Введение

Во всем мире инсульт остается основной причиной смерти и инвалидности, причем диспропорционально страдают как пожилые, так и молодые люди. Частота инсультов в Европейском Союзе составляет приблизительно 1 млн в год. Выжившие больные страдают от таких неврологических нарушений, как гемипарез, вестибуло-мозжечковая атаксия, нарушения речи и когнитивные нарушения [1, 2].

Последствия инсульта оказывают большое влияние на качество жизни пациента, ведут к значительным затратам в здравоохранении и в сфере социальных услуг [3]. Кроме того, после завершения стандартного курса нейрореабилитации примерно 50–60% пациентов все еще имеют ограничения в двигательных функциях и по крайней мере 50% в своей повседневной жизни частично зависят от посторонней помощи [4].

В России 31% больных после перенесенного инсульта нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут ходить самостоятельно, лишь 8% способны возобновить трудовую деятельность [5]. Постуральные нарушения (ПН) развиваются при этом с частотой 70–80% случаев и служат ведущей причиной инвалидизации после инсульта [5]. В настоящее время широко применяются методы реабилитации ПН, такие как занятия лечебной физической культурой, компьютерные тренинги с биологической обратной связью (БОС), тренировка ходьбы в костюмах проприокоррекции и др., но, несмотря на разнообразие методов, остается актуальной разработка новых и простых реабилитационных методик, эффективных в плане устранения нарушений со стороны постуральной системы.

Наиболее распространенными и активно применяемыми в клинической практике являются методы, основанные на коррекции постуральной системы за счет смещения центра тяжести человека во время стояния на тензометрических платформах, оснащенных системой БОС. К ним относятся компьютерная стабилометрия, цифровая постурография, а также упражнения с соматосенсорной, вестибулярной и зрительной депривацией. Положительный эффект восстановления нарушенных ходьбы и равновесия достигается путем активизации постуральных синергий (сокращения мышц агонистов и антагонистов, согласованных в пространстве и времени, которые совершают целенаправленное, скоординированное движение) [6]. Существующие методы коррекции статолокомоторных функций (СЛФ) смещают центр тяжести (ЦТ) больного в основном в сагиттальной и фронтальной плоскостях, однако возможности влияния вертикальных колебаний на состояние СЛФ человека остаются неисследованными в полной мере [8]. Активные колебания в вертикальной плоскости можно воспроизвести путем смещения ЦТ человека на батуте. Канадскими учеными доказано, что физическая тренировка на батуте положительно влияет на состояние СЛФ у пациентов с посттравматическими нарушениями центральной нервной системы и детским церебральным параличом [9]. В связи с этим нами выдвинута гипотеза, согласно которой колебания в вертикальной плоскости могут оказывать положительное влияние на функции равновесия и ходьбы.

По нашему мнению, методики, имеющие в своей основе смещение ЦТ человека в вертикальной плоскости, могут иметь большой реабилитационный потенциал, в данном случае возможно говорить о наиболее полном влиянии на структуры постуральной системы: активизации проприорецепторов, возбуждении сенсорных зон коры головного мозга, участии вестибулярного анализатора. Мы предполагаем, что совершение активных колебаний в вертикальной плоскости также приводит к раздражению отолитового аппарата, в сферическом мешочке внутреннего уха, что дополнительно стимулирует предвосхищающие и реактивные постуральные синергии сохранения равновесия.

Цель настоящего исследования: оценка эффективности в коррекции СЛФ оригинальной методики, основанной на применении дозированных вертикальных колебаний, у больных вестибуло-мозжечковым синдромом (ВМС) в восстановительном периоде ишемического инсульта.

Методы

В настоящее исследование были включены 54 пациента с умеренным и выраженным ВМС в восстановительном периоде ишемического инсульта, в т.ч. 19 (35,2%) женщин и 35 (64,8%) мужчин. Возраст в общей группе варьировался от 40 до 74 лет, медиана возраста составила 58 [51; 63] лет. Диагноз был выставлен согласно определению Всемирной организации здравоохранения (от 1989 г.) и Международной классификации болезней 10-го пересмотра, очаг ишемии в вертебро-базилярном бассейне подтвержден методами нейровизуализации.

Тип исследования: рандомизированное клиническое испытание. Выборка формировалась способом рандомизированной стратификации с применением метода «слепого выбора» имени пациента и определения его в одну из групп исследования.

Критерии включения пациентов в исследование: диагноз ишемического инсульта (ИИ) в вертебро-базилярном бассейне, ранний (до 6 месяцев) или поздний (до 1 года) восстановительный период инсульта, наличие умеренного или выраженного ВМС, отсутствие ортопедической патологии в анамнезе.

Критериями исключения из исследования служили острый период инсульта; наличие нарушений ходьбы в виде лобной атаксии; наличие пареза умеренной, выраженной или грубой степеней выраженности; наличие чувствительных нарушений грубой, выраженной или умеренной степеней выраженности; наличие выраженной спастичности, затрудняющей выполнение пассивных движений; наличие когнитивных нарушений в стадии деменции; нарушения равновесия и ходьбы в анамнезе; тромбофлебит в анамнезе; декомпенсация соматической патологии.

Больные были рандомизированы в три группы, сопоставимые по степени выраженности атактического синдрома, возрасту и полу (табл. 1).

В первой группе (n=18) коррекция СЛФ проведена по предлагаемой методике, основанной на дозированном смещении ЦТ больного в вертикальной плоскости. С этой целью была разработана, апробирована и внедрена в практику оригинальная конструкция, позволяющая создавать колебания ЦТ пациента в вертикальной плоскости. Это устройство представлено в виде качели размером 1200×2000×2935 мм, весом 80 кг (см. рисунок). Качели имеют сиденье, подвешенное на металлические пружины с фиксацией на стальных стойках из металлических труб высотой 2 м, которые позволяют дозированно смещать ЦТ пациента в вертикальной плоскости. Сиденье качели дополнительно оснащено системой безопасности.

Пациент с помощью инструктора надевает фиксаторы, которые дополнительно подвешиваются на металлические пружины по бокам стоек. Дополнительно к качелям прилагается передвижная лестница с разноуровневыми ступеньками по периметру, чтобы пациент самостоятельно мог сесть на сиденье. Курс реабилитации включал 10 ежедневных занятий длительностью от 15 до 30 минут по нарастающей программе под контролем артериального давления и пульса. Реабилитационные мероприятия переносились пациентами удовлетворительно, побочных явлений зарегистрировано не было.

Во второй группе (n=18) коррекция функций равновесия и ходьбы проводилась путем смещения ЦТ больного в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что достигалось путем выполнения простых статолокомоторных упражнений в положениях стоя и при ходьбе на спортивном батуте. При использовании данной методики улучшение функций равновесия и ходьбы достигается также путем активации постуральной системы через систему вестибулярного анализатора, но уже с участием проприорецептивной системы.

Данные реабилитационные занятия проводились на спортивном батуте площадью 4 м2 (HasttingsSquare 6ft×9ft) под контролем врача-инструктора. Курс реабилитации состоял из 10–15 занятий продолжительностью от 15 до 30 минут. Все пациенты успешно завершили курс реабилитации.

В третьей группе (n=18), пациенты проходили курс нейрореабилитации с применением стабилометрических платформ с БОС на аппарате МБН биомеханика. Кроме того, все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, физиолечение и массаж.

Всем участникам исследования в начале и по завершении курса реабилитации проведены полное физикальное обследование, оценка неврологического статуса, состояния равновесия методом компьютерной стабилометрии (КС) и функциональных шкал Berg Balance Scale (BBS) и International Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS), а также оценка параметров ходьбы с использованием метода «Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы» (ЛА-1) и функциональной шкалы Dynamic Gait Index (DGI) [10–13].

Исследование проведено на клинической базе кафедры нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Больные были набраны из отделения двигательной реабилитации Центра нейрореабилитации ФГБУЗ СНКЦ ФМБА России. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО КрасГМУ, всеми больными было подписано информированное добровольное согласие на участие в нем.

Статистический анализ проведен в пакете прикладных программ Statistica 10.0 (USA). Вид распределения данных оценивался с применением критерия Шапиро–Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые переменные были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Ме [Р25; Р75]).

Статистическую значимость различий между зависимыми группами оценивали с применением непараметрического критерия Вилкоксона, значимость различий между независимыми группами данных оценивали с использованием критерия Манна–Уитни. Значимый уровень p<0,05.

Результат

По завершении курса реабилитации с применением оригинальной методики в основной (первой) группе, по данным КС, отмечено статистически значимое уменьшение основных показателей: средней площади стабилограммы (S), общей длины стабилограммы (L), средней скорости смещения общего центра масс (ОЦМ) обследуемого по сравнению с данными, полученными до курса реабилитации. Уменьшение вышеупомянутых показателей КС свидетельствует об улучшении состояния равновесия у пациентов с ВМС.

В результате объективной оценки кинематических параметров ходьбы, по данным ЛА-1, регистрировалось статистически значимое уменьшение стандартного отклонения времени шага и длины, коэффициента вариабельности шага (КВШ) по времени и длине, средней скорости шага. Статистически значимое уменьшение вариабельности шага по количественным пространственным и временным показателям подтверждает увеличение стабильности и равномерности ходьбы после курса реабилитации с применением оригинальной методики.

По данным функциональных шкал DGI, BBS, ICARS также регистрировалась статистически значимая положительная динамика. Полученные результаты свидетельствуют о снижении риска падений, уменьшении степени выраженности атактического синдрома на фоне курса реабилитации с применением оригинальной методики (табл. 2).

Во второй группе, где коррекция СЛФ проведена с использованием спортивного батута, также было выявлено статистически значимое улучшение основных показателей КС, лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, по функциональным шкалам BBS, DGI и ICARS, что позволяет говорить об эффективности данной методики для пациентов с атактическим синдромом постинсультного генеза (табл. 3).

В третьей группе, где коррекция равновесия и ходьбы проводилась с использованием комплекса стабилометрических платформ с БОС, по данным КС, ЛА-1, функциональных шкал BBS, DGI и ICARS также были выявлены статистически значимые изменения основных показателей (табл. 4). Отмечается увеличение устойчивости пациентов, уменьшение вариабельности длины и времени шага, снижение риска падений.

При сравнительном анализе показателей КС, ЛА-1 и функциональных шкал DGI, BBS, ICARS в первой группе, полученных до реабилитации, с одноименными показателями во второй и третьей группах, полученных по завершении реабилитационных мероприятий, статистически значимых различий выявлено не было, следовательно, данные группы были сопоставимыми не только по полу и возрасту, но и по данным объективного исследования (табл. 5).

Таким образом, в ходе исследования была выявлена статистически значимая эффективность коррекции ПН как с применением стабилометрических платформ с БОС и спортивного батута, так и с использованием оригинальной конструкции (качели), основанной на смещении ЦТ в вертикальной плоскости.

Обсуждение

По нашему мнению, в основе авторского метода лежит создание колебаний в вертикальной плоскости, посредством которых возникает угловое ускорение эндолимфы в вертикальных полукружных каналах, оказывающее давление на куполу. Это приводит к ее деформации, что отслеживается стерео-

цилиями и киноцилиями. От данных рецепторов отходят чувствительные нервные волокна, которые сплетаясь образуют вестибулярный нерв. Далее импульсы поступают в продолговатый мозг, в частности в вестибулярный центр, откуда одна часть волокон направляется по преддверно-мозжечковому нервному пути в мозжечок и далее к подкорковым образованиям и коре головного мозга. В основе метода восстановления равновесия с использованием вертикальных колебаний ЦТ посредством батута лежит активизация вестибулярного анализатора и проприрецептивной системы.

Заключение

Оригинальная методика, основанная на дозированном смещении ЦТ пациента в вертикальной плоскости, эффективно улучшает устойчивость при стоянии и во время ходьбы, уменьшая риск падений при ходьбе больных ПН постинсультного генеза. Предлагаемая методика с оригинальной конструкцией в виде качели по эффективности сопоставима с тренингами с БОС и методикой «Rebound» (батут), что позволяет рекомендовать ее в комплексном восстановительном лечении больных, имеющих нарушения постуральной системы вследствие инсульта. С учетом пассивного механизма выполнения тренинга, простоты конструкции, контроля инструктора и систему страховки данный метод может быть рекомендован пациентам с выраженной степенью атактических нарушений в восстановительном периоде ишемического инсульта.