English
Cахарный диабет (СД) является одной из наиболее актуальных проблем, стоящих перед мировым здравоохранением. “Эпидемический” масштаб распространения, высокая частота развития поздних (макро-, микрососудистых) и острых осложнений, снижение качества жизни пациентов, а также значительные экономические потери диктуют необходимость внедрения и использования системы эффективного и долгосрочного управления СД.
Результаты крупных клинических исследований убедительно доказывают, что достижение оптимального гликемического контроля предотвращает или значительно снижает риск развития и прогрессирования сосудистых осложнений у пациентов с СД как 1, так и 2 типа [1–4]. Нормализация
уровня гликированного гемоглобина(HbA1c) с особым акцентом на показатели гликемии натощак до недавнего времени оставались приоритетнойцелью лечения СД [5]. Однако контроля гликемии натощак зачастую бываетнедостаточно для достижения и долгосрочного поддержания целевых значений HbA1c. В настоящее время появляется множество научно-практическихданных о роли ППГ (постпрандиальной гликемии – глюкоза плазмы послееды) в управлении СД [6–11].
уровня гликированного гемоглобина(HbA1c) с особым акцентом на показатели гликемии натощак до недавнего времени оставались приоритетнойцелью лечения СД [5]. Однако контроля гликемии натощак зачастую бываетнедостаточно для достижения и долгосрочного поддержания целевых значений HbA1c. В настоящее время появляется множество научно-практическихданных о роли ППГ (постпрандиальной гликемии – глюкоза плазмы послееды) в управлении СД [6–11].
Постпрандиальная гликемия – важная “мишень” всестороннего
гликемического контроля
Повышенный уровень глюкозы плазмы после еды – достаточночастое явление для пациентов с СД
[12–15], наблюдаемое даже при показателях HbA1c, близких к нормальнымзначениям [16, 17]. В ряде клинических исследований доказано, что снижение показателей постпрандиальнойгипергликемии имеет не меньшее, чемнормализация гликемии натощак, значение для достижения целевых показателей HbA1c. Более того, роль ППГувеличивается по мере снижения уровня HbA1c и приближения его к целевымзначениям. Так, Monnier и соавт. [18]показали, что для пациентов с HbA1c <7,3 % вклад ППГ в его уровень составлял около 70 %, в то время как приуровне HbA1c выше 9,3 % – около 40 %. Woerle и соавт. [10] оценивали рольконтроля гликемии натощак и ППГ упациентов с СД 2 типа, имеющих HbA1c≥ 7,5 %. Авторы исследования заключили, что лишь 64 % лиц, достигших
уровня глюкозы плазмы натощак < 5,6 ммоль/л, имели уровень HbA1c < 7 %, в то время как аналогичный уровень HbA1c имели 94 % больных, достигших постпрандиальных уровней гликемии
< 7,8 ммоль/л. В результате уменьшение постпрандиальной гипергликемии привело к вдвое большему снижению HbA1c по сравнению с нормализацией гликемии натощак. Доляглюкозы крови после еды составилаоколо 80 % при уровне HbA1c < 6,2 %и примерно 40 %, когда HbA1c былвыше 9 %.
[12–15], наблюдаемое даже при показателях HbA1c, близких к нормальнымзначениям [16, 17]. В ряде клинических исследований доказано, что снижение показателей постпрандиальнойгипергликемии имеет не меньшее, чемнормализация гликемии натощак, значение для достижения целевых показателей HbA1c. Более того, роль ППГувеличивается по мере снижения уровня HbA1c и приближения его к целевымзначениям. Так, Monnier и соавт. [18]показали, что для пациентов с HbA1c <7,3 % вклад ППГ в его уровень составлял около 70 %, в то время как приуровне HbA1c выше 9,3 % – около 40 %. Woerle и соавт. [10] оценивали рольконтроля гликемии натощак и ППГ упациентов с СД 2 типа, имеющих HbA1c≥ 7,5 %. Авторы исследования заключили, что лишь 64 % лиц, достигших
уровня глюкозы плазмы натощак < 5,6 ммоль/л, имели уровень HbA1c < 7 %, в то время как аналогичный уровень HbA1c имели 94 % больных, достигших постпрандиальных уровней гликемии
< 7,8 ммоль/л. В результате уменьшение постпрандиальной гипергликемии привело к вдвое большему снижению HbA1c по сравнению с нормализацией гликемии натощак. Доляглюкозы крови после еды составилаоколо 80 % при уровне HbA1c < 6,2 %и примерно 40 %, когда HbA1c былвыше 9 %.
Важно отметить также, что достижение целевых значений ППГ неассоциируется с повышением риска
гипогликемических реакций [10, 19], вто время как влияние только на показатели гликемии натощак, напротив,связано с учащением эпизодов гипо-гликемии [20].
гипогликемических реакций [10, 19], вто время как влияние только на показатели гликемии натощак, напротив,связано с учащением эпизодов гипо-гликемии [20].
Кроме того, в ходе ряда эпидемиологических исследований показанатесная взаимосвязь
постпрандиальной гипергликемии с сердечнососудистыми заболеваниями [8,21–23], развитием
оксидативногостресса [24], толщиной intima mediaсонных артерий [11], эндотелиальнойдисфункцией [25, 26], ретинопатией [7], когнитивной дисфункцией у лицпожилого возраста [27] и некоторыми
видами рака [28–32].
видами рака [28–32].
Таким образом, достижение и долгосрочное поддержание целевых показателей HbA1c, а следовательно, профилактика развития и прогрессированиясосудистых осложнений СД возможны
лишь при эффективном управлениикак гликемией натощак, так и ППГ.Необходимость такого всестороннегогликемического контроля в свою очередь требует применения действенных
сахароснижающих препаратов и схемих назначения.
лишь при эффективном управлениикак гликемией натощак, так и ППГ.Необходимость такого всестороннегогликемического контроля в свою очередь требует применения действенных
сахароснижающих препаратов и схемих назначения.
“Гибкая” инсулинотерапия – эффективный способ управления
постпрандиальной гликемией
“Гибкая” (базис-болюсная, интенсивная) инсулинотерапия сегодняшироко используется в лечении СД
и 1, и 2 типа. Под “гибкостью” данного режима введения инсулина принято понимать регулярное изменение доз препарата самим пациентомв зависимости от значений гликемиии конкретных обстоятельств жизни.По сравнению с традиционной “гибкая” инсулинотерапия обеспечивает лучшую компенсацию углеводного обмена, позволяет пациенту вестиболее свободный и динамичный образ
жизни, иметь “демократичные” режимы питания и физических нагрузок, повышает качество жизни больного. Большинство специалистов в области диабета сходятся во мнении, что “гибкая” инсулинотерапия является наиболее физиологичным и эффективнымрежимом введения препарата в организм, учитывающим индивидуальныеобстоятельства и особенности образажизни пациента, его потребности винсулине, показатели гликемии.
и 1, и 2 типа. Под “гибкостью” данного режима введения инсулина принято понимать регулярное изменение доз препарата самим пациентомв зависимости от значений гликемиии конкретных обстоятельств жизни.По сравнению с традиционной “гибкая” инсулинотерапия обеспечивает лучшую компенсацию углеводного обмена, позволяет пациенту вестиболее свободный и динамичный образ
жизни, иметь “демократичные” режимы питания и физических нагрузок, повышает качество жизни больного. Большинство специалистов в области диабета сходятся во мнении, что “гибкая” инсулинотерапия является наиболее физиологичным и эффективнымрежимом введения препарата в организм, учитывающим индивидуальныеобстоятельства и особенности образажизни пациента, его потребности винсулине, показатели гликемии.
Однако, несмотря на очевидныепреимущества интенсивного контроляСД, существенный процент больныхна инсулинотерапии так и не достигают целей лечения [33]. Одной из ведущих причин такой печальной статистики является неадекватный контрольуровня глюкозы после еды, несмотряна наличие современных прандиальных препаратов инсулина и средств их“доставки”. Ряд специалистов показали, что многие пациенты с СД 1 и2 типов не следуют предписанным имсхемам и режимам инсулинотерапии [34–36]. В другом исследовании Aholaи соавт. [37] с участием 331 больного
СД 1 типа было продемонстрировано,что 64 % участников некорректно рассчитывали дозы прандиального инсулина.
СД 1 типа было продемонстрировано,что 64 % участников некорректно рассчитывали дозы прандиального инсулина.
Определение дозы прандиального болюса – непростая задача, требующая от пациента высокого уровня знаний и представлений о принципах “гибкой” инсулинотерапии. Для расчета необходимого количества инсулина перед едой следует учитывать такие факторы, как актуальная препрандиальная гликемия, индивидуальный уровень целевой гликемии пациента, углеводный коэффициент и фактор чувствительности (причем они могут изменяться в зависимости от времени суток), активный инсулин, оставшийся от предыдущей инъекции; количество углеводов (граммов или хлебных единиц) в предстоящем приеме пищи. Кроме того, “гибкий” режим инсулинотерапии включает регулярный самоконтроль гликемии для оценки и повышения эффективности проводимого лечения. Таким образом, определение точной дозы прандиального болюса – это сложный комплексный процесс, от которого во многом зависит достижение целевых показателей глюкозы крови после еды и степень оптимизации гликемического контроля в целом. Не вызывает сомнений и тот факт, что соблюдение всех принципов “гибкой” инсулинотерапии возможно лишь при наличии у пациента высокого уровня знаний о СД, интеллекта, мотивации, дисциплины, самоорганизации, времени, возможности регулярно проводить самоконтроль гликемии.
К сожалению, не всегда эти условия могут быть полностью соблюдены. Доказательством могут служить
результаты некоторых исследований,когда увеличение частоты самоконтроля [38, 39] или повышение уровнязнаний и представлений пациентов оСД [40] не приводили к положительной динамике показателей гликемиии снижению уровня HbA1c. В исследовании Cavanaugh и соавт. [41] показана
взаимосвязь уровня компенсации СДи интеллектуального развития пациентов. Расчет дозы болюсного инсулинапредполагает совершение математических действий и операций. Однаконедостаток этих базовых навыков упациента может приводить к некорректному учету количества потребляемых углеводов, ошибкам в интерпретации результатов самоконтролягликемии, определении количества
активного инсулина и как следствие – к неверному расчету “пищевого” и/или “корректирующего” болюсов.Более того, с учетом сложности в расчетах предстоящего болюса пациентынередко вводят инсулин “эмпирически” – “на глаз”, что в итоге можетприводить к эпизодам как гипо-, таки гипергликемии в постпрандиальномпериоде [42, 43].
результаты некоторых исследований,когда увеличение частоты самоконтроля [38, 39] или повышение уровнязнаний и представлений пациентов оСД [40] не приводили к положительной динамике показателей гликемиии снижению уровня HbA1c. В исследовании Cavanaugh и соавт. [41] показана
взаимосвязь уровня компенсации СДи интеллектуального развития пациентов. Расчет дозы болюсного инсулинапредполагает совершение математических действий и операций. Однаконедостаток этих базовых навыков упациента может приводить к некорректному учету количества потребляемых углеводов, ошибкам в интерпретации результатов самоконтролягликемии, определении количества
активного инсулина и как следствие – к неверному расчету “пищевого” и/или “корректирующего” болюсов.Более того, с учетом сложности в расчетах предстоящего болюса пациентынередко вводят инсулин “эмпирически” – “на глаз”, что в итоге можетприводить к эпизодам как гипо-, таки гипергликемии в постпрандиальномпериоде [42, 43].
Еще одним барьером в достижении оптимального гликемического контроля для ряда пациентов служит “страх перед гипогликемией” [44, 45], что ведет к введению недостаточных доз прандиального инсулина и эпизодам постпрандиальной гипергликемии. Представленные данные свидетельствуют о важности эффективного и безопасного управления ППГ, с одной стороны, и сложности и комплексности решения этой задачи, с другой. В этом контексте интересным и перспективным направлением современной диабетологии является помповая инсулинотерапия, клиническая эффективность, безопасность и “физиологичность” которой в настоящее время не вызывают сомнений.
Помповая инсулинотерапия:возможности управления постпрандиальной гликемией
Болюсная подача при помощиинсулиновой помпы по сравнениюс режимом многократных инъекций
отличается рядом преимуществ и особенностей. Большинство современныхинсулиновых помп имеют функциюавтоматического расчета доз болюсного инсулина – “советник (калькулятор, помощник) болюса”. Основная задачатаких программ – помощь пациенту вопределении оптимального количестваинсулина, необходимого для усвоенияуглеводов в предстоящем приеме пищи
(“прандиальный болюс”) и/или коррекции гипергликемии (“корректирующий болюс”).
отличается рядом преимуществ и особенностей. Большинство современныхинсулиновых помп имеют функциюавтоматического расчета доз болюсного инсулина – “советник (калькулятор, помощник) болюса”. Основная задачатаких программ – помощь пациенту вопределении оптимального количестваинсулина, необходимого для усвоенияуглеводов в предстоящем приеме пищи
(“прандиальный болюс”) и/или коррекции гипергликемии (“корректирующий болюс”).
Любой “советник болюса” представляет собой определенную математическую модель, работающую с несколькими переменными. Примечательно,что в дозаторах разных компанийпроизводителей используются уникальные, отличающиеся от другихалгоритмы расчета доз болюсного инсулина.
Однако, несмотря на эти различия,программирование “советника болюса” осуществляется с учетом одних итех же параметров вне зависимости от модели прибора.
К таковым относятся:
• Углеводный коэффициент – этоколичество единиц (ЕД) инсулина,необходимое для усвоения определенной порции углеводов. В нашейстране за углеводный коэффициент принято считать дозу инсулина,утилизирующую 1 хлебную единицу(ЕД/ХЕ). Этот показатель используется для расчета инсулина “на еду”.
• Углеводный коэффициент – этоколичество единиц (ЕД) инсулина,необходимое для усвоения определенной порции углеводов. В нашейстране за углеводный коэффициент принято считать дозу инсулина,утилизирующую 1 хлебную единицу(ЕД/ХЕ). Этот показатель используется для расчета инсулина “на еду”.
• Фактор (коэффициент) чувствительности – это параметр, отражающий степень снижения глике-
мии при дополнительном введении 1 ЕД инсулина (выражается в ЕД/ммоль/л). Данный показатель
используется для расчета “корректирующего болюса”. Примечательно, что он может быть как положительным при гликемии, превышающейверхнюю границу целевого диапазона, так и отрицательным, если уровень глюкозы крови меньше нижнейграницы нормы. Стоит отметить,
что некоторые последние модели инсулиновых помп (например,Accu-Chek Spirit Combo) в случае
отрицательного “корректирующего болюса” “подсказывают” пациенту, какое дополнительное количество углеводов необходимо употребить для достижения целевой гликемии.
мии при дополнительном введении 1 ЕД инсулина (выражается в ЕД/ммоль/л). Данный показатель
используется для расчета “корректирующего болюса”. Примечательно, что он может быть как положительным при гликемии, превышающейверхнюю границу целевого диапазона, так и отрицательным, если уровень глюкозы крови меньше нижнейграницы нормы. Стоит отметить,
что некоторые последние модели инсулиновых помп (например,Accu-Chek Spirit Combo) в случае
отрицательного “корректирующего болюса” “подсказывают” пациенту, какое дополнительное количество углеводов необходимо употребить для достижения целевой гликемии.
• Активный инсулин – это часть дозы предыдущего болюса, которая к текущему моменту времени про-
должает оказывать свое сахароснижающее действие. Учет этого показателя крайне важен при расчете“корректирующего болюса”, особенно в постпрандиальном периоде.Игнорирование “активного инсулина” неизбежно ведет к введениюизбыточных доз препарата, что значительно повышает риск развития гипогликемических реакций.
• Целевая гликемия – это оптимальный уровень препрандиальной глюкозы крови. Данный показатель
определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента,исходя из особенностей течения СД,наличия и степени развития острыхи поздних осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста и т. д.
должает оказывать свое сахароснижающее действие. Учет этого показателя крайне важен при расчете“корректирующего болюса”, особенно в постпрандиальном периоде.Игнорирование “активного инсулина” неизбежно ведет к введениюизбыточных доз препарата, что значительно повышает риск развития гипогликемических реакций.
• Целевая гликемия – это оптимальный уровень препрандиальной глюкозы крови. Данный показатель
определяется лечащим врачом индивидуально для каждого пациента,исходя из особенностей течения СД,наличия и степени развития острыхи поздних осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста и т. д.
Некоторые инсулиновые помпыпоследнего поколения (Accu-ChekSpirit Combo) при настройке “совет-
ника болюса” позволяют программировать такие дополнительные параметры, как допустимое увеличение уровня гликемии на еду, время изадержка действия инсулина, уменьшение величины болюса при физической нагрузке и, наоборот, увеличениев стрессовых ситуациях, болезнях (особенно воспалительных процессах сповышением температуры тела), предменструальном синдроме у женщин.
Такое множество параметров позволяет максимально индивидуализироватьнастройки “советника болюса” дляконкретного пациента с учетом всехего особенностей и потребностей.
ника болюса” позволяют программировать такие дополнительные параметры, как допустимое увеличение уровня гликемии на еду, время изадержка действия инсулина, уменьшение величины болюса при физической нагрузке и, наоборот, увеличениев стрессовых ситуациях, болезнях (особенно воспалительных процессах сповышением температуры тела), предменструальном синдроме у женщин.
Такое множество параметров позволяет максимально индивидуализироватьнастройки “советника болюса” дляконкретного пациента с учетом всехего особенностей и потребностей.
Современные помпы позволяюттакже настраивать несколько “блоковвремени” с учетом различных потребностей в инсулине для большинствапациентов с СД в течение суток. Так,к примеру на завтрак, обед и ужину одного и того же пациента можнозапрограммировать разные величины“углеводного коэффициента”, “фактора чувствительности”, “целевой гликемии” и т. д.
Еще одной уникальной особенностью “советников” является возможность введения разных типов болюса –“ручного”, “стандартного”, “растянутого”, “комбинированного”, “суперболюса”. Выбор соответствующеготипа болюса зависит от гликемического индекса потребляемых углеводов,количества белка и жира в рационепитания, наличия гастро- и/или энтеропатий (к примеру, гастропареза),уровня препрандиальной гликемии, продолжительности приема пищи.
Программирование “советника болюса”, как правило, осуществляется врачом при инициации помповой инсулинотерапии. Однако пациент должен быть также обучен алгоритмам оценки эффективности этих настроек и их коррекции в случае необходимости. При расчете и введении индивидуальных параметров больного следует учитывать и особенности математического алгоритма, лежащего в основе конкретного “советника болюса”. Таким образом, подбор оптимальных настроек – сложный процесс, требующий знания принципов “гибкой” инсулинотерапии, технических и функциональных особенностей дозаторов, алгоритмов оценки эффективности и коррекции проводимой терапии.
Однако дальнейшее использование “советника болюса” позволяет пациенту значительно быстрее и эффективнее (с точностью до 0,1 ЕД) производить расчеты доз прандиального инсулина.Для этого пользователю достаточноввести в программу уровень актуальной гликемии и количество углеводов
в предстоящем приеме пищи (если он планируется). На основании этих данных и с учетом индивидуальных параметров помпа “предлагает” пациенту необходимое количество инсулина, которое он может изменить по своему усмотрению – увеличить или уменьшить. Следует помнить, что подобные программы лишь помогают принять то или иное решение, но “последнее
слово” всегда остается за самим больным.
в предстоящем приеме пищи (если он планируется). На основании этих данных и с учетом индивидуальных параметров помпа “предлагает” пациенту необходимое количество инсулина, которое он может изменить по своему усмотрению – увеличить или уменьшить. Следует помнить, что подобные программы лишь помогают принять то или иное решение, но “последнее
слово” всегда остается за самим больным.
На сегодняшний день эффективность и безопасность “советниковболюса” хорошо изучены и доказа-
ны. Так, к примеру, в исследованииT. Cukierman-Yaffe [46] с участиемпациентов с СД 1 типа на помповойинсулинотерапии было продемонстрировано, что использование калькулятора болюса достоверно снижаетуровень HbA1c, среднесуточную гликемию и ее вариабельность независимо
от возраста пациента, длительностиСД, массы тела. К похожим выводам пришли Klupa [47] и Gross [48], показавшие, что применение “советникаболюса” помогает пациентам, применяющим дозаторы, вводить болееточные дозы инсулина, улучшать контроль постпрандиальных экскурсий гликемии и достигать оптимальногогликемического контроля. Barnard исоавт. [49] выявили, что у пациентов,
ны. Так, к примеру, в исследованииT. Cukierman-Yaffe [46] с участиемпациентов с СД 1 типа на помповойинсулинотерапии было продемонстрировано, что использование калькулятора болюса достоверно снижаетуровень HbA1c, среднесуточную гликемию и ее вариабельность независимо
от возраста пациента, длительностиСД, массы тела. К похожим выводам пришли Klupa [47] и Gross [48], показавшие, что применение “советникаболюса” помогает пациентам, применяющим дозаторы, вводить болееточные дозы инсулина, улучшать контроль постпрандиальных экскурсий гликемии и достигать оптимальногогликемического контроля. Barnard исоавт. [49] выявили, что у пациентов,
использующих “советник болюса”,уменьшился “страх перед гипогликемией”, повысилось желание чащепроводить самоконтроль гликемии идостигать целей терапии, улучшилосьобщее самочувствие; многие отметилибольшую свободу и “гибкость” образа жизни.
Таким образом, “советник болюса” – это инструмент эффективного ибезопасного контроля ППГ, улучшающий уровень компенсации СД в целом и повышающий качество жизни пациентов. Однако не стоит забывать, чтоподобные программы лишь помогаютпациенту в расчете доз инсулина, неисключая его участия в терапевтическом процессе. Финальное решение овеличине болюса все равно принимаетсам больной. Более того, корректныйучет количества потребляемых углеводов, определение гликемическогоиндекса пищи, время и место введения инсулина, изменение настроек в зависимости от обстоятельствжизни и данных самоконтроля требуют высокого уровня знаний о принципах “гибкой” инсулинотерапии, технических и функциональных особенностях инсулиновых помп, алгоритмах оценки и коррекции проводимой терапии. В связи с этим обучение пациентов самостоятельному управлению своим заболеванием должно по-прежнему оставаться базовым
компонентом комплексного и многофакторного подхода к лечению СД.Только в этом случае можно добиться эффективности внедрения помповой инсулинотерапии в клиническуюпрактику и системы долгосрочногоуправления СД.
компонентом комплексного и многофакторного подхода к лечению СД.Только в этом случае можно добиться эффективности внедрения помповой инсулинотерапии в клиническуюпрактику и системы долгосрочногоуправления СД.
