Тем не менее ожирение как в одном, так и в другом случае являет­ся неотъемлемым компонентом МС. В настоящее время ожирение явля­ется одним из наиболее распростра­ненных хронических заболеваний. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о стремительном росте числа больных ожирением во всех странах. Ожирением (индекс массы тела — ИМТ > 30 кг/м²) стра­дают от 9 до 30 % взрослого населе­ния развитых стран мира. Наряду со столь высокой распространенностью ожирение является одной из основ­ных причин ранней инвалидизации и летальности больных трудоспособного возраста.

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета второго типа (СД2), артери­альной гипертензии, ССЗ, смертность от которых самая высокая в развитых странах.

Безусловно ожирение — это гете­рогенное заболевание. Избыточное накопление жировой ткани в орга­низме не всегда в дебюте приводит к развитию тяжелых сопутствующих осложнений, что определяется прежде всего генетической неоднородностью пациентов. Тем не менее существуют много больных с избыточной массой тела или незначительно выраженным ожирением с дислипидемией и дру­гими метаболическими нарушениями. Это, как правило, лица с избыточным отложением жира — преимущественно в абдоминальной области.

Именно характер распределения жировой ткани в организме определяет риск развития сопутствующих ожире­нию метаболических осложнений, что необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с ожире­нием. Результаты изучения взаимосвя­зи топографии жировой ткани и мета­болических нарушений позволили рас­сматривать абдоминальное ожирение как самостоятельный фактор риска развития СД2 и ССЗ.

В клинической практике для диа­гностики абдоминального ожирения используется простой антропометри­ческий показатель отношения окруж­ности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 свидетельствует о накоплении жировой ткани в абдоми­нальной области.

В последние годы было обнаружено, что непосредственно жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на чувствительность тка­ней к инсулину. Увеличенные адипоциты секретируют массу цитокинов, особенно фактора некроза опухоли α(ФНО-α), и лептина. ФНО-αнарушает взаимодействие инсулина с рецепто­ром, а также влияет на внутриклеточ­ные переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах, так и в мышечной ткани. Лептин, являясь продуктом β-гена, секретируется исключительно адипоцитами. Большинство больных ожирением страдают гиперлептинемией. Предполагается, что лептин в пече­ни может тормозить действие инсу­лина, влияя на активность PEPCK-фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жировых клетках аутокринное дей­ствие и тормозит стимулированный инсулином транспорт глюкозы.

Жировая ткань висцеральной области обладает высокой метабо­лической активностью, в ней про­исходят процессы как липогенеза, так и липолиза. Среди гормонов, участвующих в регуляции липоли- за в жировой ткани, ведущую роль играют катехоламины и инсулин: катехоламины — через взаимодействие с α- и β-адренорецепторами, инсу­лин — через специфические рецепто­ры. Адипоциты висцеральной жиро­вой ткани имеют высокую плотность β-адренорецепторов, особенно β₃-типа и относительно низкую плотность α-адренорецепторов и рецепторов к инсулину.

Интенсивный липолиз в висцераль­ных адипоцитах приводит к избыточ­ному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, где под влиянием СЖК нару­шается связывание инсулина гепатоцитами. Нарушается метаболический клиренс инсулина в печени, что спо­собствует развитию системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия в свою очередь через нарушение ауто­регуляции инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает ИР. Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увели­чивая продукцию глюкозы печенью. СЖК являются также субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглицеридемии. Возможно, СЖК, конкурируя с субстратом в цикле глюкоза-жирные кислоты, тормозят поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, спо­собствуя развитию гипергликемии. Гормональные нарушения, сопут­ствующие абдоминальному ожире­нию (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), в свою оче­редь также усугубляют ИР. Лечение абдоминально-висцерального ожи­рения целесообразно направлять не только на оптимальную компенсацию имеющихся нарушений метаболизма, но и в первую очередь на уменьше­ние ИР.

В связи с тем что избыточное нако­пление висцеральной жировой ткани является одним из основных патоге­нетических факторов формирования синдрома ИР, ведущее место в ком­плексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально­висцерального жира: гипокалорийное питание в сочетании с регулярными физическими нагрузками. Рацион составляют с учетом массы тела, воз­раста, пола, уровня физической актив­ности и пищевых пристрастий боль­ного. Ограничивается потребление жира до 25 % суточной калорийности, животных жиров не более 10 % общего количества жира, холестерина до 300 мг в сутки. Рекомендуется также огра­ничить потребление быстроусвояемых углеводов и ввести в рацион питания много пищевых волокон. Полезны ежедневные аэробные нагрузки средней интенсивности длительностью не менее 40 минут. Снижение массы висцеральной жировой ткани, как правило, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, уменьше­нию гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводно­го обменов и снижению АД. Однако за счет применения исключительно немедикаментозных методов лечения пациентам с синдромом ИР и абдо­минальным ожирением даже на фоне снижения массы тела не всегда удается компенсировать нарушения липидно­го и углеводного обменов, уменьшить ИР и гиперинсулинемию. Эти мето­ды не всегда успешны в поддержании длительного эффекта, поэтому прихо­дится использовать также фармаколо­гические препараты.

Препарат орлистат — средство пери­ферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения: жиры пищи. Орлистат является мощным, специфичным и длительно действу­ющим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствую­щим расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Происходит уменьшение количества СЖК и моно­глицеридов в просвете кишечника, что приводит к снижению раствори­мости холестерина, его последующего всасывания и позволяет снижать уро­вень холестерина. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не оказывает системного действия. Применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, прием орлистата пропускается. В настоящее время накоплен 2-летний опыт постоянно­го приема препарата. Как показали рандоминизированные плацебо-контролируемые исследования, сни­жение массы тела более чем на 5 % от исходной наблюдалось у 75 % боль­ных. При использовании препарата в рекомендуемых терапевтических дозах не всасывается примерно треть жиров, получаемых с пищей, что при­водит к заметному снижению массы висцерально-абдоминального жира и уменьшению уровня инсулина нато­щак. Среди побочных эффектов отме­чены жирный стул, учащение дефе­кации, нарушение всасывания жиро­растворимых витаминов, позывы на дефекацию, маслянистые выделения из заднего прохода. Длительное при­менение орлистата приводит к зна­чимым изменениям в составе микро­биоты кишечника, а впоследствии и к нарушению работы всего микробно­тканевого комплекса. Порой примене­ние орлистата может приводить к обо­стрению хронического панкреатита. Обычно побочные действия возника­ют через 2—3 недели лечения, связаны с механизмом действия препарата и при соответствующей коррекции пита­ния (потреблении жира менее 30 % от суточной калорийности) проходят самостоятельно. Следует также отме­тить неэффективность данного препа­рата в случае, если пациент злоупотре­бляет углеводными продуктами.

Сибутрамина гидрохлорид (Редуксин) — обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Причем ингибирование захвата норадреналина и серотонина происходит в 3 раза сильнее, чем дофамина. Два активных метаболита сибутрамина также ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина. Повышение уровней норадреналина и серотонина в ЦНС приводит к повы­шению чувства насыщения, что в свою очередь способствует меньшему потре­блению калорий. Результаты одного исследования позволили предполо­жить, что сибутрамин может также повышать уровень основного обмена. Тем не менее данное предположение не подтвердилось в последующих иссле­дованиях [13]. В клинических исследо­ваниях было продемонстрировано, что прием сибутрамина позволяет дости­гать более значительной потери массы тела по сравнению с плацебо [21]. Потеря массы тела отмечена даже у тех пациентов, которые принимали сибутрамин, не соблюдая гипокалорийной диеты, и не стремились к модифика­ции образа жизни. Тем не менее поте­ря 5-10 % массы тела от исходной с большим успехом достигалась пациента-ми, у которых прием сибутрамина сочетался с гипокалорийной диетой и модификацией образа жизни [21].

Исследования показали, что наи­большая потеря массы тела достига­ется приблизительно через 6 месяцев приема препарата и остается неиз­менной практически в течение года [21]. Поскольку эффекты сибутрамина сохраняются минимум в течение 12 месяцев, он может быть рекомендован для длительного лечения ожирения. В одном из исследований потеря массы тела через год составляла 5 % и более у 40 процентов пациентов, получавших сибутрамин, по сравнению с 8—10 % пациентов, получавших плацебо. А снижение массы тела на 10 % и более отмечено у 13 % в группе паци­ентов, получавших сибутрамин, про­тив 5 %, получавших плацебо [22].

В другом небольшом исследовании было продемонстрировано, что 86 % пациентов, сочетающих прием сибутрамина с очень низкокалорийной диетой, добились потери 5 % массы тела и более по сравнению с 55 % паци­ентов, принимавших плацебо. При этом у 75 % пациентов, получавших сибутрамин, сохранялся полученный результат в течение года по сравнению с 42 % пациентов, получавших плаце­бо [23]. Исследования также показали, что на фоне потери массы тела, достиг­нутой на фоне приема сибутрамина, отмечается улучшение показателей гликемии, липидного профиля, уровня мочевой кислоты и уменьшается абдо­минальное ожирение [21].

Тем не менее пациентам с неадек­ватной компенсацией гипертониче­ской болезни, ишемической болезнью сердца, другой кардиальной патоло­гией, аритмиями, а также перенесшим инсульт, следует проконсультиро­ваться у специалиста. Перед назна­чением, а также в процессе приема сибутрамина необходимо контролиро­вать уровень АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Повышение АД и/или увеличение ЧСС во время тера­пии сибутрамином требует адекватной коррекции, что предопределяет посто­янный самостоятельной контроль со стороны пациента и тесное взаимодей­ствие с врачом, проводящим лечение.

Фентермин и мазиндол относятся к группе адренергических препаратов. Их действие основано на усилении секреции (фентермин) или частичной блокаде обратного захвата (мазиндол) норадреналина в латеральном отделе гипоталамуса, что приводит к увели­чению концентрации норадреналина в синаптической щели, сопровожда­ется стимуляцией адренорецепторов и торможением потребления пищи. Определенный вклад в усиление пода­вления чувства голода вносит частич­ная блокада фентермином обратного захвата дофамина в тех же отделах ЦНС, однако это может приводить к развитию зависимости. Мазиндол не обладает подобным действием и благо­даря этому практически не вызывает зависимости. Среди побочных эффек­тов отмечаются бессонница, нервное возбуждение, головокружение, сухость во рту, тошнота, запоры и депрессии. Препараты не разрешены к длитель­ному применению [7] и в России в настоящее время не зарегистрированы.

Фенилпропаноламин по механизму действия близок к фентермину, одна­ко он не влияет на обратный захват дофамина и не вызывает зависимости. В настоящее время во многих стра­нах (Россия не входит в их число) его используют как средство для лече­ния ожирения. Длительных исследо­ваний его эффективности не прово­дилось. В краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях отмече­ны слабые и преходящие побочные эффекты, а при применении препарата в дозе более 75 мг/сут, особенно в сочетании с кофеином, наблюдалось значимое повышение АД [6, 7].

Большие надежды возлагаются на блокаторы специфических рецепто­ров эндоканнабиноидной системы (ЭКС). Это нейрорегуляторная систе­ма, влияющая на выработку гормонов и нейромедиаторов, ответственная за баланс аппетита и чувства насыщения. ЭКС контролирует энергетический гомеостаз путем регуляции количества потребленных, сохраненных и потра­ченных жиров. Этот процесс включает гипоталамический контроль аппети­та и метаболизм липидов. В случае его нарушения развивается ожирение. Эндоканнабиноиды — вещества, кото­рые при приеме пищи продуцируются в ЖКТ и влияют на рецепторы ЭКС. Если пища вкусная, высококалорий­ная и богатая жирами, происходит гиперактивация ЭКС в гипоталамусе, что приводит к увеличению аппети­та и усилению липогенеза, а насыще­ние и трата энергии соответственно уменьшаются. Жирная пища увеличи­вает доступность полиненасыщенных жирных кислот для биосинтеза эндоканнабиноидов, что также приводит к гиперактивности ЭКС. Рецепторы ЭКС были открыты в 1990 г. (первый тип — CB1) и в 1993-м (второй тип — CB2). Высокая концентрация рецепто­ров отмечена в коре головного мозга, мозжечке, гиппокампе, подкорковых ядрах, гипоталамусе и ЖКТ. Недавно были обнаружены селективные бло- каторы рецепторов CB1, CB2, поэтому ЭКС стала новой целью для терапев­тического воздействия. Наиболее изу­ченным блокатором рецепторов CB1 является римонабант. Данные иссле­дований RIO-North America, RIO-Europe, RIO-Diabetes и RIO-Lipids показали, что этот препарат (в сочета­нии с гипокалорийной диетой) значи­тельно снижает массу тела и улучшает состояние больных СД2. Кроме того, он существенно повышает уровень адипонектина в плазме независимо от потери массы тела и положительно влияет на никотиновую зависимость. Применение блокаторов рецепторов эндоканнабиноидной системы являет­ся многообещающим методом лечения абдоминального ожирения.

Хирургические методы лечения про­водят пациентам только с выражен­ным ожирением (ИМТ ≥40 кг/м) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В настоящее время широко приме­няются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонталь­ная гастропластика) и комбинирован­ные вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреатическое шунтирова­ние). Как правило, после хирургиче­ского вмешательства масса тела умень­шается в течение первого года на 50— 70 %, причем наиболее интенсивно в первые 6 месяцев [5, 10].

Определяющим обстоятельством в выборе тактики лечения пациента являются степень ожирения, его тип и наличие факторов риска или раз­вившихся ассоциированных заболева­ний. Характер распределения жира или тип ожирения оценивают по показа­телям окружности талии и соотноше­ния окружности талии к окружности бедер, что позволяет выделять боль­ных абдоминальным типом ожирения, имеющих высокий риск развития СД2 и ССЗ. Метаболические нарушения у пациентов во многом определяют категорию риска и особенности тера­пии: выбор тактики лечения, индивидуально-го рациона питания, характера физических нагрузок и медикаментоз­ной терапии. Известно, что по мере снижения массы тела в организме про­исходят процессы, противодействую­щие снижению массы тела и способ­ствующие развитию рецидивов забо­левания.

Поэтому, несмотря на определен­ные успехи в лечении ожирения, при­оритетным является разработка новых комплексных подходов, воздействую­щих на многообразные нарушения в системе регуляции энергетическо­го обмена и позволяющие не только снижать массу тела, но и противодей­ствовать развитию рецидивов заболе­вания.