How to improve the quality of type 2 diabetes mellitus management in routine clinical practice. experience of using a glycemic variability diary


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2023.12.46-50

Kh.S. Astamirova, A.I. Gatina, Ya.S. Gorbunova, N.A. Demidov, T.S. Ivanenko, M.I. Kolesnikova, O.A. Lapteva, I.V. Morozova, V.A. Parshina, O.Yu. Presnyakova, E.Yu. Smirnova, N.P. Smirnova, M.A. Startseva, Z.A. Khamrazhanov, N.I. Kholmskaya

1) City Consultative and Diagnostic Center № 1, St. Petersburg, Russia; 2) City Outpatient Clinic № 19, St. Petersburg, Russia; 3) Central Medical and Sanitary Unit № 58 of the FMBA of Russia, Severodvinsk, Russia; 4) Shcherbinka City Hospital of the Moscow Healthcare Department, Shcherbinka, Moscow, Russia; 5) City Outpatient Clinic № 114, St. Petersburg, Russia; 6) City Outpatient Clinic № 86, St. Petersburg, Russia; 7) City Outpatient Clinic № 2, St. Petersburg, Russia; 8) City Outpatient Clinic № 112, St. Petersburg, Russia; 9) City Outpatient Clinic № 23, St. Petersburg, Russia; 10) City Outpatient Clinic № 117, St. Petersburg, Russia; 11) City Outpatient Clinic № 44, St. Petersburg, Russia; 12) Center named after. L.G. Sokolov, FMBA of Russia, St. Petersburg, Russia; 13) Arkhangelsk Regional Clinical Hospital, Arkhangelsk, Russia; 14) Vologda Regional Center of Endocrinology, Vologda, Russia
Background. In the realities of routine practice, endocrinologists work in multitasking mode. Their efforts are aimed at providing an individualized approach to the management of type 2 diabetes mellitus (DM2) for each patient. The emergence of new tools to ensure quality glycemic control, such as a glycemic variability diary (GVD), can open up a number of new opportunities for doctors and patients and improve the DM2 prognosis.
Analysis of experience in using GVD. The analyzed experience of using GVD in 31 patients with decompensated DM2 in real clinical practice of endocrinologists in the Northwestern Federal District is presented. Using GVD, the estimated time spent by patients in different glycemic ranges and the effectiveness of therapy changes in terms of efficacy and safety in relation to hypoglycemic conditions were assessed. In addition, glycemic variability (GV) was assessed as an independent risk factor for the development of severe hypoglycemic conditions and diabetic micro- and macroangiopathies [1].
Conclusion. GVD has demonstrated itself as an effective tool that helps improve glycemic control in DM2 patients and makes it possible to qualitatively evaluate the results of the therapy used. In our case, GVD made it possible to visualize the positive dynamics of changes in carbohydrate metabolism after the inclusion of degludec in the ultra-long-acting insulin therapy regimen.

Введение

В условиях реальной клинической практики при работе с пациентами с сахарным диабетом 2 типа (СД2) перед врачом-эндокринологом стоит множество задач, среди которых обеспечение индивидуализированного подхода к выбору целевых показателей гликемического контроля, подбор сахаро-снижающей терапии, ее своевременная адаптация и/или интенсификация [1–3]. Кроме того, необходимо постоянно мотивировать пациентов на соблюдение рекомендаций и проведение регулярного самоконтроля.

Современные российские и международные рекомендации по управлению СД предполагают оценивать результаты терапии и, соответственно, достижение целей гликемического контроля не только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c), но и с учетом показателей времени в целевом (TIR), гипо- (TBR) и гипергликемическом (TAR) диапазонах [2, 3, 7], а также показателей вариабельности гликемии [4]. Это обусловлено тем, что при ряде состояний (гемоглобинопатия, анемия и т.п.) показатели HbA1c не отражают реальной картины гликемического контроля и углеводного обмена в целом [2, 5, 6]. В то же время показатель TIR связан с риском развития микрососудистых осложнений и может использоваться в качестве критерия оценки достижения целей гликемического контроля и риска развития осложнений. Кроме того, показатели времени выше и ниже целевого диапазона являются полезными переменными для оценки эффективности применяемых схем лечения. При амбулаторном самоконтроле в качестве критериев оценки состояния гликемического контроля целями могут являться не только уровень гликированного гемоглобина (HbA1c)<7%, но и TIR>70% в сочетании с TBR<4% в диапазоне гликемии менее 3,9 ммоль/л [2–4].

Ранее для оценки времени нахождения в том или ином диапазоне уровня глюкозы требовалось проведение непрерывного мониторинга. Благодаря разработке и валидации такого инструмента, как дневник вариабельности гликемии (ДВГ) [1], стала возможной оценка вариабельности гликемии, риска гипо- и гипергликемии, а также доли показателей уровня глюкозы, находящихся в целевом диапазоне, выше или ниже целевого диапазона (выраженной в процентах от общего числа измерений) без использования дополнительного оборудования, на основании показателей гликемии, получаемых в результате проведения обычного самоконтроля с помощью индивидуального глюкометра. В связи с этим, получаемые с помощью ДВГ показатели мы обозначили как рTIR, рTBR, рTAR, где р означает расчетный. Это позволит дифференцировать результаты от показателей TIR, TBR, TAR, которые получаются в результате непрерывного мониторинга.

Опыт применения дневника ДВГ

Применение ДВГ, по нашему мнению, может повышать приверженность пациентов лечению, особенно тех, кто ранее недооценивал тяжесть своего состояния, испытывал сложности в распознавании гипогликемических состояний и неохотно соглашался на изменение терапии. С помощью ДВГ такие пациенты могут наглядно оценивать количество и долю показателей самоконтроля гликемии, находящихся в целевом диапазоне, а также могут оценивать уровень риска развития гипогликемий, которые зачастую могут протекать у них бессимптомно.

В ДВГ имеются не только числовые обозначения показателей контроля уровня глюкозы, но и цветовая индикация этих значений, которая обеспечивает возможность легко оценивать полученные с помощью ДВГ данные даже у пожилых пациентов (рис. 1).

48-1.jpg (183 KB)

Исходя из нашего опыта, специалистам ДВГ прежде всего помогает делать обоснованный выбор сахароснижающей терапии и в дальнейшем оценивать ее эффективность и безопасность. Использование ДВГ помогает добиваться одной из важнейших целей эффективного и безопасного гликемического контроля – увеличивать TIR за счет уменьшения процента времени в гипогликемическом диапазоне (ниже 3,9 ммоль/л) [2, 7, 9] и снижать уровень вариабельности гликемии [2, 4, 7].

Кроме того, применение ДВГ может способствовать преодолению терапевтической инерции. Практика показала, что благодаря комплексной оценке состояния метаболического контроля удается более своевременно обеспечивать преемственность и интенсификацию терапии, включать в схемы лечения более рациональные комбинации препаратов, использовать наиболее безопасные с точки зрения гипогликемий современные инсулины.

Нам удалось собрать и проанализировать опыт применения ДВГ в реальной клинической практике эндокринологов СЗФО. Поскольку наиболее сложно, как правило, протекает процесс старта и интенсификации инсулинотерапии пациентов с СД2, именно такие пациенты и попали в данную выборку. Статистическая обработка данных проводилась с помощью функций описательной статистики и с расчетом Т-критерия Вилкоксона.

Результаты гликемического контроля были оценены у 31 пациента, из которых мужчины составили 7 (23%) человек. Использование ДВГ предлагалось пациентам во время их плановых визитов к специалисту в ЛПУ. Эти пациенты использовали ДВГ для оценки качества гликемического контроля и возможных изменений терапии. После внесения необходимых изменений в лечение проводился повторный мониторинг показателей самоконтроля гликемии с использованием ДВГ для оценки эффективности и безопасности в отношении гипогликемических состояний.

В соответствии с рекомендациями разработчиков дневника пациенты проводили ежедневный самоконтроль (4–7 измерений в сутки) в течение 2 недель и заполняли предложенные анкеты.

Средний возраст пациентов составил 60,90±11,23 года (минимум – 42 года, максимум – 88 лет), что подтверждает наш тезис о том, что ДВГ может применяться в отношении пациентов даже преклонного возраста с большой продолжительностью СД2 (13,71±7,94 года). Индекс массы тела (ИМТ) составил 32,18±6,0 кг/м2. Все пациенты находились на инсулинотерапии, 45% – на режиме базальной терапии и 55% – на базис-болюсной.

48-2.jpg (35 KB)

По результатам первого обследования с помощью ДВГ у пациентов были выявлены неудовлетворительные показатели гликемического контроля (см. таблицу), которые послужили основанием для пересмотра исходной терапии (рис. 2).

49-1.jpg (17 KB)

Чаще всего среди причин изменения терапии встречались: недостижение целевых показателей гликемии, вариабельность гликемии, а также зарегистрированные гипогликемии.

В качестве коррекционных мероприятий была проведена замена базального инсулина с инсулинов гларгин 100 ЕД/мл и гларгин 300 ЕД/мл на инсулин деглудек и у ряда пациентов – интенсификация режима инсулинотерапии.

По истечении 3 месяцев пациенты снова проводили самоконтроль (от 4 до 7 раз в сутки в течение 14 дней). Результаты представлены в таблице.

С помощью ДВГ удалось оценить количественные и качественные изменения в состоянии углеводного обмена. Статистически значимо (р<0,01) в лучшую сторону изменились показатели HbA1c (%), рTIR (%), CV. На 1,25% в среднем снизился уровень HbA1c и практически в 2 раза увеличилась продолжительность расчетного времени в целевом диапазоне, причем многие пациенты преодолели минимальный рекомендуемый порог в 70% по показателю рTIR. Важно отметить, что положительная динамика была достигнута за счет не только снижения рTAR, но и сокращения рTBR – времени в гипогликемическом диапазоне. Это позволило решить одну из базово стоявших задач – снизить бремя гипогликемий (рис. 3).

49-2.jpg (35 KB)

Значимое снижение CV более чем на 40% и снижение числа пациентов, испытывавших гипогликемии, на 26% (с 55 до 29%) подтвердило на практике статус «беспикового» [3] и безопасного в плане гипогликемий для инсулина деглудек [10].

На фоне улучшения качества гликемического контроля также было отмечено и некоторое снижение доз инсулина, как базального с 31,81±11,38 до 28,74±9,42 – в среднем на 3 ЕД, так и прандиального – в среднем на 2 ЕД.

Заключение

В заключение хотим подчеркнуть, что применение ДВГ в реальной клинической практике обеспечивает решение нескольких задач. Прежде всего, ДВГ позволяет более полноценно оценивать статус гликемического контроля у пациентов даже без использования систем мониторинга, что позволяет выбрать более эффективный путь модификации сахароснижающей терапии и в последующем оценить эффективность и безопасность применяемых препаратов и проводимых мероприятий (изменение режима питания, физическая активность и т.п.).

Кроме того, ДВГ повышает вовлеченность пациентов в лечебный процесс и даже может способствовать оптимизации пищевого поведения. Более частое проведение самоконтроля в комплексе с эффективным и наглядным анализом полученных данных (в т.ч. с помощью цветовой градации результатов самоконтроля) может мотивировать пациента на соблюдение диетических рекомендаций).

В целом можно сказать, что ДВГ является эффективным инструментом для работы в концепции 4П-медицины, обеспечивающим реализацию всех ее 4 принципов: персонализации – индивидуального подхода к каждому пациенту, предикции – выявления предрасположенности к развитию заболеваний и их осложнений, превентивности – предотвращения или снижения риска развития осложнений, в т.ч. и вызванных неадекватной терапией, партисипативности – обеспечения активного участия пациентов в управлении СД2 [11, 12].


About the Autors


Corresponding author: Nikolay A. Demidov, Cand. Sci. (Med.)., Shcherbinka City Hospital of the Moscow Healthcare Department, Shcherbinka, Moscow, Russia; nicolay13@mail.ru


Similar Articles


Бионика Медиа