При сахарном диабете (СД) формируется широкий спектр клинических син­дромов поражения периферических нервов — диабетические невропатии, в основе которых лежит нарушение метаболизма и кровоснабжения нерв­ных волокон, обусловленное гипер­гликемией [1]. Поражение перифе­рических нервов является типичным поздним осложнением при СД 1 и 2 типов, и время развития диабетиче­ских невропатий зависит в первую очередь от длительности гипергли­кемии.

Синдром диабетической стопы (СДС) представляет собой одно из наиболее грозных, серьезных и про­блематичных в плане лечения ослож­нений СД. Достаточно упомянуть, что 40—70 % всех нетравматических ампу­таций в мире производится больным СД [2]. Во всем мире наблюдается тен­денция к увеличению заболеваемости СД, поэтому число людей, болеющих диабетом 5 и более лет, которые имеют высокий риск развития СДС, будет и дальше расти. Формирование диа­бетической стопы (ДС) чревато после­дующими ампутациями конечностей, а болевой синдром у каждого пятого пациента с СД резко ухудшает каче­ство жизни. Поэтому крайне важно вовремя диагностировать и принимать соответствующие меры профилактики и лечения.

Одним из ключевых моментов пато­генеза диабетической полиневропатии (ДПН) является активация процес­сов перекисного окисления липидов с формированием множества свобод­ных радикалов. Образующиеся ради­калы вызывают поражение как клеток сосудистого русла, что усугубляет рас­стройства оксигенации, так и нейро­нов центральной и периферической нервной системы.

Согласно патогенетическим меха­низмам, лежащим в основе развития изменений нервной системы при диа­бете, все типы поражений можно под­разделить на пять групп.

1. Метаболические, микрососудистые, являются непосредственным следст­вием нарушения углеводного обме­на, проявляются полиневропатиями.
2. Иммуноваскулитические, в основе которых лежит развитие васкулитов в системе интраневраль-ного кровоо­бращения. Примером такого типа поражения нервной системы явля­ются радикулоплексопатии.
3. Компрессионные, связанные со сдавливанием нервов в анатоми­ческих образованиях, имеющих канальное строение. Данный пато­логический тип представлен тун­нельными невропатиями.
4. Гипогликемические (инсулиновые) невропатии связаны с быстрым снижением уровня гликемии, что сопровождается гемодинамическими изменениями в системе интраневрального кровообращения, при­водящими к развитию относитель­ной ишемии нерва.
5. Ишемический тип возникает при облитерирующих заболеваниях арте­рий нижних конечностей [3].

Симптомы невропатии включают онемение, парестезии, выраженную гиперестезию, боль, которая бывает сильной, глубокой, обычно усилива­ется по ночам. Иногда боль бывает стреляющей или режущей. Болевой синдром длится от нескольких месяцев до нескольких лет и всегда заканчива­ется самопроизвольно. При поражении волокон, обеспечивающих проприоцептивную чувствительность, нару­шается походка и возникает невро­генная артропатия (сустав Шарко). Первым признаком полиневропатии служит утрата сухожильных рефлексов и вибрационной чувствительности. Возможно также замедление ахиллова рефлекса за счет фазы расслаб­ления [4].

В последние годы отмечается рост интереса к α-липоевой кислоте (тиоктовой кислоте) — соединению, играю­щему ключевую роль в системе анти­оксидантной защиты. Особого вни­мания заслуживают антиоксидантные препараты, действующие на основной механизм патогенеза поздних ослож­нений СД — оксидантный стресс. Было показано, что антиоксидантные препараты уменьшают выраженность оксидантного стресса, улавливая сво­бодные радикалы, в т. ч. супероксид. Здесь следует принять во внимание, что α-липоевая кислота (АЛК) обеспе­чивает нормальную реологию крови и эндотелиальные реакции в измененных эндоневральных сосудах больных СД, состояние которых определяется оста­точными эффектами действия гипер­гликемии, а не только сиюминутным повышением глюкозы. АЛК является мощным естественным липофильным антиоксидантом. Таким образом, при введении АЛК улучшается сосудистое обеспечение периферических нервов и включается эндогенная протекторная система для нервных волокон.

В 1990-е гг. в Германии было про­ведено несколько исследований, которые показали, что при лечении больных СД с ДПН АЛК, вводимой внутривенно, уменьшается выражен­ность позитивной невропатичес-кой симптоматики (боли, жжения, онеме­ния, парестезии), неврологического дефицита, улучшается функциональ­ное состояние соматической и веге­тативной иннервации, по данным электрофизиологи-ческого обследова­ния. Многочисленные клинические исследования (ALADIN, DEKAN) доказали, что АЛК существенно улуч­шает симптоматику при перифериче­ской ДПН и положительно воздей­ствует на кардиальную автономную невропатию [5, 6].

Аргументом в пользу применения “метаболических” препаратов являет­ся возможное замедление прогресси­рования ДПН (и теоретически — сни­жение риска осложнений невропатии), а не только устранение ее симпто­мов. В связи с этим также понятно, что назначение этих средств на фоне декомпенсации углеводного обмена будет ошибкой.

В плацебо-контролируемом иссле­довании в России [Г.Р. Галстян, 2006] АЛК применяли в течение года. Достоверный эффект от препарата получали лишь пациенты с хорошей компенсацией СД (уровень гликированного гемоглобина - HbA_1c< 7,5 %) - для показателей неврологическо­го дефицита и скорости распростра­нения возбуждения по нервам. При этом для появления достоверных изменений скорости распространения возбуждения требовался непрерывный прием препарата не менее 6 месяцев. Уменьшение болевой симптоматики было обнаружено уже после 3 недель внутривенного введения препарата, но было достоверно лишь в группе с HbA_1с от 7,5 до 9 % [7].

Подводя итог всем исследовани­ям эффективности АЛК при ДПН, можно отметить, что улучшение, которое наблюдалось у больных ДПН при лечении АЛК, касалось позитив­ной невропатической симптоматики (ощущения боли, жжения, онемения и парестезий), негативной невропа­тической симптоматики (неврологи­ческого дефицита - снижения чув­ствительности всех модальностей, рефлексов на ногах и силы мышц ног) и данных электрофизиологических исследований (электромиогра­фии, количественного сенсорного и автономного тестирования, вариа­бельности сердечного ритма) [8]. Это заключение подтверждено при про­ведении мета-анализа четырех иссле­дований эффективности АЛК при ДПН, в которых тиоктовую кислоту вводили внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 3 недель (ALADIN, ALADIN III, SYDNEY I, NATHANII), что позволило сравнить группу из 716 больных ДПН, получавших АЛК, и группу из 542 больных, получав­ших плацебо. Снижение баллов по шкале TSS (Total Symptom Score) более чем на 50 % отмечено среди 52,7 % больных, получавших АЛК, и среди 36,7 % больных группы пла­цебо (р < 0,05 ). АЛК можно вводить внутривенно капельно в дозе 600 мг в течение 10-15 дней или назна­чать в виде таблеток в дозе 600 мг ежедневно утром до еды в течение 1 месяцев.

В России в настоящее время заре­гистрировано 4 препарата АЛК, в т. ч. Тиогамма [9]. Сегодня особая роль в терапии полиневропатий различно­го происхождения отводится препа­ратам с антиоксидантной активно­стью, таким как Тиогамма (Вёрваг Фарма). Тиогамма - препарат тиоктовой кислоты, обладающий рядом таких существенных преимуществ, как безупречное немецкое качество; наи­более эффективная дозировка тиоктовой кислоты - 600 мг; единствен­ные на рынке флаконы с раствором, не требующим разведения и полно­стью готовым к инфузии; наличие как инфузионных, так и пероральных лекарственных форм для курсового лечения; использование в растворах меглюминовой соли тиоктовой кис­лоты, обладающей наиболее комфорт­ным введением; безопасность препа­рата, доказанная многолетним клини­ческим опытом применения. Отдельно следует отметить высокую биодоступ­ность Тиогаммы. Как свидетельствуют результаты исследований, проведен­ных с использованием меченного изо­топом препарата, всасывание его из желудочно-кишечного тракта проис­ходит активно (через специфический носитель) и общая биодоступность составляет около 70 %. Выводится пре­парат почками в виде основных мета­болитов. Тиогамма характеризуется хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при ее примене­нии не превышает таковую при приеме плацебо. Лишь в редких случаях наблю­даются аллергические реакции, зуд, диспепсия. Эти расстройства обыч­но выражены умеренно и не требуют отмены препарата. Тиогамму можно назначать одновременно с другими лекарствами. Убедительных сведений о возникновении лекарственных взаи­модействий предоставлено не было. Хорошая переносимость Тиогаммы является одним из факторов, обеспе­чивающих высокую приверженность пациентов лечению. Курс терапии препаратом Тиогамма состоит их двух частей: инфузионной и пероральной. Сначала назначается по одному фла­кону Тиогаммы в сутки внутривенно капельно в течение 2-4 недель. Далее по 1 таблетке Тиогаммы натощак в течение 1-2 месяцев. Имеющиеся дан­ные свидетельствуют о целесообразно­сти применения препарата Тиогамма в лечении пациентов с диабетической невропатией. Своевременное выявление больных с поражением нерв­ной системы и систематическое их лечение значительно повыша­ют эффективность терапевтических мероприятий [9].

Таким образом, успех профилак­тики и лечения ДПН заключается в своевременности выявления этого осложнения и в комплексном под­ходе, включающем нормализацию уровня гликемии и назначение пре­паратов, воздействующих на пато­генетические механизмы развития ДПН.