Abdominal Obesity: Clinical And Social Aspects Of Problem


V.B. Grinevich, E.I. Sas, Yu.A. Kravchuk, O. I. Efimov

Military Medical Academy, St. Petersburg
Currently, the association of progression of metabolic syndrome (MS) with all cause mortality and cardiovascular mortality become more pronounced. The article presents data on the definition of the syndrome, its pathogenesis, diagnosis and treatment. The degree and type of obesity, and presence of risk factors or associated diseases are determinant factors for the selection of patient’s treatment. Comparative characteristics of the drugs used in the treatment of this disease are presented.

К метаболическому синдро­му (МС), олицетворяющему в настоящее время одну из наиболее приоритетных и социально значимых проблем медицины, прико­вано пристальное внимание широко­го круга специалистов во всем мире: эндокринологов, кардиологов, тера­певтов, врачей общей практики и др. Это обусловлено в первую очередь как высокой распространенностью МС, которая в некоторых странах, в т. ч. в России, приобретает характер эпиде­мии, достигнув 25—35 % и выше среди взрослого населения, так и его боль­шим клиническим значением. С одной стороны, это состояние обратимо, т. е. при соответствующем лечении можно добиться уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой — оно предшествует возникновению сахарного диабета 2 типа (СД2) и болезней, в основе которых лежит атеросклероз (ишемическая болезнь сердца - ИБС, инфаркт миокарда, церебральный инсульт), в настоящее время являющихся основной причи­ной повышенной смертности. Таким образом, все заметнее начинает про­слеживаться сопряженность прогрес­сирования МС, показателей общей смертности и смертности от сердечно­сосудистых заболеваний (ССЗ).

В 1998 г. решением рабочей группы Всемирной организации здравоохра­нения (ВОЗ) дано определение мета­болическому синдрому как комплексу метаболических и гемодинамических нарушений, основным клиническим проявлением которого является рези­стентность к инсулину с гиперинсулинемией, снижением толерантности к углеводам и возможным СД2, дислипидемией (гипертриглицеридемией, снижением липопротеидов высокой плотности — ЛПВП), нарушением гемостаза (склонностью к тромбообразованию), артериальной гипертензией, а также висцеральным ожирением.

Утвержденные новые критерии предусматривают более широкое выявление этого синдрома. Показано, что у таких пациентов в плане раз­вития тяжелой сердечно-сосудистой патологии и летального исхода про­гноз неблагоприятный. Показатели смертности у них в 2—3 раза выше, чем в общей популяции. Важно, что в американских критериях первой нозо­логической формой, развивающейся на фоне изменения лабораторных и клинических показателей, являет­ся неалкогольный стеатогепатит. В настоящее время для диагностики МС используются новые критерии, принятые Международной диабетиче­ской ассоциацией в апреле 2005 г.

Они подразумевают более “жесткие” показатели по ожирению и уровню гипергликемии натощак:

  • абдоминальное ожирение (окруж­ность талии: мужчины > 94 см, жен­щины > 80 см);
  • уровни триглицеридов > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл), ЛПВП: мужчины < 1,0 ммоль/л, женщины < 1,2 ммоль/л;
  • артериальное давление — АД > 130/85 мм рт. ст.;
  • гликемия > 5,6 ммоль/л или наруше­ние толерантности к глюкозе.

До настоящего времени дискути­руется вопрос о причинности мета­болических нарушений в патогенезе синдрома. Одни авторы считают, что наследственная предрасположенность к инсулинорезистентности (ИР) и ожирению в сочетании с низкой физи­ческой активностью и избыточным питанием определяет развитие ожи­рения и тканевой ИР и как следствие этого — компенсаторной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия снача­ла снижает чувствительность, а затем блокирует инсулиновые рецепторы, вследствие чего поступающие с пищей глюкоза и жиры депонируются жиро­вой тканью. Это еще больше усили­вает ИР. С другой стороны, гиперинсулинемия подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию ожирения. Образуется порочный круг. Постоянная гиперинсулинемия исто­щает секреторный аппарат β-клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюко­зе. Существует и другая гипотеза, кото­рая предполагает, что центральный тип ожирения алиментарного генеза явля­ется причиной ИР, гиперинсулинемии и других метаболических нарушений. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени. Их высокие концентра­ции подавляют поглощение инсулина печенью, что приводит к гиперинсулинемии и относительной ИР.

Тем не менее ожирение как в одном, так и в другом случае являет­ся неотъемлемым компонентом МС. В настоящее время ожирение явля­ется одним из наиболее распростра­ненных хронических заболеваний. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о стремительном росте числа больных ожирением во всех странах. Ожирением (индекс массы тела — ИМТ > 30 кг/м2) стра­дают от 9 до 30 % взрослого населе­ния развитых стран мира. Наряду со столь высокой распространенностью ожирение является одной из основ­ных причин ранней инвалидизации и летальности больных трудоспособного возраста.

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития сахарного диабета второго типа (СД2), артери­альной гипертензии, ССЗ, смертность от которых самая высокая в развитых странах.

Безусловно ожирение — это гете­рогенное заболевание. Избыточное накопление жировой ткани в орга­низме не всегда в дебюте приводит к развитию тяжелых сопутствующих осложнений, что определяется прежде всего генетической неоднородностью пациентов. Тем не менее существуют много больных с избыточной массой тела или незначительно выраженным ожирением с дислипидемией и дру­гими метаболическими нарушениями. Это, как правило, лица с избыточным отложением жира — преимущественно в абдоминальной области.

Именно характер распределения жировой ткани в организме определяет риск развития сопутствующих ожире­нию метаболических осложнений, что необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с ожире­нием. Результаты изучения взаимосвя­зи топографии жировой ткани и мета­болических нарушений позволили рас­сматривать абдоминальное ожирение как самостоятельный фактор риска развития СД2 и ССЗ.

В клинической практике для диа­гностики абдоминального ожирения используется простой антропометри­ческий показатель отношения окруж­ности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 свидетельствует о накоплении жировой ткани в абдоми­нальной области.

В последние годы было обнаружено, что непосредственно жировая ткань, обладая эндокринной и паракринной функциями, секретирует вещества, влияющие на чувствительность тка­ней к инсулину. Увеличенные адипоциты секретируют массу цитокинов, особенно фактора некроза опухоли α(ФНО-α), и лептина. ФНО-αнарушает взаимодействие инсулина с рецепто­ром, а также влияет на внутриклеточ­ные переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах, так и в мышечной ткани. Лептин, являясь продуктом β-гена, секретируется исключительно адипоцитами. Большинство больных ожирением страдают гиперлептинемией. Предполагается, что лептин в пече­ни может тормозить действие инсу­лина, влияя на активность PEPCK-фермента, ограничивающего скорость глюконеогенеза, а также оказывает в жировых клетках аутокринное дей­ствие и тормозит стимулированный инсулином транспорт глюкозы.

Жировая ткань висцеральной области обладает высокой метабо­лической активностью, в ней про­исходят процессы как липогенеза, так и липолиза. Среди гормонов, участвующих в регуляции липоли- за в жировой ткани, ведущую роль играют катехоламины и инсулин: катехоламины — через взаимодействие с α- и β-адренорецепторами, инсу­лин — через специфические рецепто­ры. Адипоциты висцеральной жиро­вой ткани имеют высокую плотность β-адренорецепторов, особенно β3-типа и относительно низкую плотность α-адренорецепторов и рецепторов к инсулину.

Интенсивный липолиз в висцераль­ных адипоцитах приводит к избыточ­ному поступлению свободных жирных кислот (СЖК) в портальную систему и печень, где под влиянием СЖК нару­шается связывание инсулина гепатоцитами. Нарушается метаболический клиренс инсулина в печени, что спо­собствует развитию системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия в свою очередь через нарушение ауто­регуляции инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает ИР. Избыток СЖК стимулирует глюконеогенез, увели­чивая продукцию глюкозы печенью. СЖК являются также субстратом для синтеза триглицеридов, тем самым приводя к развитию гипертриглицеридемии. Возможно, СЖК, конкурируя с субстратом в цикле глюкоза-жирные кислоты, тормозят поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, спо­собствуя развитию гипергликемии. Гормональные нарушения, сопут­ствующие абдоминальному ожире­нию (нарушение секреции кортизола и половых стероидов), в свою оче­редь также усугубляют ИР. Лечение абдоминально-висцерального ожи­рения целесообразно направлять не только на оптимальную компенсацию имеющихся нарушений метаболизма, но и в первую очередь на уменьше­ние ИР.

В связи с тем что избыточное нако­пление висцеральной жировой ткани является одним из основных патоге­нетических факторов формирования синдрома ИР, ведущее место в ком­плексном лечении больных должны занимать мероприятия, направленные на уменьшение массы абдоминально­висцерального жира: гипокалорийное питание в сочетании с регулярными физическими нагрузками. Рацион составляют с учетом массы тела, воз­раста, пола, уровня физической актив­ности и пищевых пристрастий боль­ного. Ограничивается потребление жира до 25 % суточной калорийности, животных жиров не более 10 % общего количества жира, холестерина до 300 мг в сутки. Рекомендуется также огра­ничить потребление быстроусвояемых углеводов и ввести в рацион питания много пищевых волокон. Полезны ежедневные аэробные нагрузки средней интенсивности длительностью не менее 40 минут. Снижение массы висцеральной жировой ткани, как правило, приводит к улучшению чувствительности к инсулину, уменьше­нию гиперинсулинемии, улучшению показателей липидного и углеводно­го обменов и снижению АД. Однако за счет применения исключительно немедикаментозных методов лечения пациентам с синдромом ИР и абдо­минальным ожирением даже на фоне снижения массы тела не всегда удается компенсировать нарушения липидно­го и углеводного обменов, уменьшить ИР и гиперинсулинемию. Эти мето­ды не всегда успешны в поддержании длительного эффекта, поэтому прихо­дится использовать также фармаколо­гические препараты.

Препарат орлистат — средство пери­ферического действия, направленное на ключевой фактор ожирения: жиры пищи. Орлистат является мощным, специфичным и длительно действу­ющим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствую­щим расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Происходит уменьшение количества СЖК и моно­глицеридов в просвете кишечника, что приводит к снижению раствори­мости холестерина, его последующего всасывания и позволяет снижать уро­вень холестерина. Препарат оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не оказывает системного действия. Применяется в дозе 120 мг 3 раза в сутки с основными приемами пищи. Если прием пищи пропущен или она не содержит жира, прием орлистата пропускается. В настоящее время накоплен 2-летний опыт постоянно­го приема препарата. Как показали рандоминизированные плацебо-контролируемые исследования, сни­жение массы тела более чем на 5 % от исходной наблюдалось у 75 % боль­ных. При использовании препарата в рекомендуемых терапевтических дозах не всасывается примерно треть жиров, получаемых с пищей, что при­водит к заметному снижению массы висцерально-абдоминального жира и уменьшению уровня инсулина нато­щак. Среди побочных эффектов отме­чены жирный стул, учащение дефе­кации, нарушение всасывания жиро­растворимых витаминов, позывы на дефекацию, маслянистые выделения из заднего прохода. Длительное при­менение орлистата приводит к зна­чимым изменениям в составе микро­биоты кишечника, а впоследствии и к нарушению работы всего микробно­тканевого комплекса. Порой примене­ние орлистата может приводить к обо­стрению хронического панкреатита. Обычно побочные действия возника­ют через 2—3 недели лечения, связаны с механизмом действия препарата и при соответствующей коррекции пита­ния (потреблении жира менее 30 % от суточной калорийности) проходят самостоятельно. Следует также отме­тить неэффективность данного препа­рата в случае, если пациент злоупотре­бляет углеводными продуктами.

Сибутрамина гидрохлорид (Редуксин) — обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Причем ингибирование захвата норадреналина и серотонина происходит в 3 раза сильнее, чем дофамина. Два активных метаболита сибутрамина также ингибируют обратный захват норадреналина и серотонина. Повышение уровней норадреналина и серотонина в ЦНС приводит к повы­шению чувства насыщения, что в свою очередь способствует меньшему потре­блению калорий. Результаты одного исследования позволили предполо­жить, что сибутрамин может также повышать уровень основного обмена. Тем не менее данное предположение не подтвердилось в последующих иссле­дованиях [13]. В клинических исследо­ваниях было продемонстрировано, что прием сибутрамина позволяет дости­гать более значительной потери массы тела по сравнению с плацебо [21]. Потеря массы тела отмечена даже у тех пациентов, которые принимали сибутрамин, не соблюдая гипокалорийной диеты, и не стремились к модифика­ции образа жизни. Тем не менее поте­ря 5-10 % массы тела от исходной с большим успехом достигалась пациента-ми, у которых прием сибутрамина сочетался с гипокалорийной диетой и модификацией образа жизни [21].

Исследования показали, что наи­большая потеря массы тела достига­ется приблизительно через 6 месяцев приема препарата и остается неиз­менной практически в течение года [21]. Поскольку эффекты сибутрамина сохраняются минимум в течение 12 месяцев, он может быть рекомендован для длительного лечения ожирения. В одном из исследований потеря массы тела через год составляла 5 % и более у 40 процентов пациентов, получавших сибутрамин, по сравнению с 8—10 % пациентов, получавших плацебо. А снижение массы тела на 10 % и более отмечено у 13 % в группе паци­ентов, получавших сибутрамин, про­тив 5 %, получавших плацебо [22].

В другом небольшом исследовании было продемонстрировано, что 86 % пациентов, сочетающих прием сибутрамина с очень низкокалорийной диетой, добились потери 5 % массы тела и более по сравнению с 55 % паци­ентов, принимавших плацебо. При этом у 75 % пациентов, получавших сибутрамин, сохранялся полученный результат в течение года по сравнению с 42 % пациентов, получавших плаце­бо [23]. Исследования также показали, что на фоне потери массы тела, достиг­нутой на фоне приема сибутрамина, отмечается улучшение показателей гликемии, липидного профиля, уровня мочевой кислоты и уменьшается абдо­минальное ожирение [21].

Тем не менее пациентам с неадек­ватной компенсацией гипертониче­ской болезни, ишемической болезнью сердца, другой кардиальной патоло­гией, аритмиями, а также перенесшим инсульт, следует проконсультиро­ваться у специалиста. Перед назна­чением, а также в процессе приема сибутрамина необходимо контролиро­вать уровень АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Повышение АД и/или увеличение ЧСС во время тера­пии сибутрамином требует адекватной коррекции, что предопределяет посто­янный самостоятельной контроль со стороны пациента и тесное взаимодей­ствие с врачом, проводящим лечение.

Фентермин и мазиндол относятся к группе адренергических препаратов. Их действие основано на усилении секреции (фентермин) или частичной блокаде обратного захвата (мазиндол) норадреналина в латеральном отделе гипоталамуса, что приводит к увели­чению концентрации норадреналина в синаптической щели, сопровожда­ется стимуляцией адренорецепторов и торможением потребления пищи. Определенный вклад в усиление пода­вления чувства голода вносит частич­ная блокада фентермином обратного захвата дофамина в тех же отделах ЦНС, однако это может приводить к развитию зависимости. Мазиндол не обладает подобным действием и благо­даря этому практически не вызывает зависимости. Среди побочных эффек­тов отмечаются бессонница, нервное возбуждение, головокружение, сухость во рту, тошнота, запоры и депрессии. Препараты не разрешены к длитель­ному применению [7] и в России в настоящее время не зарегистрированы.

Фенилпропаноламин по механизму действия близок к фентермину, одна­ко он не влияет на обратный захват дофамина и не вызывает зависимости. В настоящее время во многих стра­нах (Россия не входит в их число) его используют как средство для лече­ния ожирения. Длительных исследо­ваний его эффективности не прово­дилось. В краткосрочных плацебо-контролируемых испытаниях отмече­ны слабые и преходящие побочные эффекты, а при применении препарата в дозе более 75 мг/сут, особенно в сочетании с кофеином, наблюдалось значимое повышение АД [6, 7].

Большие надежды возлагаются на блокаторы специфических рецепто­ров эндоканнабиноидной системы (ЭКС). Это нейрорегуляторная систе­ма, влияющая на выработку гормонов и нейромедиаторов, ответственная за баланс аппетита и чувства насыщения. ЭКС контролирует энергетический гомеостаз путем регуляции количества потребленных, сохраненных и потра­ченных жиров. Этот процесс включает гипоталамический контроль аппети­та и метаболизм липидов. В случае его нарушения развивается ожирение. Эндоканнабиноиды — вещества, кото­рые при приеме пищи продуцируются в ЖКТ и влияют на рецепторы ЭКС. Если пища вкусная, высококалорий­ная и богатая жирами, происходит гиперактивация ЭКС в гипоталамусе, что приводит к увеличению аппети­та и усилению липогенеза, а насыще­ние и трата энергии соответственно уменьшаются. Жирная пища увеличи­вает доступность полиненасыщенных жирных кислот для биосинтеза эндоканнабиноидов, что также приводит к гиперактивности ЭКС. Рецепторы ЭКС были открыты в 1990 г. (первый тип — CB1) и в 1993-м (второй тип — CB2). Высокая концентрация рецепто­ров отмечена в коре головного мозга, мозжечке, гиппокампе, подкорковых ядрах, гипоталамусе и ЖКТ. Недавно были обнаружены селективные бло- каторы рецепторов CB1, CB2, поэтому ЭКС стала новой целью для терапев­тического воздействия. Наиболее изу­ченным блокатором рецепторов CB1 является римонабант. Данные иссле­дований RIO-North America, RIO-Europe, RIO-Diabetes и RIO-Lipids показали, что этот препарат (в сочета­нии с гипокалорийной диетой) значи­тельно снижает массу тела и улучшает состояние больных СД2. Кроме того, он существенно повышает уровень адипонектина в плазме независимо от потери массы тела и положительно влияет на никотиновую зависимость. Применение блокаторов рецепторов эндоканнабиноидной системы являет­ся многообещающим методом лечения абдоминального ожирения.

Хирургические методы лечения про­водят пациентам только с выражен­ным ожирением (ИМТ ≥40 кг/м) при условии, что другие методы лечения не привели к клинически значимому снижению массы тела или имеются тяжелые сопутствующие заболевания. В настоящее время широко приме­няются рестриктивные операции на желудке (вертикальная и горизонталь­ная гастропластика) и комбинирован­ные вмешательства (гастроеюнальное, билиопанкреатическое шунтирова­ние). Как правило, после хирургиче­ского вмешательства масса тела умень­шается в течение первого года на 50— 70 %, причем наиболее интенсивно в первые 6 месяцев [5, 10].

Определяющим обстоятельством в выборе тактики лечения пациента являются степень ожирения, его тип и наличие факторов риска или раз­вившихся ассоциированных заболева­ний. Характер распределения жира или тип ожирения оценивают по показа­телям окружности талии и соотноше­ния окружности талии к окружности бедер, что позволяет выделять боль­ных абдоминальным типом ожирения, имеющих высокий риск развития СД2 и ССЗ. Метаболические нарушения у пациентов во многом определяют категорию риска и особенности тера­пии: выбор тактики лечения, индивидуально-го рациона питания, характера физических нагрузок и медикаментоз­ной терапии. Известно, что по мере снижения массы тела в организме про­исходят процессы, противодействую­щие снижению массы тела и способ­ствующие развитию рецидивов забо­левания.

Поэтому, несмотря на определен­ные успехи в лечении ожирения, при­оритетным является разработка новых комплексных подходов, воздействую­щих на многообразные нарушения в системе регуляции энергетическо­го обмена и позволяющие не только снижать массу тела, но и противодей­ствовать развитию рецидивов заболе­вания.


About the Autors


Grinevich V.B. - MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapy of Advanced Medical Training of Physicians, Military Medical Academy n.a. SM Kirov, St. Petersburg
Sas E.I. - MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapy of Advanced Medical Training of Physicians, Military Medical Academy n.a. SM Kirov, St. Petersburg
Kravchuk Yu.A. – PhD in Medical Sciences, MMA n.a. S.M.Kirov, St. Petersburg
Efimov O.I. – MD, Professor, MMA n.a. S.M.Kirov, St. Petersburg


Similar Articles


Бионика Медиа