Значимость проблемы сахарного диабета (СД) и его осложнений трудно переоценить. Число больных в мире составляет около 190 млн человек. В развитых странах распространенность СД составляет 4-6% в популяции, а среди лиц с факторами риска и у пожилых достигает 30%. По показателям летальности СД занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, унося ежегодно более 300 тыс. жизней [1, 5].

Диабетическая полинейропатия (ДПН) – патогенетически связанное с СД сочетание синдромов поражения нервной системы, классифицируемое в зависимости от преимущественного поражения спинномозговых нервов (дистальная или периферическая нейропатия) и вегетативной нервной системы (висцеральная или автономная нейропатия) у больных СД после исключения других причин. Таким образом, она гетерогенна и представляет собой различные клинические формы. Также необходимо отметить, что похожая по клинике нейропатия может наблюдаться и при других патологических состояниях (дисметаболических, алкогольных, токсических, воспалительных и т.д.).

Выделяют два основных типа СД: 1 тип (инсулинозависимый) и 2 тип (инсулинонезависимый). Вероятность развития ДПН при СД 1 и 2 типов примерно одинакова [12]. ДПН может быть первым проявлением СД или возникает уже после начала заболевания. Синдром ДПН встречается почти у половины больных СД. ДПН отводится около 70% поражений нервной системы при СД. Распространенность ДПН варьируется в зависимости от диагностических критериев, используемых в различных популяционных исследованиях. Так, частота ДПН, определяемой на основании симптомов, составляет около 25%, а при проведении электромиографического исследования обнаруживается практически у 100% больных СД. Данное заболевание чаще протекает в виде дистальной симметричной ДПН, хотя возможно развитие и асимметричной формы [11]. Диагностика ДПН включает два аспекта: раннее выявление признаков поражения периферической нервной системы у пациентов с уже установленным диагнозом СД и выявление СД у пациентов с выраженной полинейропатией. Для использования в клинической практике предложена схема, предусматривающая выделение трех основных стадий ДПН: 1-я стадия соответствует асимптомной (субклинической) полинейропатии, выявляющейся с помощью электронейромиографии, количественного исследования чувствительности и/или вегетативных тестов; 2-я стадия соответствует легко или умеренно клинически выраженной полинейропатии, которую можно выявить при обычном неврологическом осмотре по характерным субъективным проявлениям, выпадению рефлексов, снижению чувствительности и т.д.; 3-я стадия соответствует тяжелой полинейропатии, сопровождающейся развитием выраженного (существенно ограничивающего функциональные возможности, инвалидизирующего) сенсорного или сенсомоторного дефекта, вегетативной недостаточности, тяжелого болевого синдрома и таких осложнений, как трофические язвы, нейроартропатия или диабетическая стопа.

Основными факторами риска развития ДПН среди больных СД 1 типа принято считать уровень гипергликемии, длительность заболевания и возраст пациента. У больных СД 2 типа важное значение имеют такие факторы, как артериальная гипертензия, микрососудистые нарушения и нарушение обмена липидов, а также курение. По данным многоцентровых контролируемых исследований DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) и UKPDS (UK Prospective Diabetes Study), частота выявления ДПН 1–2% при впервые выявленном СД 1 типа и 14–20% при впервые выявленном СД 2 типа. Как это ни парадоксально, но периферические нейропатии, в первую очередь дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия, в гораздо большей степени, чем центральная нейропатия, угрожают качеству жизни и самой жизни больных. Известно, что наличие кардиальной вегетативной (автономной) периферической недостаточности, входящей в комплекс синдромов ДПН, на 50% ухудшает прогноз в отношении продолжительности жизни больных СД. Формирование диабетической стопы – фактор риска ампутации конечностей, а болевой синдром у каждого пятого больного СД резко ухудшает качество жизни, особенно если проявляется аллодинией (появлением боли в ответ на неболевые стимулы). Установлено, что от 40 до 70% всех нетравматических ампутаций происходит у больных СД, поэтому крайне важно вовремя диагностировать и принять соответствующие меры профилактики и терапии.

Существует мнение, будто те или иные нарушения деятельности нервной системы имеют место у каждого больного СД, поэтому корректнее трактовать эти изменения не как осложнения, а как неврологические проявления заболевания. Большинство периферических нервов смешанные и содержат двигательные, чувствительные и автономные волокна. Поэтому симптомокомплекс поражения нерва складывается из двигательных, чувствительных и автономных расстройств. Выделяют несколько типов волокон в зависимости от диаметра и характеристики проводимых импульсов [11]. Каждый аксон либо покрыт оболочкой шванновской клетки – в этом случае волокно называется немиелинизированным, либо окружен концентрически лежащими мембранами шванновских клеток – в этом случае волокно называется миелинизированным. Нерв содержит как миелинизированные, так и немиелинизированные волокна. Только в немиелинизированных волокнах находятся автономные эфферентные и часть чувствительных афферентных волокон [8]. Толстые миелинизированные волокна проводят вибрацию и осуществляют проприоцепцию. Тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна ответственны за проведение чувства боли, прикосновения, температуры. Основной функцией нервного волокна является проведение импульса [8]. Патогенез периферической нейропатии гетерогенен и мультифакторен.

Гистологически нейропатия характеризуется потерей как больших (толстых), так и малых (тонких) миелинизированных нервных волокон, что сопровождается различной степенью демиелинизации и аксональной дегенерации, в итоге приводит к замедлению проведения нервного импульса. Механизмы, вызывающие при СД нейропатию, реализуются через гипергликемию и другие метаболические нарушения, сопровождающие инсулиновую недостаточность, которые приводят к активации аутоокисления глюкозы, значительному накоплению конечных продуктов гликирования белков и снижают внутриклеточный потенциал элиминации продуктов перекисного окисления. Свободные кислородные радикалы нарушают деятельность клеточных структур (в первую очередь эндотелия). Это способствует развитию эндоневральной гипоксии, которая не только определяет дисфункцию нерва, но и усиливает активность свободнорадикального окисления в нервных волокнах, замыкая таким образом «порочный круг» [4, 12].

Ключевую роль в патогенезе ДПН играет хроническая гипергликемия. Исследование DCCT доказало, что именно гипергликемия ответственна за развитие ДПН. Глюкоза является основным субстратом энергетического метаболизма нервной ткани, причем ее поступление происходит путем диффузии и не регулируется инсулином. Вследствие этого одним из звеньев патогенеза является глюкозотоксичный эффект гипергликемии. Также большое значение придают оксидативному (окислительному) стрессу.

Лечение ДПН остается значимой проблемой. Современный уровень знаний в сфере этиологического и патогенетического аспектов данной группы заболеваний обозначил целесообразность выделения обоснованных подходов терапевтического воздействия. Более 20 лет назад на международной конференции в Сан-Пауле (Миннесота, 1994) были сформулированы критерии, которым должен отвечать препарат, предназначенный для лечения ДПН:

• воздействие на патогенез;
• уменьшение выраженности симптомов заболевания;
• положительное влияние на функции нервов.

В настоящее время сформировалось представление об антиоксидантной терапии с целью коррекции неврологических расстройств, обусловленных ДПН. Одним из самых сильных антиоксидантов, используемых в лечении нейропатии, является тиоктовая кислота. Опыт ее применения составляет более полувека. Она применялась для лечения отравлений тяжелыми металлами и бледной поганкой, позднее появились сообщения об эффективности этого средства при ДПН.

Тиоктовая кислота – эндогенный антиоксидант (связывает свободные радикалы). Она состоит из липоамидной группы пирувата и альфа-кетоацидодегидрогеназного комплекса. В качестве коэнзима митохондриальных мультиферментных комплексов участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. Тиоктовая кислота способствует снижению концентрации глюкозы в крови и увеличению гликогена в печени, а также снижению инсулинорезистентности, участвует в регулировании липидного и углеводного обменов, влияет на обмен холестерина, улучшает функцию печени, оказывает дезинтоксикационное действие при отравлении солями тяжелых металлов и других интоксикациях, оказывает гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действия. Улучшает трофику нейронов [13]. Механизм лечебного действия тиоктовой кислоты объясняют прежде всего ее антиоксидантным эффектом – способностью инактивировать свободные радикалы (гидроксильный, супероксидный, пероксильный) и повышать активность антиоксидантных систем организма (каталазы и супероксид дисмутазы), восстанавливая внутриклеточный уровень глутатиона и витамина Е [7, 17]. Противодействуя окислительному стрессу, тиоктовая кислота предупреждает ингибирование активности NO-синтетазы и усиливает кровоток в эндоневрии, улучшает микроциркуляцию, снижая риск ишемического поражения нервной ткани и увеличивая скорость проведения импульса по нерву [18].

При проведении мета-анализа исследований ALADIN, ALADIN–III, SYDNEY–I, NATHAN–II (неопубликованное), включившего 1258 пациентов, было показано, что тиоктовая кислота способствует уменьшению как субъективных, так и объективных проявлений невропатии, уменьшает болевой синдром, улучшает чувствительность, что подтверждается данными электрофизиологических исследований. Кроме того, они свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности тиоктовой кислоты как при парентеральном введении, так и при приеме внутрь [19]. В России тиоктовая кислота представлена в виде препарата Эспа-Липон немецкой компании Эспарма ГмбХ.

При тяжелых формах диабетической или алкогольной полинейропатии Эспа-Липон обычно назначают 1 раз в сутки в виде внутривенных капельных инфузий 24 мл раствора в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида (что соответствует 600 мг альфа-липоевой кислоты в сутки). Препарат рекомендуется применять в течение 2–4 недель. Растворы для инфузий следует вводить в течение 50 мин. Далее следует перейти на поддерживающую терапию в форме таблеток в дозе 600 мг/сут. Минимальный курс приема таблеток – 3 месяца. В некоторых случаях лекарственная терапия предполагает более длительное применение. Препарат принимают перорально независимо от приема пищи. Таблетку, покрытую оболочкой, рекомендуется глотать целиком не разжевывая и не измельчая, запивая достаточным количеством жидкости. Длительность курса лечения и дозы препарата определяет лечащий врач индивидуально для каждого пациента. Взрослым при ДПН обычно назначают по 600 мг 1 раз в день или по 200 мг 2–3 раза в день. При тяжелой форме ДПН обычно назначают по 600 мг препарата 3 раза в день. Иногда может потребоваться начальная терапия Эспа-Липоном в форме раствора для инъекций, в таком случае назначают по 600 мг препарата в виде внутривенной инфузии 1 раз в день в течение 10–20 дней (скорость инфузии не должна превышать 50 мг/мин), после чего переходят на пероральный прием поддерживающей дозы 600 мг/сут.

В качестве средства профилактики ДПН у взрослых пациентов, а также при нарушениях обмена веществ, заболеваниях печени и интоксикациях обычно назначают по 200 мг препарата 1–3 раза в день или по 600 мг препарата 1 раз в день. Доза препарата определяется в зависимости от характера заболевания и индивидуальных особенностей.