Intensification of diabetes therapy using insulin degludec. A series of atypical clinical cases


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2024.2.149-157

Smirnova E.Yu.

City Clinic № 44, St. Petersburg, Russia
Diabetes mellitus (DM) is a polygenic and multifactorial disease. It can also be caused by certain diseases. The article presents clinical cases of the manifestation of DM during treatment or after the disease. The use of a number of drugs, for example corticosteroids, is often accompanied by hyperglycemia, which is not always transient and after discontinuation of therapy the diagnosis of diabetes is verified. In the first clinical case, during treatment of hemolytic anemia, the patient was diagnosed with hyperglycemia, which was later verified as diabetes. Scientific papers describe cases of the onset of diabetes after a viral infection. For example, the manifestation of diabetes after rubella, as demonstrated in the second clinical case. The features of glycemic correction in this category of patients and the possibility of intensifying glucose-lowering therapy using insulin degludec are described. The effectiveness of therapy was assessed based on self-monitoring of glucose with assessment of self-monitoring diaries, glycated hemoglobin levels, data from continuous glucose monitoring using Libre sensors, followed by assessment of indicators through the LibreView application. After correction of hypoglycemic therapy using insulin degludec, achievement of target glycemic values with a minimal risk of hypoglycemia was recorded. These clinical examples emphasize the importance of an integrated approach to the examination and treatment of patients.

Обоснование

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД2) составляют основную группу наблюдения у врача-эндокринолога амбулаторного звена. Доля пациентов с этим диагнозом, наблюдающихся у меня в поликлинике по профилю эндокринология, составляет более 90%. Заболеваемость СД среди населения растет, несмотря на меры, принимаемые сотрудниками системы здравоохранения по профилактике заболевания. Его распространенность в мире за последние 10 лет увеличилась не менее чем на 30% [1, 2]. Полагают, что доля лиц с СД среди взрослых в общей популяции составляет около 9,5%. В 2020 г. в США эта цифра достигала 14%, у 30,7% из них СД еще не был диагностирован, а в некоторых странах Южной Азии – даже 30% [2]. В Российской Федерации число лиц с установленным диагнозом СД составляет более 5 млн (3,1% населения). Считается, что примерно у такого же (если не более значительного) числа больных СД остается недиагностированным [1, 3].

Нарастание дисфункции β-клеток на фоне инсулинорезистентности или аутоиммунный процесс в островках Лангерганса приводят к инсулинопении и прогрессированию гипергликемии. Для контроля гликемии отечественные и международные эксперты рекомендуют оценку уровней гликированного гемоглобина (HbA1с) не реже 2 раз в год, а если целевые уровни не достигнуты или лечение было изменено, то 4 раза в год [1, 2]. Благодаря возможности регулярно контролировать анализы пациентов в условиях поликлиники, коррекция терапии происходит с необходимой регулярностью для предотвращения стойкой декомпенсации углеводного обмена. Интенсификация сахароснижающей терапии инсулином имеет определенные риски, ассоциированные, в первую очередь, с развитием гипогликемических состояний. Для меня, практикующего эндокринолога, важна минимизация рисков гипогликемии у пациентов. Инсулин деглудек полностью отвечает этому требованию, являясь препаратом выбора в моей личной практике. Стоит помнить, что гипогликемии увеличивают риски смерти от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 раза [4].

Клинический пример 1

Пациентка М., 65 лет, была госпитализирована в Клиническую инфекционную больницу им. С.П. Боткина в августе 2017 года с диагнозом «гемолитическая анемия». На фоне терапии дексаметазоном было отмечено повышение уровня глюкозы крови более 20,0 ммоль/л. Находясь в стационаре, эндокринолог поставил диагноз «СД 2 типа (стероид-индуцированный)», с целевым уровнем HbA1с менее 7%. Также выявлено ожирение 2-й степени. За время госпитализации пациентка похудела на 11 кг, достигнув веса 98 кг. После проведенного лечения пациентка была выписана из стационара в октябре 2017 г. с улучшением общего состояния.

Из анамнеза известно, что пациентка в 2001 г. перенесла острую воспалительную демиелинизирующую полирадикулоневропатию или Синдром Гийена–Барре (СГБ). СГБ – это быстро прогрессирующее заболевание, сопровождающееся процессами демиелинизации периферической нервной системы с развитием тетрапареза. Пациентка М. не могла самостоятельно передвигаться, проходила стационарное лечение в МСЧ № 122. В течение года неврологический дефицит практически восстановился, но периодически отмечает слабость в ногах, преимущественно в бедрах, слабость в кистях рук.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа (10 лет), гипертоническая болезнь диагностирована в 52 года.

В течение всего периода артериальной гипертензии пациент получает антигипертензивную терапию: эналаприл 10 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут. Острых сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе не было. Наследственность по СД не отягощена.

На основании лабораторных обследований (табл. 1) уровень НbА1с составил 8,3%, что превышает целевой уровень на 1,3% и позволяет назначать комбинированную терапию уже на старте лечения [5]. При выписке из стационара было назначено: гликлазид с модифицированным высвобождением 60 мг по 1 таблетке утром и гларгин 100 ЕД/мл 8 ЕД вечером в 20.00. Рекомендовано ведение дневника самоконтроля гликемии, диета – стол 9, контрольная явка через 1 месяц с дневником самоконтроля гликемии, посещение занятий по программе «Школа диабета» на базе поликлиники, посещение Диабетологического центра.

150-1.jpg (47 KB)

Из-за избыточной массы тела и выраженной слабости пациентка передвигалась с трудом. Одышка и головокружение исключили занятия спортом. Также отсутствие аппетита приводили к нарушениям рекомендаций по питанию.

Обратившись к врачу-эндокринологу в декабре 2017 г., пациентка М. призналась в нерегулярном приеме терапии, отсутствии дневника самоконтроля и несоблюдении диеты. Со слов пациентки М., уровни гликемии натощак составляли от 8 до 13 ммоль/л, в течение дня уровни гликемии не контролировала.

На приеме по глюкометру уровень гликемии составил 9,1 ммоль/л, решено было перевести пациентку на традиционную схему инсулинотерапии, основанную на ежедневном использовании минимального числа инъекций одной и той же дозы инсулина. Был назначен смешанный инсулин лизпро двухфазный 50 в дозировке 15 ЕД утром и 10 ЕД вечером с обязательным соблюдением принципов питания при СД. Пациентка была обучена подсчету хлебных единиц (ХЕ), оговорены варианты составов приемов пищи в течение дня. Было рекомендовано выполнение лабораторных исследований и ведение дневника самоконтроля гликемии в течение 2 недель до следующей явки.

В январе 2018 г. пациентка посетила врача после выполнения назначений. Выполнен лабораторный контроль основных показателей (табл. 2).

Повышение уровня НbА1с до 8,6% свидетельствует о декомпенсации СД. Повышаются риски развития макрососудистых осложнений.

Целевые показатели, рекомендованные врачом, – 5,0–6,5 ммоль/л до еды на основании дневника самоконтроля гликемии не были достигнуты (табл. 3). Пациентка обращает внимание на периодическое головокружение, слабость и апатию. Купирует приступы приемом быстрых углеводов (сладкий чай), уровень гликемии в тот момент не контролирует, списывает состояние на перенесенную гемолитическую анемию. По дневнику самоконтроля гликемии отмечается значительная вариабельность.

151-1.jpg (169 KB)

Проведена беседа по принципам питания при СД и пользе от него, объяснены перспективы развития хронических осложнений СД. Рекомендовано контролировать уровни гликемии при ухудшении самочувствия.

В начале апреля 2018 г. пациентка была на приеме у врача с результатами дневника самоконтроля гликемии (табл. 4), предъявляла жалобы на периодическую слабость, потемнение в глазах и приступы холодного пота 1 раз в 2–3 недели. В момент ухудшения самочувствия неоднократно измеряла уровень гликемии, который варьировался от 3,0 до 4,0 ммоль/л.

По результатам беседы пациентка М. призналась в самостоятельной коррекции дозировки инсулина перед приемом пищи: при нормальном уровне гликемии (целевом) она сокращала или отменяла инъекцию инсулина, избегая тем самым, на ее взгляд, эпизодов гипогликемии. Типичный страх для пациентов, столкнувшихся с неоднократным гипогликемическим состоянием. Пациентка М. отказывалась соблюдать рекомендации по назначенным дозировкам инсулинотерапии. Была направлена к врачу-психотерапевту на консультацию.

Коррекция и оценка назначенной терапии в сложившихся условиях оказалась невозможной.

В августе 2018 г. пациентка М. посетила врача-эндокринолога, жалоб активно не предъявляла. Гипо-гликемические состояния отрицала. Питание полноценное, старалась придерживаться диеты стол 9, не строго.

По результатам показаний глюкометра пациентки М.: уровни гликемии в течение дня 7,0–8,5 ммоль/л до еды и 10,0–11,9 ммоль/л через 2 часа после еды, что не укладывалось в рекомендованные врачом целевые показатели.

В сентябре 2018 г. выполнен контроль лабораторных анализов (табл. 5).

По данным анализов крови, снижение уровня НbА1с на 0,1% с октября 2018 г. не доказывало эффективности принимаемой терапии, но по результатам измерения уровней гликемии отсутствовала вариабельность. Пациентка М. отмечала улучшение самочувствия.

В очередной раз рекомендовано следить за своим питанием и рационом, соблюдать диету, а также повторно объяснены причины развития гипогликемии. Рекомендовано продолжить ведение дневника самоконтроля гликемии, соблюдение рекомендаций врача и контроль анализов крови в динамике.

Выполнена коррекция терапии: инсулин лизпро двухфазный 50 в дозировке 18 ЕД утром и 12 ЕД вечером.

В декабре 2018 г. пациентка М. на приеме была с дневником самоконтроля гликемии (табл. 6).

По результатам дневника самоконтроля гликемии – регулярные гипогликемические состояния, доставлявшие неудобства и угрожавшие здоровью пациентки. Принято решение об изменении терапии.

Пациентке М. рекомендована терапия: инсулин гларгин 100 ЕД/мл в дозе 16 ЕД в 20.00, вилдаглиптин 50 мг по 1 таблетке утром и вечером, гликлазид 30 мг по 1 таблетке утром.

На фоне терапии в марте 2019 г. пациентка обратилась для контроля лабораторных показателей (табл. 7).

По результатам лабораторных анализов уровень НbА1с значительно снизился и приблизился к целевому показателю в 7,0%. При этом отсутствовали жалобы на гипогликемические состояния. Пациентке рекомендовано увеличение дозы вечернего инсулина гларгин 100 ЕД/мл до 18 ЕД в 20.00 и дозы препарата гликлазида до 60 мг.

В мае 2019 г. на приеме пациентка в очередной раз предъявила жалобы на гипогликемические состояния, преимущественно по утрам после пробуждения, иногда просыпалась в середине ночи от кошмаров. Было принято решение о смене терапии инсулина гларгин 100 ЕД/мл на инсулин деглудек с сохранением дозировки в 18 ЕД в 20.00.

По данным дневника самоконтроля гликемии (табл. 8), все показатели находились в целевом диапазоне. Полученные показатели подтверждают успешность назначенной терапии. Пациентке М. рекомендовано продолжить терапию назначенными препаратами.

152-1.jpg (245 KB)

При динамическом наблюдении у данной пациентки происходила коррекция терапии. В апреле 2021 г.: инсулин дегдудек 20 ЕД в 20.00, вилдаглиптин 50 мг 2 таблетки в сутки, гликлазид отменен.

В мае 2021 г.: инсулин деглудек 20 ЕД в 20.00, отмена вилдаглиптина, к терапии добавлен инъекционный препарат арГПП-1 дулаглутид 1 раз в неделю.

Пациентка регулярно посещала врача и контролировала уровни гликемии, выполняла лабораторный контроль основных показателей, повторно посетила занятия по программе «Школа диабета», ежегодно обследуется в районном Диабетологическом центре.

По состоянию на январь 2024 г. (табл. 9) терапия пациентки М.: инсулин деглудек 20 ЕД в 20.00, дулаглутид 1 раз в неделю, эмпаглифлозин 25 мг утром, метформин 1000 мг по 1 таблетке утром и 2 таблетке вечером.

154-2.jpg (24 KB)

На основании представленных данных у пациентки достигнута стойкая компенсация стероидного СД на терапии современными препаратами (рис. 1–3). Достигнуты целевые показатели. Время нахождения в целевом диапазоне составило 98%. Небольшие отклонения в 1% в сторону повышения или понижения уровней гликемии пациентка М. списывает на калибровку датчика. Прогнозы ведения данной пациентки благоприятные. Смены или коррекции терапии в настоящее время не требуется.

153-1.jpg (226 KB)

Клинический пример 2

Пациент З. 41 год. В начале 2020 г. проживал в Сибирском Федеральном округе, где и перенес краснуху. После перенесенного заболевания выявлено повышение уровней гликемии до 15,0 ммоль/л, установлен диагноз «сахарный диабет впервые выявленный, декомпенсация». Целевой уровень HbA1c менее 6,5%. Назначена терапия: глибенкламид 3,5 мг утром и метформин 1000 мг вечером.

Наследственность по СД не отягощена. Сопутствующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, компенсация на заместительной гормональной терапии (левотироксин натрия 25 мкг/сут). Дислипидемия. Постоянно принимал аторвастатин 10 мг/сут. Ожирение 1-й степени (рост – 182 см, масса тела – 110 кг, ИМТ – 33,21 кг/м2).

Летом 2020 г. пациент З. переехал в г. Санкт-Петербург и встал на учет в поликлинику по месту жительства. На приеме у врача-эндокринолога жалобы на потерю массы тела (12 кг за 3 месяца), слабость, учащенное мочеиспускание, тошноту, сухость во рту. Уровни гликемии по результатам предоставленного глюкометра 3,0–21,0 ммоль/л. Диету строго не соблюдал.

При оценке показателей (табл. 10) – декомпенсация углеводного обмена. Пациенту установлен диагноз «сахарный диабет 1 типа», целевой НbА1с менее 6,5%, назначена инсулинотерапия в базис-болюсном режиме. Таблетированные сахароснижающие препараты отменены. Препаратом выбора для минимизации риска гипогликемических состояний стали инсулин деглудек 10 ЕД в 20.00 и инсулин аспарт, имеющий в составе никотинамид и аргинин по 2–6 ЕД перед приемом пищи с учетом ХЕ. Пациент прошел обучение по программе «Школа диабета», научился считать ХЕ, обучился технике введения инсулина. Также с целью компенсации гипотиреоза назначена терапия левотироксином натрия в дозе 50 мкг/сут.

155-2.jpg (36 KB)

Выданы рекомендации по ведению дневника самоконтроля, пациент З. демонстрировал его на приеме каждые 2 недели. Титрация дозы инсулина деглудек происходила постепенно с шагом в 2 ЕД и достигла 18 ЕД.

В сентябре 2020 г. выполнен повторный лабораторный контроль основных показателей (табл. 11).

156-2.jpg (55 KB)

На фоне полученных данных (табл. 11) проведена коррекция терапии гипотиреоза, доза левотироксина натрия увеличена до 75 мкг/сут. Коррекции инсулинотерапии не требовалось. Пациент не предъявлял активных жалоб. Следующие 10 месяцев приходил лишь на выписку рецептов, ссылаясь на сильную занятость на работе.

В тот период пациент прекратил ведение дневника самоконтроля гликемии, на приемах предоставлял глюкометр для оценки показателей углеводного обмена. Самостоятельно увеличил дозы прандиального инсулина до 10–15 ЕД. Отказался от контроля лабораторных показателей.

В июле 2021 г. по настоятельной просьбе врача-эндокринолога выполнил лабораторный контроль анализов крови (табл. 12).

После посещения врача выполнена коррекция инсулинотерапии в связи с жалобами на гипогликемические состояния в течение дня. Рекомендовано уменьшение дозировки инсулина инсулина аспарт, имеющего в составе никотинамид и аргинин до изначальных доз в соотношении 1 ЕД инсулина на 1 ХЕ и повторное обучение по программе «Школа диабета»», обучение подсчету ХЕ.

Динамическое наблюдение продолжается в рамках амбулаторных посещений и регулярного контроля анализов крови. При постоянном контроле уровень НbА1с от 24.03.2022 – 5,8%, от 07.12.2022 – 6,1%, от 24.05.2023 – 5,7%, от 06.10.2023 – 5,9% (рис. 4–6).

154-1.jpg (196 KB)

155-1.jpg (107 KB)

156-1.jpg (114 KB)

При появлении возможности выписки датчиков FreeStyle Libre и оценки результатов истории уровня глюкозы в приложении LibreView получено подтверждение компенсации заболевания, ошибочные гипогликемии пациент списывает на неудачную постановку датчика.

Пациент З. ответственно относится к своему заболеванию и в настоящее время тщательно следит за его течением. Терапия на момент последнего посещения врача: инсулин деглудек 20 ЕД утром (самостоятельное решение в связи с изменением графика работы) и инсулин аспарт, имеющий в составе никотинамид и аргинин по 2–10 ЕД перед приемом пищи с учетом ХЕ. При возможных праздничных мероприятиях и обильном питании грамотно увеличивает дозировки прандиального инсулина и перепроверяет уровень гликемии глюкометром.

Заключение

В ходе подбора терапии и лечения у пациентов в представленных клинических случаях возникали гипогликемические состояния. Наблюдая пациентов в амбулаторных условиях сложно контролировать все аспекты их жизни. Регулярные посещения врача, беседы о правильном питании, режиме дня, важности самоконтроля повышают приверженность пациентов лечению. Анализ результатов лабораторных показателей и дневников самоконтроля, а также данных системы непрерывного мониторинга позволили подтвердить эффективность и безопасность интенсификации сахароснижающей терапии инсулином деглудек. Длительный период наблюдения за представленными пациентами позволяет сделать вывод о высокой эффективности и низком риске гипогликемий при применении инсулина деглудек.


About the Autors


Corresponding author: Ekaterina Yu. Smirnova, Endocrinologist, City Clinic № 44, St. Petersburg, Russia; katrin_cat@list.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2487-0038


Similar Articles


Бионика Медиа