По данным Международной диабетической федерации (IDF), сахарным диабетом (СД) в мире страдают более 415 млн человек, а к 2040 г. на фоне увеличения средней продолжительности жизни это число возрастет до 640 млн [1]. В общей структуре заболевания до 95% приходится на СД 2 типа (СД2) и 5–7% на СД 1 типа (СД1). При СД1 наблюдается деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной недостаточности инсулина. В связи с этим единственным способом лечения СД1 остается инсулинотерапия. При СД2 возникает относительная недостаточность инсулина на фоне выраженной инсулинорезистентности. Среди пациентов с СД2 около 20% получают инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Находясь на данном режиме терапии, большинство из них не достигает цели лечения [2]. Это связано с тем, что данный режим введения инсулина сложный для выполнения. Особенно это относится к пациентам старше 65 лет. Кроме того, повышается вариабельность гликемии, которая рассматривается в качестве фактора риска развития диабетических осложнений и гипогликемии [3]. Все это приводит к неблагоприятным клиническим исходам [4], отрицательно влияет на качество жизни пациентов, повышает стоимость лечения [5].

Осуществить подбор адекватной дозы инсулина без контроля гликемии невозможно. При многократных инъекциях инсулина частота проведения самоконтроля должна быть как минимум 4 раза в день. Лишь 19% пациентов c СД1 могут проводить самоконтроль более 6 раз в день в течение 3 дней подряд [6]. Данные рекомендации многие пациенты не выполняют из-за необходимости многократного прокалывания пальцев с целью забора крови для исследования глюкозы. Для некоторых пациентов это достаточно болезненная процедура, приводящая к снижении возможностей проведения постоянного самоконтроля.

В настоящее время существует достаточно доказательств того, что самоконтроль уровня глюкозы крови (СКГ) способствует обеспечению лучшего прогноза СД [4]. Такие исследования, как UKPDS и DCCT, показали, что хороший гликемический контроль, оцениваемый по показателю гликированного гемоглобина (HbA1c), значительно снижает риск микро- и макроваскулярных осложнений. Достижение оптимального уровня гликемии остается ключевой задачей СКГ. Проведение СКГ стимулирует пациентов и лечащих врачей на совместную работу по сбору, интерпретации и использованию полученных данных. Это эффективный способ обучения пациентов управлению своим заболеванием. Лечение СД – длительный пожизненный процесс, в котором должен участвовать как врач, так и пациент. В связи с этим успех проводимого лечения зависит от того, насколько больной может управлять своим заболеванием.

Общепринятым стандартом оценки эффективности терапии является определение HbA1c. Однако он не отражает риска гипогликемии и вариа­бельности гликемии [5]. Показано, что 30–40% людей с СД1 испытывают в среднем от одного до трех эпизодов тяжелой гипогликемии за год [7]. Особенно опасны ночные гипогликемии, которые составляют примерно половину всех случаев тяжелых гипогликемий [8]. Частые гипогликемические состояния повышают риск развития бессимптомной гипогликемии, нарушений распознавания гипогликемии и тяжелой гипогликемии.

Уменьшение числа гипогликемических эпизодов представляется достаточно реальной задачей. Клинически значимым является уменьшение количества гипогликемий на 30% [9]. Структурированное обучение, индивидуализация целей лечения, СКГ – все это позволяет предотвращать гипогликемии и управлять риском их возникновения. Внедрение в клиническую практику непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ) облегчает проведение СКГ и существенно снижает риски гипогликемии [10].

Принимая во внимание постоянно растущие затраты на лечение пациентов с СД, очень важно оценить оправданность и эффективность применения инновационных средств контроля уровня глюкозы крови для разных когорт пациентов. Стандартным подходом к СКГ является использование глюкометров в домашних условиях.

В настоящее время большинство пациентов с СД проводят постоянный СКГ. Однако его качество не всегда соответствует требованиям. Особенно это касается пациентов с СД2. Использование даже самых современных средств СКГ часто не приводит к улучшению гликемии, т.к. полученные результаты не всегда правильно интерпретируются, а коррекция сахароснижающей терапии проводится несвоевременно. Для поддержания адекватного гликемического контроля каждого пациента с СД врач информирует его о целевых уровнях HbA1c, гликемии натощак, постпрандиальной гликемии. Достигнуть целевых параметров глюкозы крови проще при использовании структурированного подхода. Определение гликемии с помощью глюкометра позволяет получать результат в данный момент времени, но не отражает тенденции к ее изменению. Такой СКГ не всегда обеспечивает достаточную информацию о суточных колебаниях глюкозы, не выявляет в полной мере постпрандиальную гипергликемию и гипогликемию, гликемию в ночные часы.

Гипогликемии являются одним из основных факторов, ограничивающих возможность достижения оптимального уровня гликемии у пациентов с СД. Ночные гипогликемии в значительной степени затрудняют подбор дозы инсулина и в большинстве случаев не выявляются обычными способами контроля уровня глюкозы в крови. В связи с этим важное значение приобретает подбор дозы с использованием НМГ. НМГ с помощью Flash мониторинга глюкозы все чаще используется при ведении пациентов с СД на инсулинотерапии [11]. Этот метод позволяет определять уровень глюкозы в подкожной интерстициальной жидкости, а не в капиллярной крови, как при рутинном СКГ с использованием тест-полосок.

В феврале 2017 г. на Конгрессе ATTD (Advanced Technologies and Treatment for Diabetes) группой экспертов был принят Международный консенсус по использованию НМГ.

Ниже приведены наиболее важные положения консенсуса.

1. НМГ следует рассматривать как дополнение к определению уровня HbA1c для оценки состояния углеводного обмена у пациентов с СД1 и СД2, получающих инсулинотерапию в базис-болюсном режиме.
2. Поскольку высокая вариабельность гликемии является предиктором развития гипогликемии и сопровождается повышенным риском летального исхода, рекомендуется оценивать стандартное отклонение, коэффициент вариации (КВ) и среднюю амплитуду колебаний глюкозы в качестве показателей вариабельности гликемии. КВ является предпочтительным способом и рассчитывается как отношение стандартного отклонения к среднему значению величины, измеряемое в процентах. Гликемия считается стабильной при КВ менее 36% и нестабильной – при КВ более 36%.
3. Рекомендовано использовать параметр «time in range» – период нахождения в диапазоне целевых значений гликемии (3,9– 10,0, реже 3,9–7,8 ммоль/л), дающий более достоверную информацию о текущем состоянии гликемического контроля по сравнению с HbA1c. Однако необходимо учитывать, насколько и в какую сторону от нормы отклоняются значения.
4. Следует рассчитывать в процентах периоды пребывания в следующих диапазонах: 2-й уровень гипогликемии (менее 3,0 ммоль/л), 1-й уровень гипогликемии (3,9–3,0 ммоль/л); целевые значения (3,9–10,0 или 3,9–7,8 ммоль/л), 1-й уровень гипергликемии (10,0–13,9 ммоль/л), 2-й уровень гипергликемии (более 13,9 ммоль/л). Этот метод очень удобен для оценки эффективности лечения, а также помогает пациентам увидеть, как изменяются частота и выраженность гипо- и гипергликемии на фоне лечения.
5. Стоит также выделять блоки времени: период сна (00.00–06.00), пробуждения (06.00–12.00), весь день (00.00–24.00), что позволяет более прицельно проводить коррекцию терапии. Для получения достоверного результата мониторирование следует проводить не менее 14 дней [12].

В клинической практике все чаще используют НМГ с помощью Flash мониторинга (FreeStyle Libre).

К явным преимуществам этого недавно появившегося устройства относятся удобство использования и наглядная, понятная форма представления полученных сведений об уровне глюкозы. Это очень важно для пациентов, получающих интенсивную инсулинотерапию, которым необходим точный и частый контроль гликемии. Требуется определение уровня глюкозы с помощью глюкометра в периоды резких ее колебаний, т.к. уровень глюкозы в интерстициальной жидкости может не соответствовать точному уровню глюкозы в крови, а также в случаях гипогликемии или угрозы гипогликемии, и в случаях, когда симптомы не соответствуют показаниям системы.

По опубликованным в 2015 г. данным регистра больных СД в США, средний уровень HbA1c у 410 пациентов с СД1, получавших инъекции инсулина и использующих НМГ, был сопоставимым с HbA1c у пациентов на помповой терапии, проводящих НМГ (7,6 и 7,7% соответственно), но ниже, чем у пациентов на помповой терапии без НМГ (7,6 против 8,8%; р<0,001) [13]. У пациентов с СД1 Flash мониторинг позволяет улучшать гликемический контроль, уменьшать риски развития кетоацидоза и гипогликемии.

Система FreeStyle Libre состоит из двух компонентов (рис. 1):

1. Круглый датчик, 35 мм в диаметре и 5 мм в высоту – крепится на кожу с помощью клейкого основания. Срок использования – 14 дней.
2. Сканер с «активным экраном», который нужно подносить к датчику для того, чтобы считать его показания.

При каждом сканировании пользователь одновременно узнает текущее содержание сахара (подобно тесту с помощью глюкометра, только «бескровно») и получает данные о колебаниях гликемии за последние 8 часов. Измерение уровня глюкозы происходит каждую минуту и автоматически сохраняется в памяти устройства. Затем при сканировании эти данные загружаются в сканер FreeStyle Libre. Сканирование происходит через одежду и занимает не более секунды, после чего на экране отображается график и текущее значение гликемии.

Сведения об интерпретации результатов измерения гликемии представлены на рис. 2.

Эффективность, безопасность и удобство использования FreeStyle Libre по сравнению с традиционным СКГ были оценены в многоцентровом проспективном открытом рандомизированном контролируемом исследовании на популяции пациентов с хорошо контролируемым СД1.

В исследование вошли 328 пациентов с СД1, НbА1с ≤7,5%, прошедшие обучение и владеющие навыками самоконтроля. Критериями исключения являлись нарушения чувствительности к гипогликемии, диабетический кетоацидоз или инфаркт миокарда в предыдущие 6 месяцев, аллергическая реакция на пластырь, использование НМГ, планирование или наличие беременности, терапия стероидами.

Исходно все больным СД1 на 14-й дней был установлен слепой датчик (не передающий информацию в реальном времени). Затем пациенты были рандомизированы (1:1) в активную группу (мониторинг гликемии датчиком FreeStyle Libre) и группу контроля (мониторинг гликемии традиционным способом). Первичной исходной точкой была оценка длительности гипогликемии (период времени <3,9 ммоль/л) изначально и через 6 месяцев. В конце исследования длительность пребывания в состоянии гипогликемии уменьшилась с 3,38 до 2,03 ч/день (∆ -1,39) в активной группе и с 3,44 до 3,27 ч/день (∆ -0,14) в группе контроля. Т.е. время гипогликемии в активной группе по отношению к контрольной уменьшилось на 38% (p<0,0001). Через 6 месяцев 65% пациентов активной группы по сравнению с 33% пациентов контрольной группы достигли уменьшения времени нахождения в гипогликемическом диапазоне на 30% (p<0,0001). Также в активной группе достоверно сократился процент времени нахождения пациента в гипергликемическом диапазоне (>13,3 ммоль/л) по отношению к контролю. Период времени нахождения пациентов в нормальном диапазоне гликемии (3,9–10,0 ммоль/л) был одинаков в обеих группах. Не было отмечено разницы в индексах вариабельности гликемии, таких как CV – коэффициент вариации (Coefficient of Variation), LBGI – индекс риска гипогликемии (Low Blood Glucose Index), HBGI – индекс риска гипергликемии (High Blood Glucose Index), а также динамики HbA1c. Частота самоконтроля в активной группе уменьшилась с 5,5 исследований в сутки исходно до 0,5 тестов в день в фазе лечения. В реальной клинической практике пациенты, использующие для мониторинга гликемии НМГ, оценивают уровень гликемии с помощью глюкометра 1 раз в 2–5 дней.

В активной группе сканирование датчика проводилось 15,1 раза в день (рис. 3).

Таким образом, использование Flash мониторинга позволяет преодолеть основной барьер в достижении оптимальной гликемии – гипогликемические состояния – и сделать инсулинотерапию более безопасной в зависимости от физиологических потребностей организма [14].

Важность определения гликемии с помощью Flash мониторинга пациентами с СД1 не вызывает сомнений. Для многих пациентов с СД2, проводящих терапию инсулином в режиме многократных инъекций или с помощью инсулиновой помпы, Flash мониторинг станет важной опцией самоконтроля.

Эффективность НМГ оценивалась в мультицентровом открытом рандомизированном контролируемом исследовании в течение 6 месяцев у пациентов с СД2, получавших интенсивную инсулинотерапию (из них 5% вводили инсулин с помощью инсулиновой помпы). Аналоги инсулина использовали 78% пациентов. В исследовании приняли участие 224 человека, из которых 149 – вошли в группу НМГ, а 75 человек (контрольная группа) проводили СКГ традиционным способом. Группы были сопоставимыми по возрасту, массе тела, длительности СД, дозам вводимого инсулина, частоте самоконтроля гликемии. Все пациенты проходили базовый курс обучения. В качестве первичной конечной точки оценивали уровень HbA1c, вторичной – длительность гипогликемических эпизодов, удовлетворенность самоконтролем, а также оценивали влияние возраста на уровень HbA1c.

В конце исследования не было отмечено достоверной разницы в снижении уровня HbA1c между группами: -0,29±0,07 и -0,31±0,09% соответственно (p=0,8222). У больных с СД2 в возрастной группе старше 65 лет отмечали более значимое снижение уровня HbA1c в группах НМГ (p=0,0301) и контроля (p=0,0081).

В группе НМГ длительность пребывания в состоянии гипогликемии, с гликемией <3,9 ммоль/л было на 43% меньше (p=0,0006), с гликемией <3,1ммоль/л – на 53% меньше (p=0,0014), а с гликемией <2,5 ммоль/л – на 64% меньше (p=0,0013), чем в контрольной группе. Длительность эпизодов ночных и дневных гипогликемий уменьшилась в группе НМГ по сравнению с контролем (p=0,0001 и p=0,0374 соответственно). Вариабельность гликемии также была ниже в группе НМГ.

Интересные данные были представлены по частоте проведения тестов. Так, было отмечено, что число проведений тестирования с помощью глюкометра в группе НМГ снизилось с 3,8±1,4 до 0,4±1,0 тест/сут к концу исследования. Общая частота мониторинга глюкозы в крови в течение 6 месяцев составила в группе пациентов на НМГ 0,3±0,7 тест/сут. Частота сканирования датчика составила 8,3±4,4 раз в день, т.е. в 2 раза больше, чем частота проведения мониторинга гликемии с помощью глюкометра (рис. 4).

Не было выявлено различий в частоте сканирования датчика у пациентов разных возрастных групп. Также не найдено корреляционной зависимости между частотой сканирования датчика и длительностью нахождения пациента в состоянии гипогликемии или уровнем HbA1c. Частота контроля гликемии у пациентов контрольной группы не менялась в процессе исследования (исходно 3,9±1,5 тест/сут с медианой 3,9; через 6 месяцев 3,8±1,9 тест/сут с медианой 3,9). Анализ подгрупп пациентов до и старше 65 лет показал достоверно более редкое тестирование пациентов в возрасте до 65 лет (2,78±1,08 против 3,6±0,94 тест/сут, p=0,0247).

При анализе динамики изменения суточной дозы инсулина различий между группами отмечено не было.

В группе пациентов на НМГ исходно она составляла 87,6±44,0 ЕД, а через 6 месяцев 85,2±39,7 ЕД, в группе контроля – 90,1±40,6 и 87,8±41,5 ЕД соответственно (p=0,9059). Между группами также не было отмечено различий в динамике массы тела. У пациентов группы НМГ имела место более высокая удовлетворенность проводимым лечением и отмечалось лучшее качество жизни. Технические проблемы с Flash монитором были зарегистрированы у 4% пациентов (эритема, зуд, высыпания в местах крепления датчика) [15].

М.М. Gernay (2019) исследовал возможности поддержания гликемического контроля, время нахождения в гипогликемическом диапазоне, динамику массы тела, а также удовлетворенность проводимым лечением пациентов с СД при использовании системы FreeStyle Libre.

В исследовании, проведенном с мая по октябрь 2017 г., приняли участие 645 человек, использующих НМГ, и 193 пациента, проводящих обычный СКГ. В группе пациентов, использовавших НМГ, было показано снижение уровня НbА1с на 0,15±0,07% после 15 месяцев наблюдения. Снижение уровня НbА1с чаще отмечалось у пациентов с его исходным уровнем выше 7,5%.

В группе пациентов, отметивших улучшение гликемического контроля, наблюдалось повышение индекса массы тела. Пациенты, совершавшие больше сканирований в день, имели лучшие показатели гликемического контроля, также у них отмечалась меньшая частота и продолжительность гипогликемических состояний. Пациенты продемонстрировали высокий уровень удовлетворенности лечением при использовании технологии НМГ [16].

F. Campbell et al. продемонстрировали снижение среднего уровня НbА1с с 8,4 до 6,3% (p<0,05) с одновременным статистически значимым снижением частоты гипогликемических состояний у 102 больных с СД в возрасте от 4 до 19 лет при использовании технологии НМГ. При этом снижение частоты гипогликемических состояний отмечалось у пациентов и с хорошим, и c плохим гликемическим контролем [17].

Точность системы НМГ была изучена у 11 больных с СД2 в условиях ста­ционара по сравнению с СКГ перед приемами пищи и перед сном. Было продемонстрировано, что согласно сетки ошибок наблюдения, 65,44% значений НМГ попадали в зону А, а 96,5% значений в зону А и Б.

Согласно сетки ошибок Кларка, 58,8% значений находились в зоне А и 98,0% в зоне А и Б. MARD составил 18,99+7,24%, коэффициент вариации – 33,94+10,54 [18].

В исследовании A. Laurenzi было продемонстрировано, что в течение 8 недель использования системы НМГ у пациентов с СД1 не отмечалось снижения уровня НbА1с. При этом имело место увеличение времени нахождения в целевом диапазоне (Time in Range 70–180 мг/дл), но только у пациентов, с продолжительностью заболевания менее 12 лет (p=0,037). При анализе опросников качества жизни отмечено статистически значимое повышение удовлетворенности лечением (p=0,0026), снижение страха гипогликемии (p=0,0145) и улучшение распознавания гипогликемий (p=0,0463) [19].

Таким образом, применение Flash мониторинга пациентами с диабетом 1 и 2 типов, использующих инсулин, приводит к существенному снижению количества и длительности гипогликемических эпизодов, уменьшению вариабельности гликемии, улучшению качества жизни и лечения, без увеличения уровня НbA1с и изменения дозы инсулина. Использование НМГ не сопровождалось техническими проблемами с оборудованием [20]. С помощью НМГ можно подобрать дозу инсулина в зависимости от физиологической потребности организма.

Дополнительная информация

Обзор подготовлен по инициативе авторов. Все авторы участвовали в подготовке, критическом пересмотре и утверждении окончательного варианта рукописи.