Metabolic comorbidity of endometritis after caesarean section


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2023.3.112-118

N.A. Korobkov, N.V. Bakulina, N.V. Borovik

1) North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia; 2) Sestroretskaya Multidisciplinary Clinic, St. Petersburg, Russia
Background. The present study is aimed at evaluation of the occurrence of postpartum (postoperative) infection by analyzing the information content of its predictors in patients with a somatic burden for the subsequent development of recommendations for treatment and prevention.
Objective. Assessment of the prevalence and structure of metabolic and endocrine diseases in puerperas with endometritis after caesarean section to determine their prognostic value as an independent predictor of the development of postoperative infectious and inflammatory complications.
Methods. A retrospective study of case histories and data from primary medical documentation of 406 puerperas with endometritis after caesarean section was carried out.
Results. The prevalence of pregravid obesity in puerperas with endometritis was 21.4% (every fifth patient with a BMI ≥30.00 kg/m2). Approximately with the same frequency (20.4%), various disorders of carbohydrate metabolism were diagnosed, gestational diabetes mellitus prevailed in their structure (78.3%). Obesity complicated the course of pregnancy 1.7 times more often in puerperas with endometritis compared with puerperas with an uncomplicated postoperative course (21.4 vs. 12.4%; χ2=8.36; P=0.004), and carbohydrate metabolism disorders – by 2.2 times (20.4 vs. 9.1%; χ2=14.391; P<0.001).
Conclusion. Concomitant metabolic diseases are significant predictors of the development of postoperative infectious and inflammatory complications in obstetrics.

Введение

Нормальная беременность связана со строго регулируемой воспалительной реакцией и балансом между про- и противовоспалительными цитокинами, необходимыми для процесса плацентации – от нидации до момента спонтанного развития срочных родов [1, 2]. Эффективное регулирование воспаления – важная составляющая физиологического течения беременности. Любые заболевания или патологические состояния, повышающие уровень воспаления, индуцированного беременностью, приводят к развитию гестационных осложнений, неблагоприятному перинатальному исходу и развитию послеродовой инфекции.

Ожирение является хорошо известным фактором риска множественных осложнений со стороны матери и плода. Считается, что ожирение во время беременности влияет на метаболические, нейроэндокринные, микробиомные и иммунные пути [3].

Материнское ожирение и/или нарушения углеводного обмена (НУО) патогенетически связаны с состоянием хронического слабовыраженного метаболически индуцированного воспаления, отличимого от острой воспалительной реакции [4, 5]. Указанная воспалительная среда – фон, который может быть одним из механизмов, с помощью которого в послеродовом периоде реализуется риск развития инфекционно-воспалительных осложнений за счет снижения материнского системного воспалительного ответа и формирования предрасположенности к колонизации инфекционным агентом [6, 7], что подтвердилось в период пандемии новой коронавирусной инфекции [8]. Метаболическое воспаление у матери, связанное с гестационным сахарным диабетом (ГСД), более выраженно, чем у беременных с ожирением без ГСД [6]. Эта ассоциация может быть еще больше усугублена у матерей с существующими хроническими воспалительными заболеваниями [9].

Воспаление, вызванное обменно-эндокринными заболеваниями, отличается от классической воспалительной реакции по следующим признакам [4, 6]:

  • индуцируется метаболическими процессами;
  • хроническое системное, субклиническое течение с преимущественной локализацией в метаболически активных тканях (жировой ткани, мышцах, печени, кишечнике, поджелудочной железе);
  • изменяя профиль иммунокомпетентных клеток и повышая секрецию противовоспалительных цитокинов, благоприятствует развитию истинного воспаления в тканях.

По этим причинам для описания торпидного воспаления, связанного с иммунным и метаболическим гомеостазом, введен термин «метавоспаление», или «метавоспалительная реакция» (G.S. Hotamisligil, 2006) [10]. Метавоспаление, ассоциированное с ожирением, может снижать функциональную активность иммунных клеток, вызывать дисбаланс микробиома/вирома кишечника, изменять профиль воспалительных цитокинов, повышать устойчивость к противовирусным, противомикробным препаратам и антикоагулянтам, что способствует развитию инфекции и неблагоприятно влияет на прогноз [8]. Недавно проведенное исследование показало, что гипервоспалительное состояние матки при синдроме поликистозных яичников на фоне ожирения и инсулинорезистентности может быть причиной серьезных осложнений беременности начиная от выкидыша и заканчивая плацентарной недостаточностью [11].

В настоящее время хорошо изучена связь воспалительного дисбаланса и нарушений градиента цитокинов с осложнениями беременности (преэклампсия, эклампсия, выкидыши, преждевременные роды) [2, 7], но по-прежнему остается мало освещенным вопрос связи метавоспаления при обменно-эндокринной патологии и последующего риска послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений.

В национальных клинических рекомендациях к наиболее значимым факторам риска послеродовых септических осложнений относят возраст <20 и ≥40 лет, бесплатную медицинскую помощь, кесарево сечение (КС), большой паритет родов и мертворождение [12]. Отягощенному соматическому фону, в частности обменно-эндокринным заболеваниям, не уделено должного внимания. Признается актуальным поиск наиболее информативных предикторов риска развития послеродовой инфекции на фоне хронической соматической патологии, выявление которых на этапе беременности следует относить к вопросам предиктивной диагностики. Имеются единичные работы, подчеркивающие ассоциацию послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений с метаболическими нарушениями, которые, несомненно, вносят вклад в риск реализации послеродовой инфекции и тяжесть ее течения [13, 14]. Настоящее исследование направлено на изучение возникновения послеродовой (послеоперационной) инфекции путем анализа информативности ее предикторов у пациенток с отягощенным соматическим анамнезом для последующего формирования рекомендаций по клинической диагностике, лечению и профилактике.

Цель исследования: оценить распространенность и структуру обменно-эндокринных заболеваний у родильниц с эндометритом после КС, определить их прогностическое значение как независимого предиктора развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни и данных первичной медицинской документации 648 родильниц, родоразрешенных путем операции КС, из них 406 с диагнозом «эндометрит после КС» (основная группа) и 242 – с физиологическим течением послеоперационного периода (контрольная группа).

Критерии включения в исследование: стандартное эпидемиологическое определение случая – эндометрит после КС [12]. Критерии невключения в исследование: дефицит массы тела, состояние после родов через естественные родовые пути, отсутствие возможности дополнительной экспертизы первичной медицинской документации (копий, выписок), историй болезни, амбулаторной и обменной карт. Все пациентки, включенные в исследование, при выявлении НУО были обследованы совместно с эндокринологом.

Индекс массы тела (ИМТ) и наличие ожирения оценивали на основе массы тела до беременности согласно общепринятой международной классификации [15]: нормальная масса тела (ИМТ=18,50–24,99 кг/м2), избыточная масса тела (ИМТ=25,00–29,99 кг/м2), ожирение I степени (ИМТ=30,00–34,99 кг/м2), ожирение II степени (ИМТ=35,00–39,99 кг/м2) и ожирение III степени (ИМТ=40,00 кг/м2 или выше).

Обследование на наличие НУО во время беременности проведено в соответствии с клиническими рекомендациями «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение» (2013).

В сроки от 6/7 до 24 недель гестации определяли уровень глюкозы венозной плазмы натощак с 24-й по 28-ю неделю беременности всем беременным, у которых до этого не было выявлено НУО, проводился пероральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы. ГСД устанавливали в случае выявления уровня глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но менее 7,0 ммоль/л, через час после нагрузки глюкозой ≥10,0, через 2 часа после нагрузки глюкозой ≥8,5 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л.

В связи с отсутствием диагностических критериев метаболического синдрома (МС) в период гестации к достоверным его признакам отнесли критерии, предложенные Российским кардиологическим обществом по артериальной гипертонии (2013): наличие центрального типа ожирения и двух любых дополнительных симптомов (дислипидемия, артериальная гипертензия, НУО).

В ряде случаев при наличии показаний к оценке компенсации сопутствующей экстрагенитальной патологии применяли дополнительные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования (оценка расчетной скорости клубочковой фильтрации, расширенный биохимический анализ крови, анализ мочи по Нечипоренко, регистрация электрокардиограммы, консультации офтальмолога и кардиолога). Информацию о коморбидном статусе получали путем ретроспективного анализа данных из различных форм первичной медицинской документации, выписных эпикризов, изучения результатов клинико-лабораторного обследования и консультаций профильных специалистов.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета программ Statistica for Windows, 10,0. Методы описательной статистики включали расчет частот наблюдаемых признаков в группах пациенток, анализ межгрупповых различий по этим показателям проводили с использованием χ2-критерия.

Также был проведен многофакторный логистический регрессионный анализ с расчетом отношения шансов (ОШ) развития эндометрита у пациенток, включенных в исследование в соответствующих группах (с наличием и в отсутствие проверяемого признака) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

При оценке соматического статуса пациенток, включенных в исследование, обращает на себя внимание наличие у родильниц с эндометритом высокой частоты выявленных первичных и вторичных экстрагенитальных заболеваний (52,7%, 214/406 и 54,9%, 223/406 соответственно). Число здоровых родильниц (без отягощенного преморбидного фона) в основной группе достоверно меньше, чем в группе контроля (18,7%, 76/406 и 62,4%, 151/242 соответственно; р<0,05).

В структуре экстрагенитальных заболеваний у родильниц с эндометритом обменно-эндокринная патология занимает 2-е место (рис. 1), что достоверно чаще, чем у родильниц контрольной группы (58,4%, 237/406 и 37,6% 91/242 соответственно, χ2=26,2; p<0,001). Лидирующую позицию в сопутствующей эндокринной патологии у родильниц с эндометритом занимали заболевания щитовидной железы: аутоиммунный тиреоидит – 40,2% (39/97), субклинический гипотиреоз – 28,9% (28/97), йоддефицитные заболевания (диффузный нетоксический зоб – 17,5% [17/97], узловой нетоксический зоб – 12,4% [12/97]) и редко диффузный токсический зоб – 1,0% (1/97), однако при этом статистически значимых межгрупповых различий выявлено не было (табл. 1).

114-1.jpg (107 KB)

115-2.jpg (138 KB)

Из всей выборки пациентки, начавшие беременность с ИМТ в диапазоне ожирения 18,1% (117/648), имели средний ИМТ при беременности 36,1±5,46 кг/м2 с диапазоном 36,1–44,5 кг/м2, в то время как пациентки, не страдавшие ожирением, – 81,9% (531/648), имели средний ИМТ при беременности 25,1±3,4 кг/м2 с диапазоном 18,9–29,5 кг/м2. Почти вдвое чаще ожирение зарегистрировано у повторнородящих.

Частота диагностики ожирения при беременности в основной группе достоверно больше, чем в группе контроля (21,4%, 87/406 и 12,4% 30/242 соответственно, χ2=8,396; p=0,004). Средний ИМТ до беременности в основной группе был выше, чем в контрольной (27,5±12,6 кг/м2 и 23,9±6,5 кг/м2 соответственно). Степени ожирения при беременности в исследуемых группах были различны (рис. 2).

115-1.jpg (58 KB)

При сравнительном анализе степени ожирения между группами выявлен ряд различий. У родильниц с эндометритом беременность возникла на фоне ожирения II степени в 19,6% (17/87) случаев, в контрольной группе – в 10,0% (3/30, χ2=1,433; p=0,232). В основной группе ожирение III степени диагностировано в 3 раза чаще, чем в контрольной: 10,3% (9/87) против 3,3% (1/30; χ2=1,403; p=0,237).

У каждой третьей (31,0%, 27/87) пациентки основной группы выявлен МС. В контрольной группе ассоциация метаболических нарушений диагностирована только в 6,6% (2/30) случаев. У всех родильниц с эндометритом после КС сахарный диабет 2 типа (СД2) сочетался с ожирением разной степени тяжести. Гипертензионные расстройства (артериальное давление ≥140/90 мм рт.ст.) особенно в сочетании с прегестационным СД во время беременности создают предпосылки к формированию таких осложнений, как ретино- и ангиопатия сетчатки. Вторичные изменения на глазном дне зарегистрированы у всех пациенток с МС.

Частота НУО при беременности в основной группе достоверно больше, чем в группе контроля (20,4%, 83/406 и 9,1% 22/242 соответственно, χ2=14,391; p<0,001), и сопоставима с распространенностью ожирения. Структура выявленных нарушений в исследуемых группах была различной (рис. 3).

116-1.jpg (75 KB)

Из всех НУО наиболее часто диагностирован ГСД по гипергликемии, определенной натощак: в первой половине беременности – у 68,2%, по результатам 75-граммового перорального глюкозотолерантного теста – у 30,6%, манифестный СД диагностирован в 1,2%. К диагностическим дефектам, выявленным менее чем у 5% обследованных пациенток, отнесли назначение нагрузочного теста беременным с гипергликемией, определенной натощак, и продолжение тестирования при высоких показателях «нулевой точки».

При сравнительном анализе структуры НУО между группами выявлен ряд различий. У родильниц, больных эндометритом, беременность возникла на фоне прегестационного сахарного диабета в 21,7%, 18/83 случаев, в контрольной группе в 9,1%, 2/22 (χ2=1,789; p=0,182). В основной группе СД2 диагностирован в 2 раза чаще, чем в контрольной (18,1%, 15/83 против 9,1%, 2/22; χ2=1,034; p=0,310). Только в одном случае у родильницы с эндометритом, страдавшей ожирением, при беременности диагностирован манифест СД во время рутинного гестационного скрининга НУО (в первом биохимическом анализе крови I триместра обнаружен уровень глюкозы плазмы натощак >7,0 ммоль/л). В дальнейшем диагноз подтвержден определением уровня HbA1c (≥6,5%) венозной крови.

Отклонения результатов теста на толерантность к глюкозе (кластер в Международной классификации болезней Х пересмотра – R73.0) или преддиабет диагностированы у 7,2% (6/83) пациенток основной группы по результатам стандартного нагрузочного теста, проведенного до беременности. Данная промежуточная стадия НУО характеризуется возможностью последующей конверсии в клинически выраженный СД2.

Во время беременности обмен-ассоциированные заболевания у каждой второй пациентки основной группы сочетались с анемией воспаления/хронического заболевания: при ожирении у 54,0% (47/87), при НУО у 51,8% (43/83), при диагностике МС у 100% (27/27) пациенток.

У каждой третьей пациентки с эндометритом наличие ожирения (34,5%, 30/87) или НУО (30,1%, 25/83) ассоциировано с инфекцией мочевыводящих путей, что достоверно чаще, чем у пациенток контрольной группы (10,0%, 3/30 и 13,6%, 3/22 соответственно, р<0,05). При этом 73,3% (11/15) больных СД2, 16,9% (11/65) больных ГСД и все пациентки с СД1 страдали симптомной или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей. У всех пациенток с ИМТ 35,00 кг/м2 и выше при беременности диагностирована мочевая инфекция, а при ИМТ 30,00–34,99 кг/м2 – только у 6,6% (4/61). Дизурия, учащенное мочеиспускание и боль над лоном были самыми частыми клиническими признаками мочевых инфекций при беременности в исследованных группах.

Анализ различий в соматическом статусе между исследуемыми группами позволил оценить их значимость в развитии эндометрита после КС. Результаты многофакторного логистического регрессионного анализа представлены в табл. 2.

116-2.jpg (78 KB)

Как видно, к наиболее значимым предикторам развития эндометрита может быть отнесена анемия воспаления. Значение отношения шансов (ОШ) для этого фактора составило 4,12 (ДИ 1,28–6,19; p<0,001). Исследование также показало, что значимыми факторами развития эндометрита после КС являются ожирение (ОШ=3,45, 95% ДИ: 1,14–5,11; p=0,005), бессимптомная бактериурия (ОШ=3,68, 95% ДИ: 1,31–4,94; p<0,001), нарушения углеводного обмена (ОШ=2,84, 95% ДИ: 1,54–3,52; p=0,012) и артериальная гипертензия (ОШ=2,14, 95% ДИ: 1,12–4,04; p=0,032).

Обсуждение

По результатам проведенного когортного исследования, у родильниц с эндометритом после КС обменно-эндокринные заболевания занимают лидирующую позицию в структуре коморбидной патологии, уступая только анемическому синдрому различного генеза.

Наиболее часто при беременности диагностирована патология щитовидной железы, не имеющая достоверных различий с таковой в группе родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода. У каждой пятой пациентки с эндометритом после КС статистически чаще диагностированы ожирение (21,4%) и НУО (20,4%) по сравнению с пациентками контрольной группы (12,4 и 9,1% соответственно; р<0,05). МС в подавляющем большинстве случаев (93,1%) зарегистрирован у пациенток основной группы, его частота и выраженность симптомов увеличиваются пропорционально степени ожирения.

Результаты проведенного многомерного регрессионного анализа подтвердили прогностическую значимость ожирения и НУО в предикции развития эндометрита после КС. Остается открытым вопрос о коморбидности этих заболеваний и об их возможной патогенетической связи с эндометритом (неуточненная коморбидность).

В настоящее время активно изучаются триггеры, нарушения в медиаторном звене воспаления, инициирующие метавоспалительную реакцию, и ее взаимосвязь с метаболическими заболеваниями. Огромное число исследований содержат подробное описание механизмов регуляции жирового обмена и гомеостаза глюкозы воспалительными путями за счет иммунной системы, однако их триггеры долгое время оставались невыявленными.

На сегодняшний день установлено, что микробиом играет решающую роль в метаболизме человека, частично действуя как иммуномодулятор [16]. Микробиом участвует в пищеварении, производстве метаболитов, способных изменять гомеостаз человека, и развитии иммунной системы. Кишечная микробиота и продуцируемые ею метаболиты могут способствовать развитию резистентности к инсулину при ожирении с последующим прогрессированием до СД2 за счет изменений в иммунитете и инициации метавоспаления [16]. Персистенция метавоспалительной реакции становится причиной МС, а впоследствии и появления различных сочетаний хронических заболеваний в первую очередь неинфекционной природы (сосудистая дисфункция, кардиальная патология, нарушения пуринового обмена и свертываемости крови). В дальнейшем ухудшающийся профиль цитокинов оказывает негативное влияние на иммунитет и метаболизм всех периферических тканей [17]. Например, пациенты с резистентностью к инсулину и нарушением толерантности к углеводам имели более высокий воспалительный статус, иммунную дисфункцию (отрицательно влияя на хемотаксис нейтрофилов, активность макрофагов и фагоцитов) и измененную реакцию на респираторные и мочевые инфекции по сравнению с пациентами, чувствительными к инсулину [18].

Как показало наше исследование, метаболическая патология при беременности служит фоном для развития ряда инфекционно-воспалительных заболеваний: анемии воспаления, симптомной или бессимптомной инфекции мочевыводящих путей.

Анемия воспаления/хронического заболевания наряду с ожирением сопряжена с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями и патогенетически связана с провоспалительной индукцией цитокинов и экспрессией гепсидина [19]. У небеременных женщин с ожирением уровень гепсидина повышается [20]. Во время нормально протекающей беременности содержание гепсидина снижается, что позволяет увеличивать поступление железа к плоду [21]. Метавоспалительная реакция во время беременности может приводить к избытку гепсидина, развитию анемии воспаления и снижению неонатального запаса железа [3, 21].

Существует двунаправленная связь между метаболическими заболеваниями и бактериальными инфекциями. В то время как ожирение и диабет увеличивают восприимчивость к бактериальным инфекциям и их осложнениям, ряд хронических инфекций, таких как инфекции мочевыводящих путей, связаны с повышенным уровнем провоспалительных цитокинов, которые могут усугублять резистентность к инсулину и ухудшать гликемический профиль [14].

Заключение

Распространенность прегравидарного ожирения у родильниц с эндометритом составила 21,4% (каждая пятая пациентка с ИМТ≥30,00 кг/м2). Примерно с той же частотой (20,4%) диагностированы различные НУО, в их структуре превалировал ГСД (78,3%).

Как показали результаты проведенного исследования и данные литературы, метаболические заболевания (ожирение и НУО) связаны с ухудшением имеющегося провоспалительного статуса и сопряжены с развитием при беременности анемии воспаления и инфекций мочевыводящих путей.

Ожирение осложняет течение беременности в 1,7 раза чаще у родильниц с эндометритом после КС по сравнению с родильницами с неосложненным течением послеоперационного периода (21,4% против 12,4%; χ2=8,36; p=0,004), а нарушения углеводного обмена в 2,2 раза (20,4 против 9,1%; χ2=14,391; p<0,001), что позволяет отнести их к значимым предикторам развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в акушерстве.

Благодарности. Авторы выражают признательность Центру «Сахарный диабет и беременность» ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», врачам-эндокринологам А.В. Тиселько и Ю.С. Ловковой за помощь в сборе материала и критические замечания в отношении финальной версии рукописи.


About the Autors


Corresponding author: Nikolay A. Korobkov, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Obstetrics and Gynecology n.a. S.N. Davydov, North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia; nikolai_korobkov@mail.ru; eLibrary SPIN: 4191-3581


Similar Articles


Бионика Медиа