Запор – одна из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Распространенность запоров среди детей составляет от 10 до 30 % (3–5 % от всех амбулаторных визитов), а в структуре обращений к детскому гастроэнтерологу – 25–40 % и выше [1].

Американская академия педиатрии отмечает, что у 95 % детей с запорами не выявляется органическая патология толстого кишечника, а отмечаются лишь функциональные расстройства [2].

Всемирная организация здравоохранения в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) относит запор к болезням (код К59.0). В то же время гастроэнтерологические организации, такие как Всемирная организация гастроэнтерологов и Американская гастроэнтерологическая ассоциация, занимают иную позицию, подчеркивая, что запор – не болезнь, а симптом [3, 4]. Их позицию разделяют и ведущие российские гастроэнтерологи [5].

Сущность запора независимо от его генеза заключается в нарушении функции кишечника и проявляется урежением по сравнению с физиологической нормой, возрастным ритмом акта дефекации, его затруднением, систематически недостаточным опорожнением кишечника и/или изменением формы и характера стула [6]. При этом замедление транзита каловых масс по всей толстой кишке способствует развитию кологенных запоров, а затруднение опорожнения ректосигмовидного отдела толстой кишки ведет к проктогенным запорам. У детей чаще всего наблюдаются смешанные расстройства (кологенные и проктогоенные) [7].

Необходимо подчеркнуть, что запоры у детей встречаются в любом возрасте. Однако бóльшая часть их приходится на период раннего детства.

Согласно современным представлениям, запор (синонимы – констипация, обстипация) можно определить как нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся уменьшением кратности стула в неделю [8, 9]. Данному определению соответствуют как органические, так и функциональные запоры (ФЗ). Развитие органических запоров связано с опухолевидными процессами, стриктурами толстой кишки, дивертикулезом, анатомическими дефектами (аганглиоз, долихоколон и др.). У детей встречаются редко. ФЗ может быть самостоятельной патологией или симптомом, сопровождающим разные заболевания, причем не только желудочно-кишчного тракта (ЖКТ). ФЗ отвечает критериям, предложенным Международным консенсусом по функциональным гастроинтестинальным расстройствам (Римские критерии-III, 2006) (9). Согласно Римским критериям-III, у пациента можно диагностировать хронический запор, если его проявления происходят в течение не менее 12 недель в течение 6 месяцев, при этом у пациента имело место не менее двух из следующих шести ситуаций:

• сильное натуживание чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
• комковатый или твердый стул чаще, чем при каждой четвертой дефекации;
• меньше чем 3 дефекации в неделю;
• ощущение неполного опорожнения кишечника более чем при четверти дефекаций;
• ощущение блокады в аноректальной области не менее, чем при четверти дефекаций;
• помощь дефекации манипуляциями пальцами в области заднего прохода не менее, чем при четверти дефекаций, например пальцевая эвакуация кала.

Однако для детей от 0 до 3 лет используется другой подход. Здоровый новорожденный, находящийся на грудном вскармливании, может иметь стул до 6 раз в сутки в соответствии с числом кормлений. Постепенно кратность стула уменьшается, а консистенция кала уплотняется, и к 4–6-му месяцу (периоду введения прикорма) дефекация должна быть не менее 2 раз в сутки. У детей, получающих искусственные смеси, нормальным считается стул 1 раз в сутки. Исходя из этих представлений, о запоре у детей до 3 лет можно говорить при частоте стула реже 6 раз в неделю [10, 11]. Проявлением запора у детей служит не только урежение частоты дефекаций, но и изменение характера стула. Стул здорового ребенка 1-го года жизни имеет кашицеобразную консистенцию. Появление плотного или фрагментированного, или большого диаметра калового цилиндра также является признаком запора.

Причины возникновения запоров могут быть самыми разнообразными, в частности неправильное питание, в т.ч. недостаток в рационе пищевых волокон или жидкости, низкая физическая активность, эмоциональный или физический стресс, депрессии, задержка в пользовании туалетом, «боязнь горшка», неумеренное потребление слабительных, путешествия, прием некоторых медикаментов, болезни анальной области (геморрой, трещина заднего прохода), моторные нарушения кишечника, патологии тазового дна, аномалии развития толстой, сигмовидной кишки и их иннервации, травмы спинного мозга, синдром раздраженного кишечника, гормональные нарушения и др. В развитии запоров у детей раннего возраста немаловажную роль играет отсутствие или задержка формирования рефлекса на дефекацию (условно-рефлекторные и психогенные запоры). Подобные нарушения наиболее часто отмечаются среди стеснительных детей в период адаптации к новым условиям (детский сад, школа).

В настоящее время не существует единой общепризнанной классификации запоров.

В зависимости от причины рассматривают три типа запоров [5, 10]:

• первичные (врожденные или приобретенные в процессе развития аномалии или толстой кишки и ее иннервации);
• вторичные (являющиеся следствием болезней, травм, побочного действия лекарств);
• идиопатические (нарушение моторики толстой кишки по неустановленной причине).

По длительности: острые (до 3 месяцев) и хронические (более 3 месяцев).

Отечественные гастроэнтерологи разработали [12] диагностический алгоритм при запорах у детей (от 0 до 18 лет):

1. Опрос пациента и его родителей

Сбор жалоб, анамнеза (частота дефекаций, тип каловых масс по Бристольской шкале для детей старше 1,0–1,5 года, характер дефекации, длительность запора, наличие болевого синдрома и его характеристика, наличие каломазания), характер вскармливания, аллергоанамнез, эффективность ранее проводимой терапии, информация о сопутствующей патологии.

2. Осмотр ребенка

В т.ч. пальпация живота и осмотр промежности.

3. Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови, копрограмма, ультразвуковое исследование брюшной полости с определением функции желчного пузыря. При подозрении на пищевую непереносимость – определение уровня общего и специфического иммуноглобулина Е, при подозрении на лактазную недостаточность – тест на содержание остаточных углеводов в кале. Исследование кала, соскоба на гельминты, серологическое исследование крови на гельминты. При торпидности к проводимой стандартной терапии слабительными – аноректальная манометрия, профилометрия, нейромиография, рентгеноконтрастное исследование или виртуальная компьютерная томография кишечника, колоноскопия с прицельной биопсией, ирригоскопия.

4. Консультация специалистов

Детям до 4 лет – консультация невролога, хирурга, окулиста; по показаниям – эндокринолога; с 4 лет – психолога; при кровотечении, болезненных дефекациях – хирурга.

Такой подход к диагностике запоров (с учетом Римских критериев) позволяет ставить диагноз, исключать хирургическую патологию, проводить дифференциальный диагноз.

Приводим Бристольскую шкалу стула (см. рисунок)

Запор характеризуется 1-м и 2-м типами.

Функциональный запор (ФЗ) следует отличать от синдрома раздраженного кишечника (СРК) с запорами.

При СРК ведущим симптомом остаются боли в животе, которые могут наблюдаться в любом отделе ЖКТ, но всегда уменьшаются после дефекации. Кроме этого больные СРК имеют особые черты характера: они тревожны, мнительны, педантичны, требовательны к окружающим, сосредоточены на диагнозе. Лабораторно-инструментальные исследования, как правило, не выявляют у них никакой патологии. При функциональном запоре, как правило, боль отсутствует или возникает лишь на фоне очень длительной задержки стула. Психика детей не страдает. Также при ФЗ необходимо исключать органическую патологию, прежде всего болезнь Гиршпрунга.

Лечение запора независимо от его причины, механизма развития должно быть направлено на нормализацию частоты и консистенции стула. По мнению Е.А. Белоусовой и соавт. [10], лечение должно быть трехэтапным:

Первый этап

Установление и устранение причины (если это возможно).

Коррекция негативных медикаментозных влияний.

Увеличение физической активности, занятия спортом.

Правильный рацион питания и водный баланс.

Для многих больных эти меры оказываются достаточными для нормализации стула.

Лечебные мероприятия должны начинаться с массажа и лечебной физкультуры, т.к. они помогают налаживать моторику кишечника.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо проанализировать диету матери и провести коррекцию. Если крохе уже введен прикорм, послабляющее действие оказывают кабачки, морковь, тыква. Картофель и каши, наоборот, действуют закрепляюще, поэтому их лучше ограничить. Также после 5 месяцев можно давать отвар из кураги или чернослива.

Первым шагом диетической коррекции хронических запоров у детей более старшего возраста является употребление пищевых волокон [12]. Они не перевариваются ферментами ЖКТ, метаболизируются кишечной микрофлорой до осмотически активных субстанций, которые задерживают воду и увеличивают объем стула. Рекомендовано включать в ежедневный рацион ребенка хлеб с отрубями или отруби в составе препаратов. Оптимальную суточную дозу отрубей рассчитывают по формуле: возраст в годах + 5–10 г. Однако детям с запором и жалобами на вздутие живота и боли ограничивают или даже исключают из рациона продукты, богатые пищевыми волокнами. Исключают вызывающие повышенное газообразование блюда из бобов, капусты, щавеля, шпината и др. Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный, виноградный. Некоторые фрукты и овощи также способствуют послаблению стула (свекла, абрикосы, персики, яблоки, чернослив, инжир), опорожнению кишечника способствуют черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, крупы (гречневая, ячневая, овсяная), мясо с большим количеством соединительной ткани, соленья, маринады, безалкогольные напитки (минеральные воды, лимонад, соки), квас, сметана, сливки; кисломолочные продукты (простокваша, однодневный кефир), белые виноградные вина.

Задерживают опорожнение кишечника продукты, содержащие танин (сушеная черника, крепкий черный чай, какао), пища в протертом виде, вещества вязкой консистенции (слизистые супы, протертые каши, особенно манная и рисовая).

Рекомендуется употребление жидкости до 1,5–2,0 литров в сутки.

Второй этап [10]

В отсутствие эффекта от указанных выше мероприятий следует назначать лекарственные препараты, в первую очередь слабительные.

Третий этап

В случае неэффективности слабительных препаратов к лечению следует добавлять препараты, нормализующие моторную функцию толстой кишки, для чего необходимо определить тип моторных нарушений:

• прокинетики – в случае гипо- и атонического запора;
• спазмолитики – при гипертонусе толстой кишки или ее спастических сокращениях;
• при необходимости дополнительной мерой может быть адекватная психотерапия.

Если предыдущие меры не привели к нужному эффекту, прибегают к постановке клизм. Клизмы нежелательны и применяются только в крайнем случае, т.к. могут травмировать нежную слизистую оболочку ребенка, кроме того, к ним развивается привыкание, а в случае кологенного запора они бесполезны. Клизму лучше делать с обычной водой, при этом вода для клизмы должна быть прохладной (комнатной температуры), т.к. теплая вода всасывается в кишке. Объем воды для клизмы для новорожденного – 25–30 мл, для детей первых месяцев жизни – 40–60, ребенку от 6 месяцев до года – 60–90, после года – 100–150 мл.

Если все предыдущие действия неэффективны, переходят к медикаментозной терапии. Довольно сложной проблемой при лечении запоров является применение слабительных средств. Они весьма эффективны на первых порах, однако при длительном употреблении возможно привыкание, сопровождающееся полной потерей самостоятельных позывов на дефекацию. Ежегодно только в США на слабительные тратится 725 млн долл., при том что чаще всего применения лекарств не требуется, а в некоторых случаях даже вредно, т.к. стимулирует лекарственную зависимость [13].

Какие-либо четкие критерии выбора слабительного современная медицина до сих пор не сформулировала. Применение только одного слабительного средства – наименее оптимальный путь лечения. Для всех слабительных характерен эффект «привыкания». Через 5 лет приема конкретного слабительного на него сохраняется реакция только у половины пациентов, а через 10 лет – только у 11 % [14]. Кроме того, применение слабительных средств в педиатрической практике ограничено особенностями физиологии детского кишечника: более высокой чувствительностью к изменению микробного пейзажа, незрелостью ферментных систем, сложностью и сочетанностью патологии, приводящей к формированию запоров. Так, средства, воздействующие на рецепторы толстой кишки (растительные антрохиноны, синтетические, содержащие дифенилы, касторовое масло), вызывают привыкание, иногда поносы. Бисакодил при длительном приеме может стимулировать апоптоз клеток кишечного эпителия. Растительные слабительные (сенна, жостер, крушина) могут вызывать меланоз толстой кишки [12]. Слабительные солевые и раздражающего действия детям также противопоказаны, т.к. могут вызывать понос и электролитные нарушения. Масляные слабительные могут нарушать усвоение и всасывание некоторых нутриентов и жирорастворимых витаминов. Из всех групп слабительных в детской практике рекомендуются осмотические средства [12]. Основным механизмом их действия служит размягчение стула за счет удержания воды, что облегчает транспортировку и делает дефекацию менее затруднительной. Одним из эффективных осмотических слабительных средств, разрешенных детям с рождения, является лактулоза (Дюфалак).

Ряд авторов отмечают возможное использование свечей с глицерином [10, 11]. Свечи с глицерином (например, Глицелакс) – очень популярное средство для борьбы с запором у грудничков. В случае запора у ребенка именно их посоветуют вам мамы с опытом да и многие педиатры. Эти свечи используются уже в течение многих десятилетий, часть врачей относят их к средствам народной медицины. Свечи оказывают послабляющее действие и постепенно избавляют от запора, они немного раздражают слизистую оболочку толстой кишки и вызывают ее сокращения. Кроме того, тающие вазелин и глицерин в составе свечи размягчают стул и помогают ему выйти. Глицериновые свечи противопоказаны при острых процессах в аноректальной области (кровоточащие трещины, обостренный геморрой и проктит), назначают их детям с 3 месяцев. Но в некоторых случаях, если это действительно необходимо, педиатры все-таки назначают глицериновые свечи не только грудным детям, но и новорожденным. Считается, что это не опасно, т.к. содержащееся в них активное вещество – глицерол – не всасывается в кишечнике, а всего лишь оказывает раздражающее действие на прямую кишку. Следовательно, глицериновые свечи не вызывают привыкания и не оказывают какого-либо негативного воздействия на детский организм в целом. Аллергических реакций на глицерин, как правило, не наблюдается.

Для нормализации тонуса анального сфинктера показан Гиосцин (глицерол) в виде ректальных свечей. По показаниям используются желчегонные средства, ферменты, пробиотики, психотерапия. За последнее время в педиатрической практике широко применяются комплексные гомеопатические лекарственные средства как эффективные и безопасные. В схему лечения запоров включают препараты, нормализующие функцию печени, поджелудочной железы, улучшающие моторику ЖКТ: Хепель, Спазкупрель, Нукс вомика-Гомаккорд, Лептандра композитум, Момордика композитум.

Детям раннего возраста особенно показан Энтерокинд, который нормализует моторику и уменьшает метеоризм.

Таким образом, лечение запоров представляет собой сложную задачу, требующую индивидуального подхода с учетом возраста, этиопатогенетических механизмов его развития, а также выбора наиболее безопасных средств для детей.