Введение

В современной медицине можно выделить несколько заболеваний, непосредственно взаимосвязанных, усиливающих влияние друг друга на такие показатели, как смертность населения, общая продолжительность жизни, заболеваемость и др. К числу таких болезней относится экзогенноконституциональное ожирение с высоким уровнем распространенности (по данным Всемирной организации здравоохранения – ВОЗ, опубликованным в 2016 г. из общего числа населения планеты, 1,9 млрд взрослых имели избыточный вес, 650 млн – ожирение), оказывающее влияние на рост числа больных сахарным диабетом 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, на скорость их прогрессирования и опосредованно на показатели смертности [1–3]. Развитие ожирения у человека может наблюдаться в любом возрасте, но в последнее время все чаще специалисты высказывают тревогу по поводу роста ожирения среди детей, подростков и лиц молодого возраста. Более 340 млн детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет с избыточным весом или ожирением были зарегистрированы в 2016 г. [4]. По данным исследования, проведенного в Нидерландах в 2018 г., 16% всех детей и молодых людей в возрасте от 2 до 24 лет имели избыточный вес. В 2016–2018 гг. трое из десяти молодых людей с избыточной массой тела заявили, что недовольны своим весом. В группе лиц в возрастной группе от 2 до 24 лет 12,8% имели умеренный избыточный вес, в то время как у 3% было диагностировано ожирение [4].

На сегодняшний день не вызывает сомнений, что повышение метаболического риска может приводить к росту смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что требует разработки более успешных стратегий снижения данного риска [5]. Однако ожирение связано и с нарушением вегетативной регуляции сердца через вагусный или симпатический механизм, что может также способствовать раннему развитию артериальной гипертензии [6]. И если ожирение для средней и старшей возрастных групп людей – установленный фактор сердечно-сосудистого риска, то, насколько он может быть значим для молодых пациентов, – это отдельный вопрос. В настоящее время опубликованы данные некоторых исследований, в которых описаны проявления вегетативной дисфункции, связанной с ожирением [7–10].

Хотя данных о значении дисфункции вегетативной нервной системы в развитии ожирения относительно немного [11], некоторые авторы считают анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) перспективным исследованием, особенно для раннего скрининга [8, 9]. Комбинация ВСР и барорефлекса является мощным инструментом для оценки сердечного риска при различных состояниях – от инфаркта миокарда до артериальной гипертензии или хронической сердечной недостаточности.

Обзор рандомизированных исследований в 2018 г. показал, что ограничение калорийности суточного рациона может улучшать вегетативную регуляцию вагусного влияния на сердце, а также снижать систолическое и диастолическое артериальное давление [12]. Однако потеря веса не приводит напрямую к улучшению показателей ВСР и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование Zhang et al. (2020) показало, что пациенты после бариатрической операции по созданию обходного желудочного анастомоза имели предрасположенность к развитию ортостатической гипотонии. Можно предположить, что не только гиперреактивность симпатической нервной системы, но и общий дисбаланс вегетативной нервной системы, в т.ч. снижение симпатической активности, приводят к нарушению функции вазоконстрикции, что может возникать в результате быстрого снижения веса [13].

В условиях физиологически здорового организма преобладание парасимпатических или симпатических влияний в процессах регуляции зависит от возраста пациента. Хорошо известно, что система регуляции функционирования сердечно-сосудистой системы меняется в течение жизни, переходя от гиперпарасимпатикотонии в юности до гиперсимпатикотонии у лиц старшей возрастной группы. Когда речь идет о нарушении регулирующих механизмов при системных процессах, невозможно не учитывать возрастные характеристики пациентов. Можно также предположить, что эффективность некоторых лекарственных препаратов, реализация действия которых осуществляется с участием нейроэндокринных регулирующих механизмов, может зависеть от состояния вегетативного равновесия. На практике, когда пациенту подбирается лечение ожирения, как правило, особенности состояния регуляторных механизмов не учитываются, а возраст пациента учитывается весьма условно.

Оценка ВСР позволяет получать данные не только о функционировании сердечно-сосудистой системы пациента, но и о напряжении (или истощении) регуляторных механизмов, о сохранности резервов адаптации и реабилитационных возможностях организма. А это открывает возможности для прогнозирования и контроля эффективности проводимой терапии.

Клинический случай

Предлагаем вниманию читателей клинический случай эффективного лечения пациента с ожирением III степени и исходно высокой парасимпатической активностью с использованием препаратов центрального действия.

Цель работы: оценить динамику показателей, характеризующих состояние вегетативных регулирующих механизмов у молодого пациента с ожирением в процессе курсовой терапии Редуксином (сибутрамином) и связь с эффективностью проводимой терапией.

Представлены данные клинического наблюдения молодого пациента, которого мы обследовали с включением методов оценки ВСР и провели курс лечения с использованием курсового лечения Редуксином 15 мг/сут. в течение 3 месяцев. На публикацию данных получено согласие пациента устно и подписано информированное согласие.

Пациент М. 19 лет. При первичном осмотре пациент предъявлял жалобы на значительное увеличение массы тела (20 кг за последние 6 месяцев), на одышку смешанного характера при минимальной физической нагрузке, повышение систолического артериального давления (АД) до 150 мм рт.ст., повышенную утомляемость, нарушение сна, затруднение дыхания во время сна, хронический храп.

Пациент от 3-й беременности. Со слов родственников, беременность и роды протекали без осложнений. Жилищно-бытовые условия в детстве были удовлетворительными. Ребенок рос и развивался нормально, учился хорошо. Появление избыточного веса связывает с началом пубертата. С 16 лет периодически повышается АД (не выше 150/90 мм рт.ст.). При повышении АД принимал 1 таблетку Физиотенза 0,2 мг. С «лишним» весом боролся самостоятельно: соблюдал диету, увеличивал физические нагрузки, однако эффект был незначительным, и после возвращения к привычному рациону питания вес полностью восстанавливался и даже превышал исходный.

При первичном осмотре состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Рост – 180 см, вес – 173 кг, индекс массы тела – 53,4 кг/м2. Тип телосложения – нормостенический. Кожные покровы бледные, обычной влажности, на передней поверхности брюшной стенки узкие бледнорозовые стрии (ширина – 4–5 мм). Отеков нет. Окружность талии – 170 см, окружность бедер – 150 см (ОТ/ОБ – 1,13). Грудная клетка симметричная, умеренно участвует в акте дыхания, частота дыхательных движений – 20 в минуту, перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок в 5-м межреберье слева на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии средней силы, локализован. Пульс – 88 уд/мин, АД – 140/80 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца: справа – 0,5 см вправо от правого края грудины, слева – совпадает с верхушечным толчком, сверху – 4-е ребро. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет. Пульс на тыльной артерии стопы в норме. Состояние вен без особенностей. Язык влажный, без налета. Живот увеличен за счет жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, подвижная, узловые образования не определяются.

В общем анализе крови: гемоглобин – 14,6 г/дл, гематокрит – 44,68%, эритроциты – 5,18 млн/мкл, MCV (средний объем эритроцитов) – 86,1 фл, RDW (ширина распределения эритроцитов) – 13,4%, MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 28,2 пг, МСHС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – 32,1 г/дл, тромбоциты – 267 тыс./мкл, лейкоциты – 7,88 тыс./мкл.

В биохимическом анализе крови: активность АЛТ – 40 ЕД/л, АСТ – 22 ЕД/л, билирубин общий – 7,7 мкмоль/л, глюкоза – 4,7 ммоль/л, креатинин – 70 мкмоль/л, мочевина – 4,6 ммоль/л, мочевая кислота – 419 мкмоль/л, общий белок – 71 г/л, триглицериды – 1,11 ммоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности – 0,78 ммоль/л, липопопротеиды низкой плотности (по Фридвальду) – 3,58 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 5,3.

Исследование крови на гормоны: инсулин – 11 мкЕД/мл, ТТГ (тиреотропный гормон) – 1,8 мЕД/л, пролактин –185 (73–407) мЕД/л. Индекс НОМА – 2,3 (норма <2,7).

По данным ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений 88 уд/ мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

По данным ультразвукового исследования брюшной полости: печень увеличена (левая доля – 63 мм, правая – 158 мм), контуры ровные, паренхима с признаками жировой инфильтрации. Воротная вена – 9,7 мм. Желчный пузырь – 79×42 мм с перегибом в шейке; стенки неравномерно уплотнены толщиной 4,4 мм. Желчь неоднородна. Поджелудочная железа – 26–13–22 мм, контуры волнистые, паренхима гиперэхогенная, неоднородная. Селезенка – 87×45 мм. Почки нормальных размеров, паренхима – 18 мм. Видны чашечки размером до 11 мм.

Суточный мониторинг АД: мониторирование проведено в амбулаторных условиях типичного дня с обычной двигательной активностью. В дневные часы средние значения систолического АД (САД) – 135 мм рт.ст. Средние дневные значения диастолического АД (ДАД) 85 мм рт.ст. Индекс временных САД на верхней границе нормы. Вариабельность АД в пределах нормы. Максимальное САД – 160 мм рт.ст., максимальное ДАД – 95 мм рт.ст. В ночные часы средние значения САД – 120 мм рт.ст., средние значения ДАД – 70 мм рт.ст. Максимальное САД – 160 мм рт.ст. в 12.06, максимальное ДАД – 95 мм рт.ст. в 14.21 (по дневнику прогулка). Заключение: нарушен суточный профиль АД – недостаточная степень ночного снижения САД. Обращает на себя внимание высокая скорость утреннего подъема ДАД.

Суточное мониторирование ЭКГ: в течение суток зарегистрирован синусовый ритм. Средняя частота сердечных сокращений – 72 уд/ мин. Минимальная частота сердечных сокращений – 42 уд/мин. Максимальная частота сердечных сокращений – 165 уд/мин., зарегистрирована наджелудочковая эктопическая активность, состоявшая из 326 сокращений. Исследование проводилось на комплексе для холтеровского мониторирования ЭКГ «Валента» (Нижний Новгород) с программным обеспечением.

Особое внимание было уделено анализу вариабельности сердечного ритма по частотному спектру. При спектральном анализе оценивается вклад периодических составляющих в динамические изменения длительности интервалов R–R, что определяется как частотные диапазоны [14]. Частотные диапазоны представлены следующими волновыми спектрами: 0,004–0,08 Гц (очень низкие частоты – VLF) – отражает функциональное состояние надсегментарных структур; 0,09–0,16 Гц (низкие частоты – LF) – отражает активность симпатической системы; 0,17–0,5 Гц (высокие частоты – HF) – активность парасимпатической нервной системы на сегментарном уровне. ULF – мощность волн сверхнизкой частоты отражает активность высших центров управления сердечным ритмом.

Также определялись два коэффициента – LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса) – отношение мощности волн низкой частоты (LF) к мощности высокочастотных волн (HF) (среднее абсолютное значение у здоровых людей: 0,7–1,5). Индекс централизации (ИЦ) – отношение активности центрального контура регуляции к автономному (LF+VLF/HF). В норме в состоянии покоя – не выше 3. Полученные данные позволяли оценивать не только преобладание симпатической или парасимпатической активности, но и степень напряжения регуляторных систем. Результаты представлены в виде графиков (справа) и числовых показателей (левая часть изображения) – вычисляют абсолютную суммарную мощность в диапазоне и относительное значение (%) от суммарной мощности во всех диапазонах (рис. 1, 2).

По результатам суточного мониторирования ЭКГ выявлено преобладанием парасимпатической активности в волновом частотном спектре не только в ночные (ожидаемое явление): HF – 32,1% (против LF – 20,2%), но и в дневные часы: HF – 40% (против LF – 21%), и в течение суток HF – 36,5% (против LF – 20%; рис. 1), хотя принято считать, что у пациентов с избыточной массой тела преобладает гиперсимпатикотония. Были выявлены высокие значения в структуре спектра высоких (VLF) и ультравысоких (ULF) частот – суммарные суточные показатели более 40% (рис. 1). Коэффициент вагосимпатического баланса составил 0,57 за сутки, но особенно преобладание парасимпатической активности проявлялось в дневные часы, индекс LF/HF – 0,52; ИЦ за сутки – 1,47, в дневные часы – 1,2.

Пациенту был выставлен диагноз «экзогенно-конституциональное ожирение III степени, метаболически нездоровый фенотип. Осложнения: артериальная гипертензия I стадии, 1-й степень, риск сердечно-сосудистых осложнений – 2».

Пациенту было назначено лечение – индивидуальный рацион питания с суточной калорийностью 1700–1900 ккал/сут. Терапия орлистатом – 120 мг/сут. Принимал в течение 4 дней, отмена препарата связана с выраженными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта.

Для повышения симпатической активности и достижения эйтонии назначено лечение Редуксином в суточной дозе 15 мг. В течение 3 месяцев пациент отметил улучшение общего самочувствия и снижение массы тела на 19 кг (154 кг).

После проведенного курса лечения пациенту был повторно проведен суточный мониторинг частоты сердечных сокращений (рис. 2). Отмечено снижение показателя HF до 21,2% (суточный показатель), особенно в дневное время – 22,2% (40,7% при первичном обследовании). Коэффициент вагосимпатического баланса приблизился к норме и составил 0,63, хотя это осуществлялось за счет дополнительного напряжения регуляторных систем – ИЦ за сутки – 3,09. При этом в дневные часы ИЦ – 2,5.

Обсуждение

У пациента 19 лет, страдавшего экзогенно-конституциональным ожирением, как и у здоровых лиц этой возрастной группы в процессах вегетативной регуляции преобладает парасимпатическая активность в целом, но сохраняется она и в дневные часы вне зависимости от физической и интеллектуальной активности пациента.

Использование препаратов центрального действия привело не только к снижению массы тела, но и к положительным сдвигам в плане нормализации вагосимпатического баланса. Ингибиторы обратного захвата моноаминов, к числу которых относится Редуксин, оказывают комплексное влияние на центральные механизмы регуляции: влияют на пищевое поведение, снижая аппетит, регулируют функцию желудочно-кишечного тракта.

Принято считать, что препараты центрального действия обеспечивают выравнивание процессов расходования (за счет активации основного обмена) и потребления энергии, и очевидно, что не последнюю роль в этом играет восстановление вегетативного равновесия – эйтония.

Заключение

Является ли нормализация вегетативного равновесия одним из механизмов реализации влияния ингибиторов обратного захвата моноаминов, или это лишь следствие происходящих процессов, сказать пока сложно, но оценка состояния регуляторных процессов как минимум для определения показаний к назначению конкретного варианта терапии, а также контроля эффективности проводимого лечения – направление интересное. А полученные предварительные результаты стимулируют интерес к дальнейшим исследованиям.

Информированное согласие. Получено согласие пациента на публикацию данных.

Вклад авторов. Курникова И.А. – дизайн исследования, интерпретация и описание данных; Гулова Ш.Г. – дизайн, обследование и лечение пациента; Данилина Н.О. – обследование и наблюдение пациента; Клименко А.С. – организация и дизайн исследования; Ченцова Д.Д. – обследование и интерпретация данных инструментального исследования.