одной из самых сложных задач в дерматологии, особенно для пациентов с коморбидными заболеваниями [14]. Пациенты с факторами риска должны обсуждать продолжение лечения в каждом конкретном случае.

В статье представлено наблюдение пациента с тяжелым бляшечным Пс, метаболическим синдромом (включающим ожирение, гипертонию, сахарный диабет) и COVID-19, который получал таргетную терапию с хорошим клиническим эффектом.

Клинический случай

Пациент Д. 49 лет с диагнозом «распространенный Пс, тяжелый с непрерывно рецидивирующим течением» обратился за консультацией с жалобами на распространенные высыпания, сопровождающиеся выраженным зудом, повышенную нервозность, депрессивное состояние, нарушение сна.

Считает себя больным с 1999 г. в течение 23 лет, когда впервые на фоне психоэмоционального стресса отметил появление распространенных высыпаний на коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей. Неоднократно получал амбулаторное и стационарное лечение дезинтоксикационными препаратами, гепатопротекторами, топическими глюкокортикостероидами; селективную фототерапию с незначительным эффектом. С 2012 г. получал лечение иксекизумабом (ингибитор интерлейкина-17) на протяжении 5 лет. На фоне терапии высыпания полностью разрешились. Была достигнута стойкая ремиссия. Препарат самостоятельно отменен пациентом в марте 2019 г., ремиссия сохранялась в течение года.

В марте 2020 г. тяжелые семейные трудности: множественные переломы позвоночника у сына (производственная травма), позднее бракоразводный процесс привели пациента к обострению кожного процесса. С 2020 г. гипертоническая болезнь II стадии, дислипидемия, сахарный диабет 2 типа (инсулиннезависимый), ожирение I ст. (ИМТ – 32,6). С учетом сопутствовавших метаболических нарушений в апреле 2020 г. был назначен препарат апремиласт (Отесла) в дозе 30 мг 2 раза в сутки по стандартной схеме. Через 4 месяца удалось достигнуть стойкой ремиссии кожного процесса. Пациент продолжал назначенную терапию по стандартной схеме. В конце мая 2021 г. пациент почувствовал слабость, недомогание, с 01.06.2021 – повышение температуры до 39ºС. Вызвал участкового терапевта 05.06.2021, взят мазок на COVID-19, при компьютерной терапии грудной клетки выявлена вирусная пневмония с 40%-ным поражением легких. Принимал парацетамол, арбидол, амоксиклав. На следующий день в связи с нарастанием одышки вызвал неотложную помощь, выполнен экспресс-тест на COVID-19 (положительный), госпитализирован. В стационаре с нарастанием дыхательной недостаточности получал оксигенотерапию, для профилактики цитокинового шторма вводился олокизумаб, получал дексаметазон, гепарин, фавипиравир, левофлоксацин, амброксол, аспирин. Через 3 дня появились жалобы на боли в грудной клетке, на электрокардиограмме картина острого инфаркта миокарда нижней стенки. Переведен в кардиологический стационар с диагнозом «ишемическая болезнь сердца (ИБС). Стенкардия напряжения II функционального класса (ФК). Постинфарктный кардиосклероз (острый Q-инфаркт миокарда нижнебоковой стенки левого желудочка от 15.06.2021). Гипертоническая болезнь III ст., риск сердечно-сосудистых осложнений-4. Осложнения основного заболевания: острая сердечная недостаточность. Хроническая сердечная недостаточность-2 ФК. Сопутствующие заболевания: дислипидемия. сахарный диабет 2 типа, на ПССТ. Хронический гастрит, вне обострения. Дегенеративнодистрофическое заболевание позвоночника, распространенный остеохондроз». С учетом высокого риска возможных осложнений ИБС 16.06.2021 выполнены коронарная ангиография, баллонная ангиопластика и стентирование правой коронарной артерии. Через месяц (15.07.2021) по результатам ранее выполненной коронарографии выполнена баллонная ангиопластика и стентирование ветви тупого края огибающей артерии. Проведена медикаментозная терапия: антигипертензивная, кардиотропная, антиагрегантная, симптоматическая. Назначенная терапия апремиластом не отменялась на весь период лечения от COVID-19. Пациент продолжал лечение апремиластом по стандартной схеме. На фоне проводимого лечения ремиссия кожного процесса сохранялась.

Обсуждение

На сегодняшний день распространение новой коронавирусной инфекции остается серьезной проблемой для всего здравоохранения. До конца не известна степень влияния коронавируса на течение Пс и его лечение. Какой должна быть стратегия врача при ведении пациентов с легким, среднетяжелым и тяжелым течением Пс? Международный консультативный совет по Пс рекомендует врачам быть наготове относительно потенциально вредного воздействия инфекции COVID-19 на пациентов с Пс и своевременно их консультировать по соблюдению всех профилактических мер передачи вируса. В случае инфицирования COVID-19 пациентов с Пс Международный консультативный совет по Пс рекомендует врачам прекратить или отложить применение иммуносупрессантов. Эта мера предпринимается в соответствии с утвержденными стандартами лечения Пс (принятыми, в частности, Европейским дерматологическим форумом и Американской академией дерматологии), в которых указывается, что иммуносупрессивные методы лечения Пс противопоказаны пациентам с активной инфекцией. У пациентов с широким спектром коморбидностей, которые включают сердечно-сосудистые заболевания, неалкогольную жировую дистрофию печени, метаболические нарушения, в т.ч. гипертензию, дислипидемию и инсулинорезистентность, ожирение, повышен риск развития более тяжелого течения инфекции [6, 7].

Одним из наиболее частых коморбидных Пс состояний является ожирение [8]. Имеются убедительные данные о наличии тесной связи между тяжелым Пс и ожирением. Риск тяжелого течения COVID-19 выше у пациентов с коморбидными патологиями, соответственно, важно придерживаться персонифицированного подхода к тактике ведения пациентов.

В настоящее время нет убедительных данных о наличии преимуществ или дополнительных рисков у больных Пс, получающих системную иммуномодулирующую/иммуносупрессивную терапию, в условиях эпидемии COVID-19. Необходимо учитывать, что генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) имеют длительный период полувыведения, не позволяющий быстро устранять их фармакологический эффект, а перерывы в лечении часто сопровождаются снижением терапевтической эффективности [16].

Эксперты Российского общества дерматовенерологов и косметологов пришли к следующему консенсусному решению по поводу применения системной терапии больных Пс во время пандемии COVID-19: в случаях диагностированного СOVID-19 или при наличии клинических симптомов, подозрительных на инфекцию СOVID-19, у лиц, получающих системную терапию по поводу Пс, применение иммуносупрессивных препаратов, в т.ч. ГИБП, должно быть отложено на несколько дней или недель в зависимости от конкретной клинической ситуации [16]. Соотношение риска и пользы в случае любого иммуносупрессивного вмешательства следует тщательно взвешивать при наличии сопутствующей патологии в каждом конкретном случае [17–20].

В свете представленных данных у наблюдаемого нами пациента продолжение системной терапии Пс рассматривается как фактор, обеспечивающий отсутствие рецидива, безопасность и совместимость проводимой терапии на фоне тяжелого течения COVID-19 и серьезных сердечно-сосудистых осложнений.

Заключение

В заключение необходимо отметить, что лечение Пс в условиях пандемии COVID-19 требует комплексного подхода и выбора метода терапии, который позволит не только улучшить кожный процесс, но и положительно повлиять на коморбидные Пс состояния.

Лечение Пс на фоне COVID-19 является сложной терапевтической задачей. Применение и безопасность ГИБП и таргетных препаратов для лечения Пс на фоне COVID-19 до конца не изучены.

Пациентам с тяжелым течением COVID-19 необходимо проводить мониторинг риска и пользы терапии ГИБТ с учетом возраста пациента, наличия коморбидных состояний (сердечно-сосудистые, сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертензия) и тяжелых сопутствующих заболеваний печени, почек, злокачественных новообразований. Каждый пациент должен оцениваться индивидуально, исходя из коморбидностей, сопутствующего профиля и состояния.

Таким образом, пациентам со среднетяжелым и тяжелым Пс, получающим таргетную терапию Пс, необходимо продолжать лечение при инфекции COVID-19. Однако для дальнейших рекомендаций по применению таргетных препаратов пациентами с Пс на фоне COVID-19 требуется больше данных, полученных на больших выборках пациентов.