Факторы риска развития остеопороза


Д.В. Акимова

Кафедра эндокринологии Самарского государственного медицинского университета, Самара
В статье приводятся обобщенные сведения по факторам риска развития остеопороза, в т.ч. роль наследственности, пола, возраста, стереотипа питания и уровня физической активности, анализируется влияние алкоголя и табакокурения. Помимо этого приводятся данные о влиянии производственных вредностей, например, таких как фтор, алюминий, кадмий, фосфор, а также локальная и общая вибрация.

Остеопороз (ОП) в настоящее время рассматривается как эпидемия XXI в. и среди основных проблем клинической медицины занимает 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета (СД). В США этим заболеванием страдают около 10 млн человек, а снижение плотности костной ткани наблюдается еще у 17 млн [38]. Связанные с ОП переломы ведут к временной или постоянной потере трудоспособности, а также преждевременной смерти, что наносит существенный вред экономике страны. По данным института ревматологии Российской академии медицинских наук, в России ОП страдают 28 % мужчин и женщин после 50 лет [33].

Остеопоротические изменения скелета были обнаружены среди североамериканских индейцев, живших 2500–2000 лет до нашей эры. О людях с таким типичным внешним видом (сутулая осанка, деформация костно-суставной системы, снижение роста) известно по произведениям искусства Древнего мира. Однако в период, когда продолжительность жизни человека составляла около 30 лет, данное заболевание не могло иметь существенного значения [44].

За последние десятилетия проблема ОП приобрела особую актуальность вследствие резкого увеличения в популяции пожилых людей. Постарение населения остается необратимым демографическим процессом. Переломы шейки бедренной кости сокращают среднюю ожидаемую продолжительность жизни на 10 %. После таких переломов половина больных не могут передвигаться без посторонней помощи, а треть из них теряют способность к самообслуживанию, смертность в течение следующих 6 месяцев достигает 30 % [8].

Основное, что отличает ОП от других заболеваний, – практически полное отсутствие клинических симптомов вплоть до наступления перелома. В связи с этим чрезвычайно важно выявление групп риска и разработка комплекса мер по ранней диагностике и профилактике данного заболевания. Для этого необходимо формировать группы риска развития этой патологии.

Остеопороз распространен по всему миру, однако есть указания на расовые отличия в плотности костной ткани.

В 1960 г. M. Trotter, G.E. Bromann, R.R. Peterson [66] установили, что афроамериканцы имеют увеличенную скелетную массу по сравнению с представителями белой расы, жители Ближнего и Среднего Востока – бóльшую костную массу по сравнению с белокожими, в то время как у эскимосов и японцев эти показатели были достоверно ниже. Однако, несмотря на разную частоту встречаемости ОП, нет ни одной расы, национальности или страны, свободной от этого заболевания.

Одним из первостепенных факторов, определяющих склонность к развитию ОП, остается пол [7]. Известно, что мужчины имеют бóльшую, чем женщины, пиковую массу кости. Потеря костной массы начинается у мужчин позднее и прогрессирует более медленно. Можно предположить, что определенную роль в этом играет наличие в жизни женщины безэстрогеновых периодов, связанных с беременностью и грудным вскармливанием, а также естественной менопаузой. В противоположность гормональный фон мужчин более стабильный, в т.ч. и уровень эстрадиола, который образуется в результате ароматизации тестостерона. На частоту формирования безэстрогеновых периодов ОП и связанные с ним возникновения переломов влияет и меньшая продолжительность жизни мужчин [9, 46].

Кроме того, одним из важных факторов, определяющих плотность костной ткани, считается возраст человека. ОП – это одно из самых распространенных возраст-ассоциированных заболеваний [27]. Исследования показали, что с увеличением возраста на 10 лет риск переломов тел позвонков повышается на 94 %, а при снижении плотности минеральных веществ риск переломов повышается на 44 %. Костная ткань – это динамическая система, в которой в течение жизни постоянно протекают два процесса – разрушение старой кости и формирование новой. Это составляет цикл ремоделирования костной ткани, за счет которого она растет и обновляется [32, 41]. Как резорбция, так и костеобразование тесно взаимосвязаны и являются следствием клеточного взаимодействия остеобластов и остеокластов [33]. С возрастом процессы резорбции начинают преобладать над костеобразованием. Это вызвано как естественным процессом снижения плотности костной ткани после достижения пика костной массы, так и возрастным снижением уровня половых гормонов как у женщин, так и у мужчин (возрастной андрогенный дефицит у мужчин и естественная менопауза у женщин). Как сенильный, так и постменопаузальный типы относятся к первичному ОП, на долю которого приходится около 80–95 % всех случаев заболевания.

На плотность костной ткани также влияет уровень физической активности. B.H. Goodpaster, D.L. Costill, S.W. Trappe, G.M. Hughes (1996) у спортсменов установили прирост костной массы в отделах скелета, подверженных нагрузке. Это объясняется тем, что кость – это высокоадаптивная ткань, способная менять структуру и функцию в зависимости от механических и метаболических нужд организма. В большинстве исследований доказано положительное влияние физической нагрузки на состояние костной ткани и снижение риска переломов в пожилом возрасте [48, 52]. Однако не все исследователи придерживаются этой точки зрения. Существует ряд работ, авторы которых установили, что умеренные физические нагрузки, в т.ч. весовые, не оказывают достоверного эффекта на показатели минеральной плотности костной ткани (МПКТ) или приводят лишь к незначительному их повышению [65]. У женщин-атлетов выявлено даже некоторое снижение МПКТ, из чего был сделан вывод о негативном влиянии чрезмерных физических нагрузок на состояние костной ткани.

Тип телосложения и масса тела рассматриваются как факторы риска развития ОП. Худые астенического типа телосложения женщины более подвержены развитию ОП с последующими переломами, чем пациентки, страдающие ожирением. Установлено, что масса тела менее 55 кг у белокожих женщин ассоциирована с низкой МПКТ [49]. Отчетливое протективное влияние на МПКТ у женщин оказывает масса тела более 70 кг [57]. Это можно объяснить трансформацией надпочечниковых андрогенов в жировой ткани путем ароматизации в эстрогены, что особенно актуально в условиях менопаузы.

В некоторых литературных источниках обсуждается вопрос о влиянии стереотипа питания на костную систему. В частности, T.V. Sancher и соавт. установили у вегетарианок старше 60 лет повышенное содержание минералов в лучевой кости по сравнению с лицами, употребляющими разнообразную пищу. Это можно объяснить присутствием в их рационе питания большого количества молочных продуктов, а значит, достаточного поступления в организм кальция.

Установлено, что у курильщиков и у лиц, злоупотребляющих алкогольными напитками, потеря костной массы может достигать 25 %. В настоящее время считается, что курение оказывает на скелет сложное, многостороннее действие. Kiel и соавт. (1996) обследовали 9704 европейские женщины с остеопоретическими переломами (средний возраст – 71 год) и выявили, что МПКТ лучевой и пяточной кости у курильщиц была ниже по сравнению с некурящими. Имеет значение и длительность курения. У женщин при сопоставимой с мужчинами продолжительности курения не происходило изменений МПКТ ни в одной области измерения. У мужчин же установлено, что низкая МПКТ поясничного отдела позвоночника, предплечья и шейки бедра ассоциирована с курением, особенно сильное влияние наблюдалось среди мужчин, начавших курить в подростковом возрасте. Те же авторы признают, что бóльшее влияние оказывает длительность периода курения, а не число выкуриваемых сигарет.

Влияние алкоголя на костную ткань вызывает обсуждение среди исследователей. Широко распространена точка зрения, будто негативное воздействие этанола может реализовываться как прямым токсическим действием на остеобласты (как следствие – замедлением образования новой кости), так и опосредованно – через гормональные системы. O. Garny и соавт. указывают на отсутствие такой связи и в противовес приводят достаточно убедительные данные, не только указывающие на отсутствие негативного влияния, но более того, доказывающие, что потребление 200 мл алкоголя в неделю приводит к повышению МПКТ. Эти данные подтверждаются и другими европейскими исследователями [60]. Таким образом, данные о воздействии этанола на костную ткань противоречивы и требуют дальнейшего изучения.

В настоящее время появляется все больше данных, подтверждающих значение генетических факторов в развитии ОП. В формировании пика костной массы значительную роль играет наследственность [50]. Ряд авторов [53] показали, что риск остеопоротических переломов повышен у лиц, родственники которых имели переломы. В настоящий момент известно, что генетической детерминантой снижения МПКТ и повышения частоты переломов служат разные аллельные варианты гена рецептора витамина D3. Было установлено, что 16 % людей в популяции обладают генотипом ВВ, который реализует риск развития ОП [58]. В ряде последующих работ доказана полигенность детерминации МПКТ [47, 59].

Обмен костной ткани, структурно-функциональные характеристики кости зависят и от витамина D3 [41]. Активный метаболит витамина D3 – кальцитриол – один из ключевых гормонов, регулирующих фосфорно-кальциевый обмен, и участвует, с одной стороны, в минерализации костной ткани, с другой – в поддержании гомеостаза кальция, а также имеет прямое влияние на процессы ремоделирования костной ткани. По мнению ряда авторов, возможно, он играет ключевую роль в процессе дифференцировки как остеокластов, так и остеобластов, а действуя через RANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) и М-КСФ (макрофагальный колониестимулирующий фактор), способен стимулировать формирование и резорбцию кости [33]. Кроме того, витамин D3 обладает умеренными анаболическими свойствами, тем самым проявляя свое влияние непосредственно на кость, активируя синтез внутриклеточных белков (в т.ч. и остеокальцина). Дефицит этого витамина сопровождается снижением МПКТ, что было показано на больных СД 2 типа [33].

Высока и распространенность различных форм вторичного ОП, а число таких больных продолжает увеличиваться [27]. К причинам вторичного ОП относятся болезни почек, крови, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), легких, ревматические и эндокринные заболевания, а также различные генетические нарушения [33].

СД является одной из самых распространенных причин вторичного ОП. Частота и выраженность остеопенического синдрома при СД 1 типа зависят от длительности и степени компенсации заболевания [14, 31].

В основе патогенеза остеопенического синдрома при этом типе СД лежит преобладание процессов резорбции костной ткани над костеобразованием за счет как усиления резорбции, так и снижения формирования костной ткани. К такому дисбалансу процессов ремоделирования приводят абсолютный дефицит инсулина, как следствие этого – гипергликемия, а также образование конечных продуктов гликозилирования, сниженный уровень витамина D3. Частота и выраженность остеопенического синдрома при СД 2 типа кроме пола зависят от возраста пациентов, длительности заболевания и его компенсации [5, 34].

К группе повышенного риска развития ОП относятся и пациенты с заболеваниями щитовидной железы [33]. У больных тиреотоксикозом происходит ускорение процессов и костной резорбции, и костеобразования. Потеря костной массы происходит из-за неполной компенсации увеличения резорбции увеличением костеобразования [34, 40]. После достижения эутиреоза возможно восстановление МПКТ. У больных гипотиреозом снижение МПКТ зависит от дозы тиреоидных гормонов, длительности их применения, возраста пациентов. Нарушение костного ремоделирования в этой ситуации происходит за счет усиления костной резорбции, превышающей костеобразование.

Нарушения метаболизма костной ткани – один из самых актуальных вопросов ревматологии [35]. Развитие вторичного ОП обусловлено двумя группами причин. Во-первых, это системные проявления заболевания, среди которых активация клеточного иммунитета, системное воспаление и снижение физической активности, а во-вторых, – терапия глюкокортикоидами. Для ревматоидного артрита характерна локальная и генерализованная потеря костной массы. Периартикулярный ОП является одним из ранних проявлений ревматоидного артрита и по времени значительно опережает образование костных эрозий [33]. Есть указания и на следующее: возможно, при ревматических заболеваниях в развитии ОП задействовано нарушение синтеза и метаболизма витамина D3 [61].

Наиболее часто ОП и остеопения развиваются у больных, получающих лечение глюкокортикостероидами, которые в малых дозах принимают или когда-либо принимали до 80 % больных [63]. Установлено, что глюкокортикостероиды повышают костную резорбцию не только путем воздействия на костные клетки, но и за счет угнетения кишечной абсорбции кальция, увеличения его экскреции с мочой [62].

Производственные вредности также служат фактором риска развития ОП [11, 13, 18]. Изменения в костной системе и ее метаболизме описаны при воздействии фосфора [6], кадмия [42], фтора [36], алюминия [3]. Воздействие фосфора на организм человека сопровождается нарушениями в пищеварительной системе, развитием гипогонадизма, изменениями активности щитовидной железы. Эти изменения приводят к развитию вторичного ОП при воздействии фосфора. Этот микроэлемент способен непосредственно накапливаться в костной системе, приводя к развитию остеосклероза. Остеосклероз создает картину «мнимого» благополучия. Это подтверждается результатами некоторых исследований. Так, в работах А.Ф. Вербового [17, 20] приводятся результаты обследования лиц, работающих на фосфорном производстве, которые в зависимости от МПКТ были разделены на три клинические категории: с нормальной, сниженной и повышенной МПКТ. В подгруппе работников с повышенной МПКТ все показатели костной плотности были выше, чем в контроле, но при этом переломов у обследованных лиц было столько же, сколько и у лиц со сниженной МПКТ. Анализ показателей метаболизма костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у лиц, работающих на фосфорном производстве, свидетельствует о потере костной массы в основном за счет снижения костеобразования [17].

Воздействие кадмия на организм приводит к нарушению функции почек и образованию активных метаболитов витамина D3. Эти изменения, а также снижение андрогенной функции семенников, уменьшение секреторных гранул в С-клетках щитовидной железы в результате воздействия кадмия сопровождают развитие ОП и остеомаляции при интоксикации этим тяжелым металлом [25, 28, 44].

Остеотропным элементом остаются фтор и его соединения [36]. В результате воздействия фтора развивается эндемический или профессиональный флюороз [37]. У человека при интоксикации фтором выявляются преимущественно остеосклеротические изменения [2]. Описано сочетание остеосклероза и ОП у лиц, проживающих в эндемическом районе по флюорозу [23]. Эти изменения костной системы при воздействии фтора считаются следствием нарушений функции почек [24], развития фторной панкреатопатии, гипогонадизма [31], повышения активности паращитовидных желез [43].

Изменения в жизненно важных органах развиваются и при воздействии таких супертоксикантов, как диоксины. Источником диоксинов служит химическая и нефтехимическая, целлюлозно-бумажная, металлургическая и нефтехимическая промышленность. Описаны нарушения функции печени при воздействии диоксинов, выражающиеся в изменении активности ферментов, развитии токсического гепатита [1, 22, 30].

В литературе найдены сведения о таких изменениях репродуктивной системы у лиц, подвергшихся воздействию диоксинов, как снижение тестостерона, повышение лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов [51]. Следствием изменений в печени, ЖКТ [45], репродуктивной сфере при воздействии диоксинов являются изменения костной системы.

В работе А.Ф. Вербового (2000) приводятся результаты обследования рабочих завода хлорорганического синтеза Чапаевска. Обследованные рабочие были разделены на группы в зависимости от степени контакта с хлорированными углеводородами, примесями которых являются диоксины. Первую группу составили лица, занятые на производстве хлора, вторую – рабочие вспомогательных служб, третью – рабочие, контактировавшие с хлорорганическими углеводородами в прошлом, которым была диагностирована интоксикация этими соединениями. Автор показал, что частота сниженной МПКТ (остеопения и ОП) у всех работающих на этом предприятии была выше, чем в контроле. Наибольшее число случаев ОП было выявлено среди лиц с интоксикацией хлорированными углеводородами, в то время как среди лиц, работающих на основном и вспомогательном производствах, частота ОП значимо не отличалась от таковой в контрольных группах.

Анализ показателей структурно-функционального состояния костной ткани обследованных лиц выявил их максимальное снижение у лиц с интоксикацией хлорированными углеводородами. Изучение фосфорно-кальциевого гомеостаза, метаболизма костной ткани выявило замедление процессов костеобразования и усиление резорбции у рабочих завода химических удобрений, что привело к остеомаляции в костях. К развитию остеомаляции может приводить и повышенное поступление алюминия в организм [16]. Алюминиевая остеодистрофия развивается у больных, находящихся на гемодиализе, парентеральном питании. В работе А.Ф. Вербового (2000) сообщается о более частом развитии ОП у рабочих металлургического завода, контактирующих с аэрозолями алюминия, свинца, марганца, меди. На основании анализа костной ткани лиц, работающих на этом предприятии, автор делает вывод о нарушении у них костеобразования.

Костно-суставные нарушения развиваются и у лиц виброопасных профессий [15, 21]. Наиболее часто изменения развиваются в костях кистей рабочих, контактирующих с локальной вибрацией, т.е. в месте непосредственного воздействия травмирующего фактора. Изменения костно-суставного аппарата верхних конечностей зависят от стажа работы в условиях воздействия вибрации и степени выраженности вибрационной болезни [10, 29]. Воздействие общей вибрации ведет к изменениям в позвоночнике, чаще поясничного отдела. Но есть сообщения о другом: позвоночник страдает и при воздействии локальной вибрации [19. 39]. Так, А.Ф. Вербовой (2001, 2002), изучая распространенность деформаций тел позвонков больных вибрационной болезнью, отметил, что двояковогнутые, переднеклиновидные компрессионные деформации тел позвонков встречаются с сопостовимой частотой среди обследованных лиц, подвергшихся воздействию как общей, так и локальной вибрации. По-видимому, это можно объяснить следующим: работающие в контакте с локальной вибрацией находятся в вынужденной рабочей позе, и отдача виброинструмента воздействует на позвоночник. Механизмы развития костных изменений при действии вибрации (нарушение всасываемости в ЖКТ, гормональный дисбаланс) в каждом конкретном случае могут сочетаться в разном соотношении.

Таким образом, ОП и связанные с ним переломы – серьезная проблема современной медицины. Лица с повышенным риском развития ОП должны проходить регулярное обследование с целью ранней диагностики этого заболевания, что позволит своевременно начать его лечение и предотвратить переломы. В результате снизятся экономические затраты здравоохранения на терапию и реабилитацию больных.


Литература



  1. Абдуллина Г.М., Гильманов А.Ж. Активность некоторых ферментов печени крыс при экспериментальном отравлении гербицидом 2,4 – D. Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины / Материалы конференции молодых ученых России, посвященной 240-летию ММА. М., 1998. С. 51–2.

  2. Авцын А.П., Жаворонков А.А. Патология флюороза. Новосибирск, 1981. 332 с.

  3. Авцын А.П. Микроэлементозы человека. Клин. медицина. 1987;6:36–44.

  4. Аметов А.С., Чечурин Р.Е., Рубин М.П. Оценка состояния костной ткани и ее метаболизма у больных сахарным диабетом 1 типа. Тезисы докладов и лекций третьего Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000. С. 102.

  5. Аметов А.С., Вартанян Н.Ф. Иванова Л.П. Состояние костной ткани у больных сахарным диабетом различных возрастных групп. Тезисы докладов третьего Российского симпозиума по остеопорозу. СПб., 2000. С. 103.

  6. Белокурская Г.И., Бердыходжин М.Т., Айтгембетов Б.Н. и др. К вопросу о клинике хроничсекой профессиональной фосфорной интоксикации. Гигиена труда и проф. заболевания. 1983;3:19–23.

  7. Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л. Патогенез остеопороза. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л.И. Беневоленской. М., 2003. 524 с.

  8. Беневоленская Л.И. Остеопороз – актуальная проблема медицины. Остеопороз и остеопатии. 1998;1:4–7.

  9. Вакс В.В. Остеопороз у мужчин. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Программа. Тезисы лекций и докладов. СПб., 2000. С. 99–101.

  10. Вербовой А.Ф. Влияние локальной и общей вибрации на минеральную плотность костной ткани и фосфорно-кальциевый обмен. Гигиена и санитария. 2001;6:42.

  11. Вербовой А.Ф. Влияние производственных факторов на минеральную плотность костной ткани и показатели ее метаболизма. Самара, 2002. 168 с.

  12. Вербовой А.Ф., Цейтлин О.Я. Минеральная плотность костей и показатели фосфорно-кальциевого обмена у рабочих хлорорганического синтеза. Медицина труда и промышленная экология. 2000;5:41.

  13. Вербовой А.Ф. Научные основы патогенеза остеопенического синдрома при различных формах производственных остеопатий. Дисс. докт. мед. наук. СПб., 2002. 40 с.

  14. Вербовой А.Ф.. Косарева О.В., Вербовая М.В. Остеопороз и эндокринные заболевания. Учебно-методическое пособие. Самара, 2007. 46 с.

  15. Вербовой А.Ф., Косарев В.В., Цейтлин О.Я. Оценка состояния костной ткани методом ультразвуковой денситометрии у больных вибрационной болезнью. Остеопороз и остеопатии. 1998;2:16.

  16. Вербовой А.Ф. Показатели костного метаболизма и минеральной плотности костной ткани у рабочих металлургического завода. Казанский медиц. журнал. 2000;6:482.

  17. Вербовой А.Ф. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и плотность костной ткани у работающих на производстве фосфора. Остеопороз и остеопатии. 1999;4:11.

  18. Вербовой А.Ф. Профессиональные остеопатии (обзор литературы). Вестник Российской академии медицинских наук. 2002;4:37.

  19. Вербовой А.Ф. Результаты рентге-номорфометрии позвоночника и ультразвуковой денситометрии у больных вибрационной болезнью. Остеопороз и остеопатии. 2001;2:16–8.

  20. Вербовой А.Ф. Состояние костной ткани и кальций-фосфорного обмена у рабочих фосфорного производства. Казанский медиц. журнал. 2002;83(2);147–50.

  21. Вербовой А.Ф. Состояние костной ткани у больных вибрационной болезнью. Гигиена и санитария. 2004;4:35.

  22. Гильманов А.Ж. Состояние щитовидной железы и тиреоидзависимый метаболизм при воздействии хлорфеноксигербицидов. Дисс. канд. мед. наук. Уфа, 2000.

  23. Ерофеев Б.Н., Ларин Б.С., Погребняков В.Ю., Байнякшин С.А. Изменение суставов конечностей в эндемическом районе по флюорозу. Влияние биогеохимического окружения на проявления уровской Кашина-Бека болезни. Сборник научных статей. Чита, 1984. 99 с.

  24. Жовтяк Е.П., Семенникова Т.К., Ярина А.Л. и др. Клинико-рентгенологическая диагностика и классификация профессионального флюороза. Мед. труда и пром. экология. 2000;3:17–20.

  25. Козловская А.Г., Ягубов А.С., Маковецкий В.Д. Ультраструктурные изменения в С-клетках щитовидной железы белых крыс при экспериментальном введении кадмия. Гигиена и санитария. 1990;5:41–3.

  26. Лепарский Е.А. Эпидемиология и ранняя диагностика остеопороза. Клин. фарм. и терапия. 1996;1:65–6.

  27. Лепарский Е.А., Смирнов А.В., Мылов Н.М. Современная лучевая диагностика остеопороза. Медицинская визуализация. 1996;3:9–17.

  28. Ликутова И.В., Белова Е.А. Специфическое действие кадмия при пероральном поступлении в организм с водой. Гиг. и санитария. 1987;6:70–2.

  29. Лоскутников М.А. Компьютерная томография в диагностике вибрационных изменений рук у шахтеров-угольщиков. Дисс. канд. мед. наук. Кемерово, 1998.

  30. Лотков В.С. Клинико-патогенетические особенности хронического воздействия хлорированных углеводородов на органы дыхания и другие системы организма (экспериментально-клиническое исследование). Дисс. докт. мед. наук. Самара, 2000.

  31. Мамырбаев А.А., Богатова Е.В. Отдаленные последствия воздействия фосфора, фтора и их производных на организм (обзор литературы). Гигиена труда и проф. заболевания. 1992;4:29–31.

  32. Остеопороз. Патогенез, диагностика, лечение: Практическое пособие для врачей / Под ред. Е.И. Маровой. М., 1997. 46 с.

  33. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. Руководство по остеопорозу. Под ред. Л.И. Беневоленской.М., 2003. 524 с.

  34. Мкртумян А.М. Оценка состояния костной ткани у больных сахарным диабетом. Остеопороз и остеопатии. 2000;1:27–30.

  35. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии. М., 1997. 329 с.

  36. Окунев В.Н., Смоляр В.И., Лаврушенко В.Ф. Патогенез, профилактика и лечение фтористой интоксикации. Киев, 1987. 52 с.

  37. Орнизган Э.Ю., Чащин М.В., Зибарев Е.В. Особенности течения профессионального флюороза. Медицина труда и промышл. экология. 2004;12:27–9.

  38. Профилактика, диагностика и лечение остеопороза. Заключение согласительной конференции национальных институтов здоровья США, 2000. Клин. фармакология и терапия. 2001;1:70–4.

  39. Родионова С.С., Дмитрук Л.И., Любченко Л.Н. и др. Вибрация как фактор риска развития остеопороза. Остеопороз и остеопатии. 1999;3:7–10.

  40. Рожинская Л.Я. Остеопенический синдром при заболеваниях эндокринной системы и постменопаузальный остеопороз (патогенетические аспекты, диагностика и лечение). Дисс. докт. мед. наук. М., 2001.

  41. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз: Практическое руководство. М., 2000. 196 с.

  42. Тарасенко Н.Ю., Воробьева Н.С., Шабалина Л.П., Цветкова Р.П. Кадмий во внешней среде и его влияние на обмен кальция. Гиг. и санитария. 1995;9:22–5.

  43. Токарь В.И., Ворошин В.В., Жовтяк Е.П., Щербаков С.В. Хроническое действие неорганических фторидов на состояние паращитовидных желез и С-клеток щитовидной железы у промышленных рабочих. Гиг. и санитария. 1989;12:85–6.

  44. Франке Ю., Рунге Г. Остеопороз. М., 1995. С. 97–101, 171–236.

  45. Фролов С.Г. Особенности комплексного воздействия на организм хлорированных углеводородов. Дисс. канд. мед. наук. Самара, 1998.

  46. Andersen D.C. Osteoporosis in men. BMJ. 1992;305:489–90.

  47. Cooper G.S., Umbach D.M. Are vitamin D receptor polymorphisms associated with bone mineral density? A meta-analysis. J. Bone Miner. Res. 1996;11:1841–49.

  48. Coupland C.A., Grainge M.J., Cliffe S.J. Occupational activity and bone mineral density in postmenopausal women in England. Osteoporosis Int. 2000;11:310–15.

  49. Cummings S.R., Nevitt M.C., Browner W.S., et al. Risk factors for hip fracture in white women. N. Engl. J. Med. 1995;332:767–73.

  50. Dequeker J., Nijis J., Verstraeten A., et al. Genetic determinants of bone mineral content at the spine and redius: a twin study. Bone. 1987;8:207–09.

  51. Egeland G.M., Sweeney M.H., Fingerhut M.A. Total serum testosterone and gonadotropins in workers exposed to dioxin. Am. J. Epidemiol. 1994;139:272–81.

  52. Farahmand B.Y., Persson P.G., Michaelsson K., et al. Physical activity and hip fracture: a population-based case-control study. Int. J. Epidemiol. 2000;29:308–14.

  53. Fox K.M., Cummings S.R., Kelsey J.I., et al. Family history and risk of osteoporotic fracture. Osteoporosis Int. 1998;8:557–62.

  54. Garny O., Baudoin C., Thelot N., et al. Effect of alcohol intake on bone mineral density in elderly women: The EPIDOS Study. Epidemiologie de l’Osteoporose. Am. J. Epidemiol. 2000;151:773–80.

  55. Goodpaster B.H., Costill D.L., Trappe S.W., Hughes G.M. The relationship of sustained exercise training and bone mineral density in aging male runners. Scand. J. Med. Sci. Sports 1996;6:216–21.

  56. Kiel D.R., Zhang Y., Hannan M.T., et al. The effect of smoking at different life stages on bone mineral density in elderly men and women. Osteoporosis Int. 1996;6:240–48.

  57. Ling X., Cummings S.R., Mingwei Q., et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project. J. Bone Miner. Res. 2000;15:2019–25.

  58. Morrison N.A., Qi J.Z., Tocita A., et al. Prediction of bone density from vitamin D receptor alleles. Nature. 1994;367:284–87.

  59. Mundy G.R. Boning up on genes. Nature. 1994;367:216–17.

  60. Naves Dias M., O’Neill T.W., Silman A.J. and Europian Vertebral Osteoporosis Study Group. The influencealcohol consumption on the risk of vertebral deformity. Osteoporosis Int. 1997;7:65–71.

  61. Oelzner P., Muller A., Deschner F., et al. Relationship between disease activity and serum levels of vitamin D metabolites and PTH in rheumatoid arthritis. Calcif. Tissue Int. 1998;62:193–98.

  62. Oelzner P., Hein G. Inflammation and bone metabolism in rheumatoid arthritis. Patogenic aspects and therapeutic options. Medizinische Klinik (Germany). 1997;92:607–14.

  63. Saag K.G., Criswell L.A., Sems K.M., et al. Low dose corticosteroids in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1996;39:1818–25.

  64. Sanchez T.V., Mickelsen O., March A.G., et al. Bone mineral in eldery vegetarian and omnivorous females. In: Mazess R.B. (Ed.) Proceedings fouth international conference on bone measurement. US Dept. of Health and Human Services. NIH Publication No. 80, 1938, 1980;94–8.

  65. Sinaki M., Wahner H.W., Bergstralh E.J. Three-year controlled, randomizwd trial of the effect of dose-specified loading and strengthening exercises on bone mineral dencity of spine and femur in nonathletic, physically active women. Bone. 1996;19:233–44.

  66. Trotter M., Bromann G.E., Peterson R.R. Densities of bones of white and negros skeletons. J. Bone&Jomt Surg. 42-A. 1960;50–8.


Об авторах / Для корреспонденции


Д.В. Акимова – лаборант кафедры эндокринологии Самарского государственного медицинского университета;тел. 8 (937) 983-22-43, e-mail:daria_d@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа