Несмотря на значительный прогресс в изучении патогенеза заболеваний печени алкогольной этиологии, остается много нерешенных вопросов, поэтому в настоящее время все больше внимания уделяется патологическим процессам, отягощающим течение токсического гепатита и являющимся фоновыми заболеваниями. К таким состояниям в первую очередь следует отнести метаболический синдром (МС) с главенствующей ролью инсулинорезистентности и стеатоз печени.

Строго разделить острый алкогольный гепатит (ОАГ) и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) удается не всегда, и в клинической практике эти состояния часто сочетаются, взаимоотягощая друг друга. При этом разговор о “безопасной” дозе алкоголя не всегда можно использовать как универсальный под-
ход к каждой клинической ситуации.

НАСГ – это дисметаболический процесс, который характеризуется инфильтрацией и жировой дистрофией гепатоцитов, воспалительными изменениями с последующими цитолизом и фиброзом. На первом этапе болезни архитектоника печени остается сохранной. Однако доказано, что без правильного лечения и при употреблении алкоголя НАСГ может прогрессировать в цирроз печени и привести к печеночно-клеточной недостаточности. Развитие дистрофических, воспалительно-некротических и фибротических изменений в печени в такой ситуации связано с нарушением процессов перекисного окисления липидов вследствие инсулинорезистентности, с одной стороны, и с токсическими эффектами ацетальдегида, с другой.

Сочетание “алкогольного” анамнеза со стеатозом печени, по данным разных авторов, может встречаться в 50 % случаев. При этом в каждом конкретной ситуации целесообразно выявление преобладающего этиологического фактора [1, 2].

ОАГ – это процесс, вызванный основным метаболитом этанола – ацетальдегидом, образующимся в гепатоцитах под воздействием алкогольдегидрогеназы и цитохрома Р450 2Е1 из молекул С2Н5ОН и заканчивающийся повреждением гепатоцитов. Примерно в половине случаев этот процесс сочетается с МС [2, 7].

1. Латентный (безжелтушный) вариант встречается в 30 % случаев и характеризуется в основном лабораторными изменениями при минимальной клинике. Пациенты с указанным вариантом поражения печени при правильном лечении имеют благоприятный исход болезни.
2. Желтушный вариант ОАГ встречается наиболее часто (до 50 %). У пациентов отмечаются выраженная клиническая картина – слабость, желтуха, боль в правом подреберье, асцит, диспепсические явления. Часто наблюдаются субфебрилитет, повышение билирубина до 5–7 норм.
3. Холестатический вариант наблюдается в 15 % случаев и сопровождается желтухой, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, выраженным зудом, характерно повышение билирубина до 20 норм. В половине случаев данный вариант заканчивается летально.
4. Фульминантный ОАГ встречается в 5 % случаев и отличается быстрым прогрессированием желтухи, энцефалопатии и печеночноклеточной недостаточности. Лабораторные изменения представлены лейкоцитозом, достигающим 20–40 тыс. в 1 мкл, повышением СОЭ до 40–50 мм/ч, анемией с макро-
цитозом. Билирубин повышается преимущественно за счет прямой фракции, достигая высоких
показателей. Активность трансаминаз возрастает многократно, при этом соотношение АСТ/АЛТ
больше 2, повышается активность γ-глутаматтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы. Нарастают
биохимические признаки печеночной недостаточности: снижение протромбинового индекса, уровней альбумина и холинэстеразы. К летальному исходу (до 95 %) приводят печеночная кома и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода.

Исход ОАГ зависит от варианта течения и фонового хронического поражения печени, а также от своевременной диагностики и правильного лечения [2]. Главными терапевтическими принципами лечения ОАГ являются отказ от приема алкоголя, богатая белками и достаточно калорийная диета (30 ккал/кг массы тела), дезинтоксикационная терапия, орнитин, адеметионин, пентоксифиллин и урсодеоксихолевая кислота (УДХК).

УДХК обладает противовоспалительным и антиооксидантным эффектами, способствует регенераторным процессам [9]. Пентоксифилин подавляет синтез фактора некроза опухоли α, предотвращая развитие гепаторенального синдрома, снижает смертность на 40 % [2]. Адеметионин – обладает детоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным эффектами, действует как метаболический субстрат важнейших биохимических реакций в организме. Он восстанавливает структуру и свойства клеточных мембран, повышая выживаемость, отодвигает сроки трансплантации печени при тяжелых формах ОАГ [1, 2, 7].

Данные мета-анализа 10 исследований указывают на достоверное повышение выживаемости больных тяжелым ОАГ при использовании глюкокортикостероидов. Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона перорально в сутки с обязательным назначением ингибиторов протонной помпы [2].

МС включает нарушение всех видов обмена: углеводного, белкового, липидного, и проявляется нарушением толерантности к углеводам различной степени, инсулинорезистентностью, гиперурикемией и подагрой, ожирением с явлениями стеатоза печени или НАСГ; в некоторых случаях МС включает не все вышеперечисленные признаки. У больных МС, протекающим с минимальными проявлениями, практически в 100 % случаев выявляется стеатоз печении, а у 25–30 % пациентов имеет место НАСГ [2, 3].

Клинически НАСГ характеризуется мало- и бессимптомным течением. Наиболее часто при НАСГ больные отмечают неопределенный дискомфорт, проявления диспепсического синдрома. Незначительное увеличение размеров печени характерно для большинства пациентов; признаки
портальной гипертензии, печеночной недостаточности выявляются редко – не более чем у 8–10 % больных. Биохимическое исследование крови обнаруживает умеренное повышение уровней АЛТ и АСТ (1,5–3,0 нормы) в сочетании с незначительным повыением уровней ГГТП и щелочной фосфатазы (до 1,5–2,0 норм) [3, 10].

Несмотря на определенные достижения в области терапии МС, лечение таких больных остается сложной задачей. Принципы лечения НАСГ включают перестройку пищевых поведенческих реакций. Рациональное снижение массы тела на 1500 г в неделю способствует уменьшению жировой инфильтрации гепатоцитов. Медикаментозная коррекция МС инсулинсенсетайзерами, например метформином, снижает у больных НАСГ уровень гипергликемии и повышает чувствительность
к инсулину, уменьшает активность печеночных ферментов, выраженность жировой дистрофии, воспалительных изменений и фиброза в печени [6, 7]. Как важное направление может рассматриваться применение препаратов с антиоксидантной активностью (тиоктовой кислоты и УДХК) [3–5], которое может быть вполне оправданно с точки зрения патогенеза НАСГ. В настоящее время проводится исследование по применению вышеуказанных препаратов больными с хроническими
вирусными гепатитами для коррекции инсунорезистентности (при НАСГ и/или токсическим поражение печени) перед проведением противовирусной терапии. Из положительных эффектов тиоктовой кислоты обращаем внимание на следующие: препарат способствует снижению концентрации глюкозы в крови и увеличению гликогена в печени, а также преодолению инсулинорезистентности. Участвует в регулировании липидного и углеводного обмена, стимулирует обмен холестерина. Улучшает функцию печени, снижает повреждающее влияние на нее эндогенных и экзогенных токсинов, в т. ч. алкоголя. Благотворно воздействует на репаративные процессы: уменьшает проявления висцеральной микроангиопатии в тканях, в т. ч. в гепатоцитах, улучшает печеночную функцию. Препараты тиоктовой кислоты и УДХК также способствуют снижению синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшают абсорбцию холестерина в подвздошной кишке, снижая синтез холестерина в печени.

Пациент Р. 64 лет, физик, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, потливость, повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст., сухость во рту, боли в правом подреберье, увеличение живота, склонность к жидкому стулу.

Из анамнеза: не отрицает употребления крепких спиртных напитков раз в месяц до 100–200 мл. Отмечал подъем систолического АД до 160–170 мм рт. ст. в течение последних 5 лет, лекарств не принимал, продолжал работать. При плановой диспансеризации месяц назад зарегистрировано увеличение массы тела, АД 160/90 мм рт. ст., по данным ультразвукового исследования выявлены гепатомегалия, жировой гепатоз; при биохимическом исследовании крови – активность

печеночных трансаминаз: АСТ, ГГТП –норма, АЛТ – 1,5 нормы. Уровень глюкозы натощак – 7,0 ммоль/л; от дальнейшего обследования и лечения в тот период отказался. Ухудшение состояния отметил неделю назад, когда появились слабость, сухость во рту, увеличился живот (в течение 10 дней
ежедневно после стресса употреблял крепкие спиртные напитки до 200 мл). Обратился в поликлинику, при амбулаторном обследовании выявлено: АСТ 1749 ЕД (43 нормы), АЛТ 607 ЕД (15 норм), ГГТП 441ЕД (8 норм), глюкоза натощак – 8,8 ммоль/л, мочевая кислота – 554 ммоль/л. Пациенту была предложена госпитализация в стационар дневного пребывания.

При осмотре в стационаре: общее состояние удовлетворительное, обращает на себя внимание повышенная масса тела до 110 кг (индекс массы тела – 32 кг/м2), гиперемия кожных покровов. Над легкими прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий – 18 в минуту. Тоны
сердца звучные, ритм правильный. АД –160 /90 мм рт. ст. Пульс – 80 в минуту. Живот при пальпации мягкий, увеличен за счет подкожножировой клетчатки, безболезненный, печень + 5 см (размеры по Курлову – 15–12–10 см). Перкуторно жидкость в брюшной полости не определяется.

Больному в стационаре проведен комплексный клинико-лабораторный мониторинг: общий анализ крови – гемоглобин 162 г/л, эритроциты 5,4 × 1012/л, лейкоциты 9,3 × 109/л, тромбоциты 169 тыс., СОЭ 40 мм/ч. Биохимический анализ: глюкоза 9,8 ммоль/л, билирубин общий 45,6 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, мочевая кислота 521 мкмоль/л, железо 31,4 ммоль/л, АСТ 1843 ЕД (45 – норм), АЛТ 720 ЕД (18 норм), ГГТП 524 ЕД (9,5 норм), щелочная фосфатаза 192 ЕД (9,5 – норм),
холестерин 6,4 ммоль/л. Наличие гепатотропных вирусов не подтверждено. По данным ультразвукового исследования брюшной полости размеры печени увеличены: правая доля – 167 × 90, левая 78 × 65 мм, портальная вена – до 13 мм, селезеночная вена – до 11 мм, размеры селезенки – 15 × 10 см. Желчный пузырь не увеличен, толщина стенки – 2,5 мм, конкрементов нет. Поджелудочная железа несколько увеличена, гиперэхогенна, главный панкреатический проток не расширен. Жидкость в брюшной полости не определяется.

С учетом данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, а также результатов осмотра и лабораторных данных поставлен диагноз “острый токсический гепатит высокой степени активности, протекающий на фоне стеатоза печени в рамках метаболического синдрома”.

В условиях дневного стационара проведено следующее лечение: физиологический раствор 0,9 % – 500 мл + адеметионин 10,0 мл внутривенно капельно № 10, Тиогамма 600 мг внутривенно капельно № 10, метформин (Метфогамма) 1000 мг на ночь, орнитин 5 г 2 раза в сутки. На фоне проведенного лечения через 10 дней состояние значительно улучшилось, выписан в удовлетворительном состоянии со следующими биохимическими показателями: АСТ 51 ЕД, АЛТ 95 ЕД, ГГТП 159 ЕД, щелочная
фосфатаза 83 ЕД. Рекомендован полный отказ от алкоголя. С учетом сохраняющегося синдрома холестаза также рекомендован прием УДХК 500 мг вечером в течение 3 месяцев, орнитин 5 г 2 раза в
сутки в течение 3 месяцев, Тиогамма 600 мг утром в течение 2 месяцев, метформин (Метфогамма) 1000 мг на ночь постоянно. Контроль биохимических показателей 1 раз в 3 месяца.

Через месяц после полного восстановления функции печени пациенту предложена реабилитация по МС (питание до 1200 ккал/сут, ежедневные аэробные нагрузки, например ходьба или плавание в бассейне). В тот период проведен ФиброТест, который применяется для оценки стадии фиброза при алкогольном и неалкогольном стеатозе. Применять данный тест при активном воспалительном процессе в печени не рекомендовано.

Приводим результаты данного исследования: диагностика фиброза Fibro 1–2, НешТест NASH-2 свидетельствует о выраженном неалкогольном стеатозе, АшТест ASH-0 – об отсутствии или наличии минимального алкогольного стеатоза. Данные результаты полностью соответствуют предшествующей диагностической концепции.

Анализируя этот клинический пример, обращаем внимание на следующее: у пациента несомненно имеет место “метаболический орнамент”, скорее всего связанный с генетической предрасположенностью и неправильным образом жизни (гиподинамия, избыточное питание, отсутствие физических нагрузок), подтвержденный лабораторно. Для коррекции инсулинорезистентности, лежащий в основе МС, назначены метформин (Метфогамма) и тиоктовая кислота (Тиогамма). С другой стороны, четкое указание на употребление гепатотоксической дозы алкоголя перед ухудшением состояния позволило с учетом лабораторных данных поставить диагноз острого токсического гепатита, латентного (безжелтушного) течения. Для коррекции этого процесса назначен орнитин и адеметионин, а затем УДХК.

Таким образом, данный клинический пример иллюстрирует “перекрест” двух заболеваний печени, которые могут взаимоотягощать течение патологического процесса – НАСГ и ОАГ. Своевременная диагностика, правильное, патогенетически обоснованное лечение в сочетании с полным отказом от алкоголя в короткие сроки привели к купированию ОАГ и полной нормализации лабораторных показателей.