Введение

Полиморфный дерматоз беременных (ПДБ) – доброкачественное воспалительное зудящее кожное заболевание, являющееся наиболее распространенным среди дерматозов, связанных с беременностью. Впервые он был описан в 1979 г. [1]. Полиморфный дерматоз беременных, известный также как зудящие уртикарные папулы и бляшки беременности (PUPPP – pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), проявляется в 1 из 160 беременностей, что составляет около 0,5% [2], при этом беременность, как правило, протекает без осложнений. Обычно зудящие высыпания появляются при первой беременности на поздних сроках (чаще в III триместре) и разрешаются самопроизвольно в послеродовом периоде в течение 3 недель.

Существуют следующие основные факторы, предрасполагающие к развитию ПДБ [3]: есть данные о возрастании риска развития дерматоза беременных при многоплодной беременности (при беременности тройней риск возрастает в разы – 14% по сравнению с беременностью двойней, 2,9%) [4]). Отмечена ассоциация ПДБ со значительным увеличением массы тела матери, кроме того, некоторые авторы выдвигают гипотезу возрастания числа случаев ПДБ при подтвержденном мужском поле плода.

Этиология и патогенез заболевания

Этиология ПДБ до настоящего времени остается неизвестной. Считается, что патогенез заболевания связан с растяжением кожи живота в III триместре беременности. ПДБ начинается в местах стрий, которые образуются во время наибольшего напряжения брюшной стенки и способствуют повреждению соединительной ткани при ее чрезмерном натяжении [3].

В литературных источниках есть информация о проведенных гистологических исследованиях, в ходе которых подтверждено влияние воспалительного процесса [5], лежащего в основе ПДБ. Предполагается, что воспалительный процесс является иммунозависимым и потенцируется развитием инертных структур антигенного характера; происходит т.н. процесс обнажения коллагеновых антигенов в ответ на повреждение соединительной ткани в связи с чрезмерным растяжением кожи [3].

В качестве гипотезы также рассматривается теория химеризма крови [4, 6], которая объясняет обнаружение ДНК плода мужского пола в пораженной коже матери с развившимся ПДБ [7], в то время как ДНК плода отсутствовала в коже здоровой матери. По данным исследований изучались образцы кожи женщин, вынашивавших плод мужского пола, с ПДБ, другими кожными заболеваниями, и женщин без патологии. Из образцов вырезали эпидермис и дерму и выделяли ДНК. Для выявления мужской ДНК использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР) с праймерами, специфичными к гену SRY [8].

Возникновение ПДБ в результате химеризма объясняется тем, что лимфоциты плода способны вызывать атипичную иммунологическую реакцию, аналогичную таковой трансплантатхозяина против материнских тканей [3]. В пользу этой гипотезы говорит определение мужских клеток-предшественников плода в материнской крови через 27 лет после родов (данные проведенного исследования). Однако данная гипотеза по настоящее время требует подтверждения.

Роль других плацентарных или фетальных факторов (например, отцовский материал в материнской циркуляции), а также влияние половых гормонов, β-хорионического гонадотропна (ХГЧ) обсуждались в этиопатогенезе ПДБ, однако точная патофизиология процессов остается неизученной [3, 4].

Клиническая картина

Характерным и одним из основных признаков ПДБ является преимущественное поражение передней поверхности живота, часто начинающееся внутри и вокруг стрий [3]. Кроме того, наиболее распространенными локализациями поражения помимо живота являются проксимальные отделы бедер, ягодицы, реже – верхние конечности, грудь и шея. При развитии классической формы дерматоза, ладони, подошвы, лицо, слизистые оболочки не вовлекаются в патологический процесс [1, 3]. Стоит отметить, что при характерном поражении живота отсутствует вовлечение умбиликальной и параумбиликальной областей [7], что помогает в проведении дифференциальной диагностики с часто встречаемым заболеванием – пемфигоидом беременных [3]. Высыпные элементы чаще представлены пятнами отечными, красного цвета, папулами размером 1–2 мм [1, 3], напоминающими волдыри, которые, сливаясь, способны образовывать бляшки; также при атипичных вариантах ПДБ могут встречаться везикулы, мишеневидные поражения по типу многоформной эритемы (однако, по результатам гистологии, диагноз многоформной эритемы не подтверждается). Иногда высыпные элементы могут быть окружены бледным ободком (ореолом).

Кожные высыпания, как правило, сопровождаются мучительным зудом, возникающим в результате высвобождения гистамина во время реализации воспалительных реакций [9]. Зуд значительно ухудшает качество жизни беременной женщины и весьма трудно поддается купированию. Несмотря на наличие выраженного зуда, экскориации обнаруживаются не всегда. Системных осложнений при ПДБ у беременных не отмечено [7].

Некоторые авторы предложили разделить клинические проявления ПДБ на группы [1, 3]:

• Тип I – характеризуется высыпными элементами в виде отечных папул и бляшек.
• Тип II – характеризуется наличием эритематозных пятен, папул или везикул.
• Тип III – представлен комбинацией двух типов.

Диагностика

ПДБ – заболевание, характеризующееся широким спектром клинических признаков. В связи с этим проведение лабораторных и гистологических исследований целесообразно для исключения других дерматозов беременных, в особенности тех, которые способны оказывать неблагоприятное действие на организм матери и плода. В диагностике ПДБ рекомендован ряд лабораторных исследований: клинический и биохимический анализ крови; функциональные пробы печени (трансаминазы, билирубин и его фракции, γ-глютамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза); общий белок, альбумин, мочевина гормоны щитовидной железы; общий анализ мочи; желчные кислоты.

В особо сложных случаях для дифференциальной диагностики дерматоза с пемфигоидом беременных выполняют гистологическое исследование биоптатов кожи. Данный метод исследования выявляет наличие воспаления с периваскулярным, преимущественно лимфогистиоцитарным инфильтратом, содержащим также нейтрофилы, Т-лимфоциты, тучные клетки [3]. Часто в инфильтрате могут присутствовать эозинофилы (60–100%); в некоторых случаях выявляется легкий или умеренный отек сосочкового слоя дермы [4]. Примерно в трети случаев ПДБ обнаруживается очаговый спонгиоз и паракератоз [5, 7], могут наблюдаться акантоз, гиперкератоз, реже спонгиоз. Наибольшая достоверность достигается при исследовании дермальных поражений, находящихся в течение хотя бы 72 часов. В период ремиссии ПДБ преобладают паракератоз и акантоз [3].

При появлении вопросов в установлении диагноза ПДБ целесообразно проведение прямой иммунофлуоресценции (DIF): наличие линейных отложений С3 вдоль зоны базальной мембраны эпидермиса [3, 7]. Проведение DIF помогает в дифференциальной диагностике между ПДБ, пемфигоидом беременных и крапивницей беременных и является «золотым» стандартом [3]. Прямая иммунофлуоресценция перилизия кожи и непрямая иммунофлуоресценция сыворотки больного при ПДБ, как правило, отрицательны.

Дифференциальная диагностика

Основные заболевания, с которыми проводится дифференциальная диагностика ПДБ: зудящие дерматозы, связанные с беременностью или обостряющиеся на фоне беременности: атопический дерматит, пемфигоид беременных (ПБ) и внутрипеченочный холестаз беременных. Aтопический дерматит – один из распространенных дерматозов, который, как правило, обостряется во время беременности, однако характеризуется более ранним появлением, выраженным воспалением и сухостью кожи. ПБ встречается реже и характеризуется более ранним проявлением высыпаний, чаще возникает у повторнородящих, кожные проявления локализуются в основном в области пупка, могут появляться высыпания в области бедер, в редких случаях – на ладонях и подошвах. Зачастую высыпаниям предшествует появление мучительного зуда, впоследствии на коже появляются полиморфные высыпания, представленные напряженными пузырями, пятнами, сливающимися в бляшки папулами. Поскольку ПБ считается заболеванием с более неблагоприятным прогнозом для плода (с более высокой частотой риска рождения недоношенных, маловесных детей), если есть подозрение на данное заболевание, необходимо проведение прямой иммунофлуоресценции, благодаря которой удается выявлять в отличие от большинства случаев ПДБ наличие линейных отложений С3 вдоль базальной мембраны эпидермиса.

Внутрипеченочный холестаз – редкое заболевание, развивающееся на фоне гестации, связано с высоким риском гибели плода или рождением недоношенных детей. Чаще данное заболевание развивается на поздних сроках беременности и проявляется выраженным мучительным зудом. При осмотре кожи пациенток в большинстве случаев отмечается желтушность кожи, наличие множественных экскориаций. Нередко пациентки отмечают осветление кала и потемнение мочи, повышается уровень желчных кислот в сыворотке крови.

Лечение

Основной целью лечения ПДБ является облегчение кожного зуда и уменьшение воспаления кожи для улучшения качества жизни пациенток на его фоне. При этом стоит обращать внимание на безопасность назначаемых препаратов в отношении не только матери, но и плода.

С целью уменьшения кожного зуда и болевых ощущений в области пораженных участков кожи целесообразно применение местных противозудных препаратов (спреев, лосьонов, «болтушек», кремов). На основании проведенных нами исследований в качестве противозудных препаратов можно рекомендовать пациенткам с ПДБ использование серии средств Неотанин®. Основными активными компонентами продуктов Неотанин® являются синтетический танин и полидоканол, оксид цинка (только в лосьоне [суспензии]). Синтетический танин оказывает двойное противозудное действие за счет ингибирования высвобождения гистамина и создания коагуляционной пленки на коже, которая защищает поврежденную кожу от внешних раздражителей. Наряду с противозудным действием, синтетический танин отличается вяжущим, противовоспалительным и противомикробным эффектами, а также уменьшает трансэпидермальную потерю воды. Полидоканол блокирует гистамин-независимые рецепторы и оказывает противозудное действие в отношении гистамин-независимого зуда. Локальное анестезирующее действие (местный анестетик) и снижение чувствительности и проводимости афферентных нервных окончаний обеспечивает высокую скорость наступления противозудного эффекта. Кроме того, полидоканол усиливает вяжущее и подсушивающее действия синтетического танина и способствует эпителизации тканей.

Доказано, что серия средств Неотанин® оказывает выраженное противозудное действие и обладает умеренным противовоспалительным эффектом. Противозудный эффект развивается через 5 минут после нанесения на поверхность кожи. Продолжительность действия составляет около 3–4 часов. Благодаря высокому профилю безопасности средства серии Неотанин® широко применяются у младенцев и детей, и безопасны в период беременности [10, 11].

В качестве препаратов, облегчающих кожный зуд, целесообразно рассматривать пероральные антигистаминные средства, однако их эффективность при ПДБ не доказана.

Основой лечения ПДБ является назначение современных топических глюкокортикостероидов [4], обладающих выраженным противовоспалительным действием. Реже в случае распространенных высыпаний, торпидных к проводимой терапии, приходится назначать пациенткам с ПДБ системные глюкокортикостероиды [12]. Несмотря на то что ПДБ самопроизвольно разрешается в течение 4–6 недель [4, 5], продолжать симптоматическое лечение рекомендуется до исчезновения кожных проявлений. Как и в случае большинства дерматозов, пациенткам с ПДБ рекомендован базовый уход за кожей (щадящие моющие средства; ношение свободной одежды из натуральных тканей; препараты, оказывающие увлажняющее действие, например серия средств с доказанной клинической эффективностью Липобейз®). Применение средств серии Липобейз® способствует насыщению кожи жировыми компонентами и восстановлению воднолипидной мантии, увлажнению кожи и обогащению межклеточными липидами благодаря высокому содержанию жирных кислот, церамидов, фитостеролов и компонентов натурального увлажняющего фактора кожи (NMF). Особое внимание заслуживает новый продукт – Липобейз® бальзам интенсивный, состав которого усилен бэта-глюканом овса, благодаря которому Липобейз® бальзам интенсивный восстанавливает и поддерживает баланс микробиома кожи, улучшает барьерную функцию и существенно увеличивает гидратацию кожи, а также успокаивает кожу и снимает раздражение.

В литературе существуют данные о применении узкополосной ультрафиолетовой терапии (NBUVВ) пациентками с ПДБ, при которой была зарегистрирована эффективность [3, 4]. Однако отмечено, что при проведении NBUVB может происходить деградация фолиевой кислоты, поэтому дозировки принимаемых препаратов фолиевой кислоты должны быть увеличены у всех пациенток, проходящих терапию NBUVB при беременности.

Ведение беременных пациенток с полиморфным дерматозом целесообразно совместно с акушерами-гинекологами; коллеги должны быть осведомлены о диагнозе, подходах к лечению и благоприятном прогнозе ПДБ [12, 13].

Заключение

ПДБ является заболеванием, возникающим на фоне гестации. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор нет единого представления об этиопатогенезе дерматоза. Ведущими симптомами, нарушающими качество жизни пациенток с ПДБ, являются выраженный кожный зуд и воспаление в коже. Несмотря на клинические сходства с ПБ и внутрипеченочным холестазом, ПДБ представляет незначительный риск для матери и плода, характеризуется редкостью рецидивов в последующие беременности. Основой лечения ПДБ является назначение препаратов, оказывающих противовоспалительное и противозудное действие. Подобные препараты должны быть эффективными и безопасными на фоне беременности.

Целесообразно информирование пациенток об особенностях течения ПДБ при постановке диагноза, чтобы улучшить понимание заболевания, а также уменьшить беспокойство женщины. Междисциплинарное общение между дерматовенерологами, акушерами-гинекологами и неонатальными педиатрами имеет решающее значение в лечении тяжелых случаев ПДБ.