Введение

Ожирение и избыточная масса тела являются одними из основных факторов развития и прогрессирования артериальной гипертензии (АГ), самой распространенной болезни на амбулаторном приеме [1–5]. Взаимноотягощающее влияние этих заболеваний актуализирует проблему выявления и мониторинга изменений кардионаправленного вегетативного гомеостаза с использованием методики вариабельности ритма сердца (ВРС) на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи [6]. Обоснованием изучения состояния вегетативной нервной системы (ВНС) на амбулаторном приеме служит достаточная информативность методики исследования ВРС на коротких 10-минутных интервалах [7]. Известно, что АГ сопровождается снижением общей ВРС по таким параметрам, как SDNN, RMSSD, pNN (50) и ВП [8].

В свою очередь есть данные, согласно которым ожирение у лиц молодого возраста и физически активных женщин ассоциировано с усилением парасимпатической активности, в частности со снижением показателя LF (Low Frequenc) /HF (High Frequency) [9, 10]. Синтропия ожирения и АГ проявляется, по данным изучения ВРС, преобладанием симпатической активности [11], имеющей прямую корреляцию с величиной индекса массы тела (ИМТ) [12]. Однако данные об изменениях ВНС при АГ, коморбидной с избыточной массой тела и ожирением, во-первых, не носят характера окончательно установленных, во-вторых, лишь в немногочисленных работах изменения параметров ВРС были сопоставлены с показателями композитного состава тела человека [13–15]. Исходя из вышеизложенного, уточнение гендерных особенностей ВРС у больных АГ среднего возраста, ассоциированных с параметрами композитного состава тела мужчин и женщин на догоспитальном этапе, необходимо для мониторирования дисфункции ВНС с целью превентивных воздействий и предупреждения развития осложнений. Цель работы: изучить особенности параметров ВРС у больных среднего возраста обоих полов, ассоциированных с АГ, в зависимости от композитного состава тела человека для их последующего мониторирования при проведении лечения.

Методы

В исследование были включены 94 пациента (35 мужчин и 59 женщин) с АГ в возрастном диапазоне 45–59 лет (исходя из критериев ВОЗ 2017 г.), средний возраст которых составил 55,1±1,3 года, вошедших в основную группу. Контрольная группа состояла из 10 пациентов без доказанной соматической патологии, средний возраст которых был 48,1±6,3 года, ИМТ – 18,5–24,9 кг/м2, окружность талии (ОТ) у мужчин менее 94 см, у женщин менее 80 см, систолическое артериальное давление (САД) ниже 140 и диастолическое артериальное давление (ДАД) менее 90 мм рт.ст.

Пациенты в день обследования не принимали лекарственных средств. Исследование проведено на базе кафедры поликлинической терапии с курсом общей врачебной практики (семейной медицины) Кубанского государственного медицинского университета с 2018 по 2020 г.

Критерии включения: возрастной диапазон 45–59 лет, наличие гипертонической болезни (ГБ) 1–2-й стадий, АГ 1–2-й степеней.

Критерии исключения: возраст моложе 45 лет и старше 59 лет, наличие хронической сердечной недостаточности, инфекционной, бронхолегочной, эндокринной патологии, онкологических заболеваний, беременности и лактации у женщин.

Исследование одобрено Независимым этическим комитетом Кубанского государственного медицинского университета Минздрава РФ, протокол № 39 от 13.10.2020. Информированные согласия и согласия на обработку персональных данных подписаны всеми участниками исследования, при проведения которого были соблюдены принципы Хельсинкской декларации.

Верификация диагноза больных основной группы подтверждалась данными клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Проводились анкетирование, антропометрия с определением роста, ОТ, ИМТ, который рассчитывался по формуле: масса тела (кг)/рост (м2). ИМТ<18,5 кг/м2 считали дефицитом массы тела, 18,5–24,9 кг/м2 – нормальной массой тела, 25,0–29,9 кг/м2– избыточной массой тела, 30,0– 34,9 кг/м2 – ожирением 1-й степени, 35,0–39,9 кг/м2 – ожирением 2-й степени. Пациентов с ожирением 3-й степени не было.

Композитный состав тела биоимпедансометром «Tanita BC-418» предусматривал определение в организме общего жира – ОЖ (FAT), в % и кг, туловищного жира – ТЖ (Trunk FAT), в % и кг, висцерального жира – ВЖ (VisFat) в усл. ед., безжировой массы тела – БЖМТ (Trunk FFM), в % и кг, туловищной мышечной массы – ТММ (Trunk MM) и общего количества воды в организме – ОКВ (TBW), в % и кг.

Оценка уровня артериального давления (АД) автоматическим аппаратом OMRON i–Q142 предусматривала не менее двух измерений на каждой из рук с 2-минутным интервалом. Дополнительное измерение проводилось при наличии разницы АД≥5 мм рт.ст. Регистрировалось наименьшее из трех измерений. Динамическое наблюдение предусматривало три визита.

При статистической обработке использовали программы Statistica 10.0 и Wizard-Statistics (США). Нормальное распределение значений в сравниваемых группах исходя из теста Колмогорова–Смирнова предусматривало применение t-критерия Стьюдента с отображением данных, средним значением и стандартной ошибкой среднего значения (m) с 95%ным указанием пороговой вероятности; p<0,05. Значения стандартных параметров ВРС сравнивали с таковыми композитного состава тела человека с использованием тестов Краскела– Уоллиса и однофакторного дисперсионного анализа ANOVA. Анализ корреляционных связей показателей ВРС и параметров композитного состава тела проводили с помощью коэффициента корреляции Пирсона

Результаты

В результате проведенного исследования у больных среднего возраста с АГ между мужчинами и женщинами нами не было обнаружено различий величин ИМТ (31,3±1,7 против 30,1±0,9; р=0,676), частот умеренного (36,9±7,9 против 38,8±6,6; р=0,869) и высокого (0,61±0,02 против 0,53±0,003; р<0,091) рисков метаболических нарушений по ОТ, величин показателя ОТ/Р (0,61±0,02 против 0,53±0,003; р=0,091) и значений САД (146,5±2,7 против 142,3±1,7; р<0,117). Частота нормального показателя ОТ у женщин была ниже, чем у мужчин (р<0,001).

При этом женщины с АГ отличались от мужчин меньшими значениями массы тела (78,9±1,9 против 90,6±3,2; р=0,002) и ДАД (86,1±1,3 против 91,2±1,9; р=0,019). В общей группе мужчин и женщин обнаружена положительная корреляция ВЖ с возрастом (коэффициент корреляции Пирсона, r=0,335; p<0,001; ANOVA, p=0,001; тест Краскела–Уоллиса; p<0,001) и со значением ДАД (коэффициент корреляции Пирсона, r=0,281; p=0,006; ANOVA, p=0,012; тест Краскела– Уоллиса; p=0,006).

Изучение вегетативной регуляции ритма сердца у лиц среднего возраста с АГ показало, что у женщин по сравнению с мужчинами были статистически значимо более высокие величины индекса напряжения (ИН) (188,3±7,38 против 155,2±8,89 ЕД; р=0,006), что свидетельствовало о напряженности процессов регуляции ритма сердца, а также более выраженные значения вегетативного показателя – ВП (χ²=11,781; p=0,038), отражающего преобладание парасимпатической активности и автономного контура регуляции ВРС. Сопоставление параметров ВРС у лиц контрольной группы раздельно как с пациентами с АГ и нормальным ИМТ, так и с больными АГ и разной степенью повышенного ИМТ выявило статистически значимые более высокие значения параметров RMSSD, SDNN, pNN(50), ВП, более низкий ИН, которые положительно характеризовали более выраженную общую ВРС и более высокую парасимпатическую активность. При этом у больных АГ с избыточной массой тела и ожирением 1–2-й степеней по сравнению с пациентами с нормальной массой тела и лицами контрольной группы статистически значимые различия заключались в большем значении ИН и, наоборот, меньшей величиной ВП, что характеризовало напряженность регуляции ритма сердца и вовлечение центрального контура регуляции. Кроме того, у пациентов с повышенным ИМТ по сравнению с нормальным ИМТ выявлено статистически значимое большее значение параметра LF/HF, что характеризовало более высокую симпатическую активность ВНС (табл. 1).

Далее оказалось, что у лиц среднего возраста с наличием АГ и промежуточным и высоким уровнями ВЖ в отличие от контрольной группы отмечены (как и при анализе значений ИМТ) более низкие величины показателей RMSSD, SDNN, pNN(50), ВП и, наоборот, высокий интегральный параметр ИН, что свидетельствовало о меньшей общей ВРС, низкой активности парасимпатического отдела ВНС, вовлечении центрального контура и напряженности регуляции ритма сердца (табл. 2).

При анализе частот (в %) разных значений ВП (низких, умеренных и высоких) выявлено обратное движение тренда к статистически значимому превалированию низких величин ВП у пациентов с избыточной массой тела и ожирением 1–2-й степеней по сравнению с пациентами с нормальной массой тела, что отражало статистически значимое повышение напряженности процессов регуляции ритма сердца. С другой стороны, изучение встречаемости низких, умеренных и высоких значений ИН выявило тенденцию к повышению частоты высоких значений у пациентов с избыточной массой тела и ожирением 1–2-й степеней по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ (рис. 1).

Сопоставление параметров ВРС со значениями ВЖ с использованием непараметрических показателей выявило прямую корреляцию показателей ВЖ с ИН (коэф. корреляции Пирсона, r=0,265; p=0,012; рис. 2), отражающую активацию центрального контура регуляции ритма сердца, а также положительную корреляционную связь с величиной LF/HF (коэф. корреляции Пирсона, r=0,232; p=0,027) и амплитуды моды – АМо (коэф. корреляции Пирсона, r=0,284; p=0,007), что указывало на симпатическую активацию ВНС.

Напротив, отрицательная корреляция ВЖ с SDNN (коэф. корреляции Пирсона; p=0,028, r=-0,230; ANOVA, p=0,223) отражала уменьшение парасимпатической активности ВНС, а обратная корреляция с такими показателями, как ВП (коэф. корреляции Пирсона; p=0,027, r=-0,229; Kruskal– Wallis, p=0,040; ANOVA, p=0,028) и TI (коэф. корреляции Пирсона, p=0,004, r=-0,299; ANOVA, p=0,025; тест Краскела–Уоллиса, p=0,023), указывала на снижение парасимпатического тонуса ВНС. Понижение парасимпатической активности подтверждала и отрицательная корреляционная связь показателей ТЖ и Tinn (коэф. корреляции Пирсона, p=0,040, r=-0,213).

Обсуждение

По данным нашего исследования, высокая частота избыточной массы тела и ожирения разной степени выраженности у больных среднего возраста с АГ (у 87,1%) подтверждается и данными других авторов [3, 9,]. Необходимо отметить прямую корреляцию повышенного значения ДАД у пациентов с промежуточным уровнем ВЖ (≥5 усл. ед.), связь которого со значениями АГ отражена только в отдельных исследованиях [13]. При этом частота промежуточного уровня ВЖ обнаруживалась чаще у женщин, а повышенного – у мужчин. Гендерные различия заключались также в том, что у мужчин по сравнению с женщинами определялись более высокие значения ДАД, что согласуется с выводами других авторов [10, 18].

Обнаруженные нами менее выраженные общая ВРС и парасимпатический тонус, а также вовлечение центрального контура и напряженность регуляции ритма сердца (с большей мобилизацией адаптационных ресурсов организма) у больных АГ как с нормальными, так и в большей степени с повышенными значениями ИМТ отличались от контрольной группы нормотоников. Эти данные нашли подтверждение в ряде исследований ВРС последних лет [9, 19, 20], в которых у лиц с повышенным ИМТ по сравнению с нормой пониженная парасимпатическая активность характеризовалась снижением значений RMSSD, SDNN, pNN [11, 13].

В нашем исследовании наличие не только высокого, но и промежуточного уровня ВЖ ассоциировалось с меньшей общей ВРС и значительным регрессом парасимпатической активности ВНС. В работах других авторов такие изменения ВРС обнаруживались в группе лиц молодого возраста [9, 15, 21]. Важно, что активация центрального контура и более выраженная напряженность процессов регуляции ритма сердца по таким интегральным показателям ВРС, как ИН и ВП, у женщин оказались выше, чем у мужчин. Такие изменения ИН и ВП обнаруживались у женщин с высокой степенью физической активности [10].

Подтвержденная непараметрическими показателями прямая корреляция величин ВЖ со степенью напряженности центрального контура регуляции ритма сердца (с увеличением ИН), а также с симпатической активацией ВНС (с повышением LF/ HF и АМо) зафиксирована в работах Ю.Н. Смолякова и соавт. и M. Maciorowska et al. [10, 13]. Уменьшение парасимпатического тонуса ВНС, сопутствующее повышению уровня ВЖ (с уменьшением SDNN и TI) и уменьшению величины ТЖ (по параметру Tinn), сопрягалось с данными исследований о влиянии висцерального ожирения на ВРС без изучения «вклада» отдельных параметров композитного состава тела [20, 22].

Заключение

Для оптимизации диагностики доклинических нарушений вегетативного баланса у лиц среднего возраста с АГ рекомендуется определение композитного состава тела и ВРС для последующей реабилитации – адаптационного контроля эффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии.

Вегетативная регуляция ритма сердца женщин по сравнению с мужчинами отражала напряженность процессов регуляции ритма сердца, а также преобладание парасимпатической активности автономного контура регуляции. У пациентов обоих полов с АГ, избыточной массой тела и ожирением преобладали вовлечение центрального контура и напряженность регуляции ритма сердца, а также более высокая симпатическая активность ВНС по сравнению с лицами с нормальным ИМТ.

Наличие промежуточного и высокого уровней ВЖ в отличие от его низких значений характеризовалось не только более выраженным вовлечением центрального контура и напряженностью регуляции ритма сердца, но и меньшей общей ВРС и низкой парасимпатической активностью ВНС.

На симпатическую активацию ВНС указывали прямые корреляции показателей ВЖ с LF/HF и АМо, а на активацию центрального контура регуляции ритма сердца – положительная корреляция величины ВЖ с ИН. Понижение парасимпатической активности подтверждала отрицательная корреляционная связь ВЖ с SDNN, ВП с TI, а также ТЖ с Tinn.

Вклад авторов. В.В. Горбань, Е.В. Горбань – концепция и дизайн исследования. Е.В. Горбань, В.С. Манто – сбор и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста. В.В. Горбань – редактирование.