Одним из самых распространенных расстройств у больных с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются диспепсические жалобы [1]. Сам термин ”диспепсия“ (диспепсический синдром, от греч. – “плохое пищеварение”) определяется как комплекс симптомов дискомфорта, связанного с приемом пищи или опорожнением кишечника, свидетельствующий о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). Как правило, под термином “желудочная диспепсия” объединяются такие симптомы, как изжога, отрыжка, срыгивание, тяжесть в эпигастрии, чувство ускоренного насыщения, тошнота, рвота, икота. Они наблюдаются не только при различной патологии желудка, но и при заболеваниях других органов и систем (центральной нервной, эндокринной, гепато-билиарной, выделительной и др.). Кишечная диспепсия – синдром, сопровождающий патологию кишечника, включает такие симптомы, как диарея, запор и метеоризм.

Синдром диспепсии часто является следствием функциональной патологии моторики желудка (функциональная диспепсия – ФД) и толстой кишки (сидром раздраженного кишечника – СРК), проявляющихся комплексом специфичных клинических симптомов и отвечающих определенным критериям диагностики, установленным международными консенсусами по функциональной патологии (Рим I–III) [2]. Функциональная патология, даже объединенная одной нозологической формой, неоднородна. Так, выделяется два основных вида ФД: синдром эпигастральной боли и постпрандиальный дистресс-синдром, и два основных вида СРК – с диареей или с запором. Диагноз функциональных заболеваний ставится методом исключения в тех случаях, когда в результате проведенного обследования отсутствуют какие-либо органические, системные или метаболические заболевания, способные объяснить данные болезненные проявления [3].

Заболевания органов ЖКТ довольно часто сопровождаются нарушением процессов пищеварения и всасывания, в основе которых в большинстве случаев лежит недостаточная функциональная активность желудка, поджелудочной железы (ПЖ), кишечника и печени. Причем развитие мальдигестии связано не только с нарушением продукции соляной кислоты и пепсина в желудке или ферментов ПЖ, например при атрофическом гастрите или хроническом панкреатите (ХП), но и при вторичной ферментной недостаточности, развивающейся за счет инактивации ферментов (избыточное закисление двенадцатиперстной кишки [ДПК] при гиперхлоргидрии, недостаточный синтез и секреция бикарбоната ПЖ, печенью, ДПК). Причина также может крыться в разведении концентрации ферментов в просвете кишки, быстром транзите кишечного содержимого, нарушении смешивания ферментов с химусом при дискинезиях желудка и тонкой кишки. Пищеварительные ферменты обеспечивают нормальное расщепление и усвоение продуктов питания, исторически привычные для данной группы населения.

Отклонение в химической структуре пищи, ее несоответствие естественному ферментному набору организма приводят к нарушению пищеварения. Нарушить пищеварение может и банальное переедание. Кроме того, явления мальдигестии могут быть связаны с неадекватной активизацией ферментов, в частности липазы ПЖ, при билиарной недостаточности (хронические гепатиты, холецистит, дисфункция желчевыводящих путей [ЖВП]).

Механизмы нарушений пищеварения многообразны и определяются заболеваниями, лежащими в их основе, но итог у них один – та или иная степень ферментной недостаточности, требующая адекватной коррекции многими путями, в т. ч. и с помощью ферментной терапии. Поэтому последняя является необходимым элементом комплексного лечения многих заболеваний ЖКТ [4].

В качестве основных причин, ведущих к развитию синдрома диспепсии, выделяют следующие [5]:

1. Недостаточность полостного пищеварения, причинами которой являются:

• гастрогенная недостаточность при резекции желудка, гастрэктомии, атрофическом гастрите;

• панкреатическая внешнесекреторная недостаточность при ХП, субтотальной панкреатэктомии, раке ПЖ, муковисцидозе;

• инактивация пищеварительных ферментов и снижение активности энтерокиназы в кишке при гастродуодените, язвенной болезни ДПК, избыточном бактериальном росте в тонкой кишке;

• нарушение транзита кишечного содержимого и смешивания ферментов с пищевым химусом при состояниях после ваготомии и дренирующих операций, дуодено- и гастростазе, интестинальной псевдообструкции;

• снижение концентрации ферментов при постгастрэктомическом синдроме, дисбиозе тонкой кишки, состоянии после холецистэктомии;

• хронический атрофический дуоденит с нарушением продукции холецистокинина, панкреозимина и секретина;

• дефицит желчных кислот в тонкой кишке при билиарной обструкции, гепатитах, первичном билиарном циррозе, патологии терминального отдела тонкой кишки, лечении холестирамином.

2. Нарушение пристеночного пищеварения:

• воспалительные, дистрофические и склеротические изменения слизистой оболочки тонкой кишки (последствия кишечных инфекций, болезнь Крона, саркоидоз и др.);

• глютеновая энтеропатия;

• дисмоторные расстройства.

Нарушения пищеварения могут быть связаны с недостаточностью полостного и/или мембранного гидролиза пищевых белков, жиров и углеводов. Наиболее тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях ПЖ, сопровождающихся внешнесекреторной недостаточностью [6]. Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани ПЖ в результате ее атрофии, фиброза, неоплазии либо нарушения оттока секрета в ДПК из-за блокирования протоков железы конкрементом, опухолью, густым секретом. Вторичная панкреатическая недостаточность развивается в связи с гиперсекрецией соляной кислоты и инактивацией ферментов в просвете ДПК и тощей кишки [7]. Нарушение внешнесекреторной функции ПЖ может развиваться вторично при снижении продукции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке ДПК при атрофическом дуодениете разной этиологии. Кроме того, снижение рН в просвете тонкой кишки ведет к инактивации энтерокиназы и панкреатических ферментов в ее полости. В свою очередь активность энтерокиназы зависит от присутствия в полости кишечника желчных кислот, необходимых для переваривания жира. В отсутствие достаточного количества желчных кислот нарушается кишечное пищеварение [8].

На фоне спастического состояния ДПК и моторных нарушений ЖВП, также характерных для этих пациентов, образование холестериновых камней может вызывать хроническое повышение давления в протоках ПЖ, которое способствует повреждению ее паренхимы и развитию обструктивного (холагенного) панкреатита [9–11].

Панкреатическая недостаточность приводит к нарушению процессов пищеварения и ограничивает усвоение пищи вне зависимости от казуального фактора и патогенетических особенностей развития. В связи с этим состояние нарушенных переваривания и всасывания пищевых веществ – синдром мальдигестии/мальабсорбции – является показанием к назначению полиферментной терапии [12].

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует много различных ферментных препаратов (ФП), различающихся по концентрации пищеварительных ферментов, комбинации входящих в их состав дополнительных компонентов, предназначенных для наилучшей коррекции тех или иных пищеварительных расстройств, наконец по лекарственной форме (безоболочечные таблетки, таблетки в кислотоустойчивой оболочке, минимикросферы, микропеллеты и др.). Поэтому для назначения тому или иному пациенту грамотного патогенетического лечения с включением ФП в первую очередь необходимо определить причину диспепсических жалоб. Необходимо выяснить, возникают ли расстройства пищеварения только из-за алиментарных причин (нерациональное питание, переедание) или имеет место тот или иной вид пищеварительной недостаточности, а алиментарные факторы только их усугубляют. Как правило, при хронических диспепсичесих расстройствах чаще встречается вторая ситуация, когда избыток тех или иных нутриентов при функциональной или органической патологии органов пищеварения вызывает явление мальдигестии.

Так, при чрезмерном употреблении в пищу углеводов (сахара, меда, мучных продуктов, фруктов, винограда, гороха, бобов, капусты и т. д.), а также бродильных напитков (кваса), в результате чего в кишечнике, преимущественно в условиях избыточного бактериального роста в тонкой кишке, создаются условия для поддержания активности бродильной флоры. Принципиальное значение здесь имеет понижение желудочной секреции (атрофический гастрит, резецированный желудок), не только способствующее избыточному бактериальному росту, но и вызывающее нарушение переваривания соединительнотканных оболочек клеток растительной пищи. При этом заключенные в них углеводы становятся труднодоступными для ферментов ПЖ, но не для бродильной флоры, которая образует массу органических кислот и газа, раздражающих ЖКТ, стимулируя его моторную функцию, вызывая выраженный метеоризм, быстро возникающий после приема пищи, и диарею, характерную для мальабсорбции. При проведении копрологического исследования у таких пациентов, как правило, выявляют в большом количестве крахмальные зерна, кристаллы органических кислот, йодофильные микроорганизмы и переваренную клетчатку. Реакция кала резко кислая.

Примечательно, что и гиперхлоргидрия (хеликобактерный гастрит, язвенная болезнь) также нарушает процесс переваривания углеводов и способствует бродильным процессам. При гиперхлоргидрии соляная кислота быстро останавливает ферментное расщепление крахмала пищи, начавшееся в полости рта. Быстрая и торопливая еда усугубляет ситуацию, а закисление ДПК осложняет полноценное дальнейшее расщепление углеводов. Как правило, при гиперхлоргидрии характерные симптомы диспепсии проявляются через час после еды и включают дискомфорт или боль в области живота, изжогу, тошноту, головокружение и учащение сердцебиения по типу демпинг-синдрома легкой степени.

Нарушение желудочного пищеварения, гипохлоргидрия, отягощенная алиментарной перегрузкой белковой пищей, тем более трудноперевариваемой (баранина), при торопливой еде и нарушениях жевательного аппарата, а также при недостаточности внешне-секреторной функции ПЖ могут приводить к тому, что недопереваренные белковые продукты в избытке попадают в толстую кишку, где стимулируют рост гнилостной микрофлоры. Одновременно и в тонкой кишке при выпадении бактерицидной функции желудка наблюдаются явления избыточного бактериального роста с преобладанием гнилостных микроорганизмов. Ситуация может осложняться за счет увеличенной белковой секреции, производимой кишечным эпителием, или даже появления экссудата при воспалении, на фоне раздражения бактериальными метаболитами и продуктами распада содержимого кишки. При этом наблюдаются явления гнилостного метеоризма и диареи, а также интоксикация организма за счет всасывания продуктов распада белка, в первую очередь аммиака и сероводорода. В копрологической картине преобладают мышечные волокна, соли жирных кислот (мыла), перевариваемая клетчатка, внутриклеточный крахмал; реакция кала резко щелочная.

Нарушение переваривания жиров и типичный копрологический симптом стеаторея, как правило, обусловлены далеко зашедшей экзокринной недостаточностью ПЖ, усугубляемой отсутствием адекватной диеты. У пациентов с ХП по мере увеличения длительности заболевания секреция ферментов все более уменьшается, причем дефицит липазы выражен в большей степени и развивается раньше, чем дефицит трипсина. Помимо первичной панкреатической недостаточности, развивающейся вследствие уменьшения массы функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ, большое значение имеет и вторичная панкреатическая недостаточность, когда ферменты не активируются либо инактивируются в кишечнике. У больных ХП вторичная панкреатическая недостаточность может развиваться на фоне как сохранной экзокринной функции ПЖ, так и первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугубляя ее. При этом наиболее часто вторичную экзокринную недостаточность ПЖ вызывают снижение продукции бикарбонатов, гиперсекреция соляной кислоты и инактивация ферментов в просвете ДПК и тощей кишки. Снижение интрадуоденального рН ниже 5,0 приводит к разрушению липазы и преципитации желчных кислот, вследствие чего тормозится образование мицелл и еще больше нарушается переваривание жиров.

Таким образом, развитие синдрома нарушенного полостного пищеварения при ХП в большей степени обусловлено нарушением панкреатического липолиза в результате снижения синтеза панкреатической липазы, снижением секреции бикарбонатов с ацидификацией ДПК и преципитацией желчных кислот.

Ухудшать ситуацию с пищеварением в ДПК может и снижение желудочного кислотообразования при атрофии желудочного эпителия, приводящее не только к снижению пищеварения белковых и жировых субстратов, но и к повышенной микробной колонизации ДПК и желудка, что не только вызывает воспаление в ДПК, но и нарушает активность желчных кислот (бактериальная деконьюгация). Это в свою очередь усугубляет нарушенный процесс эмульгирования жиров и усиливает стеаторею.

Такое расстройство пищеварения отличается светлыми обильными испражнениями (полифекалия), калом с жирным блеском, нейтральной или щелочной реакцией. При проведении копрологического исследования можно заметить в кале большое количество непереваренного нейтрального жира (в виде капель), кристаллов жирных кислот и их нерастворимых солей.

В основе диспепсических симптомов лежат первичные или вторичные нарушения моторной функции пищеварительного тракта. Так, диспепсические жалобы при ФД, в т. ч. сочетающейся с хроническим гaстритом, возникают у больных с нарушенной аккомодацией желудка и замедлением эвакуации содержимого желудка в ДПК [13, 14] в условиях гиперсенситивности, в т. ч. к соляной кислоте и определенной пище [15, 16]. Нарушение моторики желудка, особенно замедление его эвакуаторной функции – гастропарез, может вызывать также некоторые патологические состояния ЖКТ (язвенная болезнь, операции на желудке) и других систем организма (сахарный диабет, амилоидоз, склеродермия).

Расстройство моторики желудка редко остается изолированным, вызывая соответствующие реакции со стороны тонкой кишки, билиарного аппарата, ПЖ. Так, при вторичной дисфункции желчного пузыря и/или сфинктера Одди, особенно при сочетании с дискинезией ДПК, нарушается смешивание ферментов с химусом. Это приводит к нарушению полноценного контакта ферментов, желчи и пищевого субстрата, нарушению активации энтерокиназы, гидролаз ПЖ. Ухудшает ситуацию дефицит желчных кислот и низкое рН среды, развивающееся вследствие недостатка бикарбонатов, выделяемых с желчью и секретом ПЖ.

Как уже было сказано, расстройство пищеварения нарушает нормальное развитие кишечной микрофлоры. Это происходит по нескольким причинам: во-первых, из-за наличия непереваренных пищевых субстратов в полости кишки; во-вторых, из-за дефицита желчных кислот, обладающих антимикробным действием; в-третьих, из-за снижения пула свободных жирных кислот, образующихся при гидролизе липидов и также обладающих бактерицидной функцией. Избыточный бактериальный рост усугубляет нарушение полостного пищеварения, характерное для экскреторной недостаточности ПЖ, т. к. бактериальные токсины повреждают панкреатические ферменты в полости кишки и в пристеночном слое слизи. Кроме того, токсины снижают активность мембранных ферментов, т. е. страдает и мембранное пищеварение [17].

Как мы видим, причин появления диспепсических симптомов достаточно много и задача врача за сходными симптомами – распознать истинную их природу, выбрать правильный вариант лечения, дифференцированно подойти к выбору необходимого препарата или их комбинации, не только купировать симптом, прервать естественное течение патологического процесса, но и по возможности вызвать саногенную реакцию организма, улучшить качество жизни.

С учетом существенного значении питания в генезе диспепсических явлений лечение синдрома диспепсии всегда должно начинаться с соответствующей диеты, которая носит как общие, так и специфические черты в зависимости от ведущего синдрома. В остром периоде пища должна быть механически щадящей и содержать сбалансированное количество основных нутриентов. Из рациона исключают трудноусваяемые жиры, сырые овощи и фрукты, для больных целиакией – пожизненно продукты, провоцирующие заболевание и содержащие пшеницу, рожь, ячмень, для больных с лактазной недостаточностью – молочные продукты и т. д. Для коррекции сбоя процессов нарушенного всасывания в кишечнике необходим частый прием пищи небольшими порциями, исключая продукты, усиливающие диарею (содержащие кофеин, клетчатку и др.). Для профилактики или купирования дегидратации пациенту необходимо выпивать до 2–3 литров жидкости в сутки (при необходимости используют пероральные солевые растворы). При необходимости проводят заместительную терапию недостающими нутриентами, в т. ч. витаминами и микроэлементами [18]. Медикаментозная терапия должна быть направлена на восстановление нарушений обмена, улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры и регулирование моторики.

Еще раз подчеркнем, что задача врача – увидеть за явлениями диспепсии формирующиеся патологические процессы в желудке, кишечнике, ПЖ, системе ЖВП, регуляторные расстройства, нарушения пищеварения, питания больного и своевременно начать их полноценную коррекцию.

При явлениях ФД, обеих ее форм, острого гастрита или обострении хронического процесса воспаления в желудке, ДПК необходимо наряду с диагностикой ФД, определением этиологии гастрита, гастродуоденита, в частности его ассоциации с инфекцией Helicobacter pylori, и назначением эрадикационной терапии показано в первую очередь применение препаратов с антацидным и цитопротективным действием (Маалокс), быстро купирующих тягостные симптомы диспепсии. Кроме невсасывающихся антацидов в данном случае, особенно при атрофических процессах, также показано применение вяжущих, обволакивающих препаратов: висмута субцитрат коллоидный (Де-Нол), сукральфат (Вентер), Cмекта и др.

Особенно рекомендуется применение указанных средств при СРК с диареей. Гиперхлоргидрия (болевая форма ФД, язвенная болезнь, гастродуоденит, ассоциированный с H. pylori) всегда требует адекватной кислотной супрессии с помощью ингибиторов протонной помпы (ИПП), а выраженные симптомы моторных расстройств (дискинетическая форма ФД, гастропарез, дуоденостаз) – назначения прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, итоприд).

Также важно для достижения полноценного купирования синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и ассоциированных с последним явлений диспепсии назначение эффективных энтеросептиков (Эрсефурил, Рифаксимин и др.), про- и пребиотиков (Пробифор, Бифиформ, Дюфалак и др.).

Вместе с тем основное значение в коррекции процессов нарушенного пищеварения независимо от причинного фактора, вызвавшего данное патологическое состояние, имеет терапия ФП. Универсальными показаниями к их назначению являются в первую очередь острые и хронические нарушения желудочного и кишечного пищеварения, сопровождающиеся явлениями диспепсии. Терапия нарушений пищеварительной функции теми или иными ФП зависит от конкретного вида, характера, выраженности и обратимости нарушений пищеварения.

Назначение ФП необходимо для обеспечения гидролиза пищевых субстратов, продукты которого всасываются и обеспечивают энергетические и пластические потребности организма. Применение ФП помогает уменьшить дигестивные проявления: купировать учащение стула, стеаторею, метеоризм, боли в животе, но в первую очередь – устранить многочисленные проявления, обусловленные недостатком поступления пластических веществ, электролитов, витаминов. Необходимо помнить, что ФП более эффективны при нарушении внутриполостного и отчасти мембранного пищеварения, прежде всего при уменьшении продукции ферментов ПЖ и/или при нарушении реализации их действия в просвете кишки. Менее эффективны они при сочетанных нарушениях пищеварения, а также при нарушении оттока лимфы из кишечника. Если говорить о панкреатической недостаточности, то ФП более эффективны и, как правило, длительно, а иногда и пожизненно необходимы при первичной панкреатической недостаточности. При этом у пациентов с вторичной (относительной) панкреатической недостаточностью назначение ферментов носит вспомогательный характер [19].

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует большое количество ФП, которые с определенной степенью условности можно разделить на следующие группы:

1. Экстракты слизистой оболочки желудка, основным действующим веществом которых является пепсин (Абомин, Ацидин-пепсин, Пепсидил).

2. Препараты панкреатина, основными ферментами которых являются липаза, амилаза, протеаза (Креон, Эрмиталь, Панзинорм форте и др.); комбинации панкреатина с дополнительными компонентами:

• с компонентами желчи, гемицеллюлазой (Фестал®);

• с диметиконом, симетиконом (Пепфиз, Панкреофлат и др.).

3. Безоболочечные ферментные препараты (Виоказе, Кузим, Котазим) с высоким содержанием протеаз (480–960 ЕД протеаз).

4. Препараты на основе растительных (или фунгальных) ферментов или в комбинации с последними.

5. Препараты на базе лактазы.

Основой большинства ФП являются амилаза, протеазы, липаза животного происхождения, содержащиеся в панкреатине из ПЖ свиней. Активность ФП оценивается по активности липазы в стандартных международных единицах, принятых Международной федерацией фармацевтики – ЕД FIP. Липазная активность 1 мг сухого панкреатина колеблется от 17 до 40 ЕД FIP. Для обеспечения нормального процесса пищеварения необходимо обеспечить в ДПК активность ферментов, составляющую 10–20 % от выделяющегося при максимальной стимуляции ПЖ у здоровых. Соответствующая доза при заместительной ферментной терапии составляет не менее 8–10 г панкреатина (100–150 тыс. ЕД FIP липазы) в сутки [20]. Для сохранения активности ферментов, входящих в состав ФП, в первую очередь липазы, необходимо прежде всего наличие кислотоустойчивой оболочки [21, 22] или одновременного назначения антисекреторных препаратов: ИПП, алюминиево-магниевых, сбалансированных антацидов (Маалокс), препятствующих кислотной инактивации ферментов в ДПК. Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в ДПК [23, 24].

Универсальным средством нормализации пищеварения в пищевом канале при большинстве диспепсических расстройств, связанных с алиментарными погрешностями, в т. ч. отягощенных умеренной функциональной патологией желудка, ДПК, билиарного аппарата и ПЖ, являются ФП, содержащие панкреатин, которые имеют в составе протеазы, амилазу, липазу, при этом желательно с дополнительными компонентами, позволяющими ликвидировать часто присутствующую билиарную недостаточность, и ферменты, расщепляющие растительную клетчатку (Фестал®).

Как правило, такая терапия по требованию осуществляется самим пациентом после переедания больших количеств жирной, жареной и копченой пищи. Она уменьшает дискомфорт, купирует чувство тяжести в эпигастрии и метеоризм. Возможно применение Фестала и в связи с преходящими нарушениями внешнесекреторной функции ПЖ при ХП в отсутствие признаков обострения. В этом случае препарат применяется в режиме “по требованию”.

Показаниями к проведению заместительной полиферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ служат:

• Стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки.

• Прогрессирующая трофологическая недостаточность.

• Стойкий диарейный синдром и другие диспепсические симптомы, связанные с нарушением полостного пищеварения и всасывания.

Для проведения заместительной терапии при выраженной экзокринной недостаточности ПЖ независимо от ее происхождения выбор ФП обусловлен как количеством липазы, содержащейся в препарате, так и лекарственной формой (минимикросферы, микротаблетки, микропеллеты). В таком лекарственном средстве должно содержаться не менее 25–30 тыс. МЕ липазы на один прием пищи (поскольку при экзокринной панкреатической недостаточности переваривание жиров нарушается в первую очередь). Этим требованиям соответствуют ФП нового поколения в виде микросфер (Креон 25/40 тыс.). ФП при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначаются пожизненно. Дозы их могут снижаться при соблюдении строгой диеты. При подборе дозы ФП можно ориентироваться на активность фекальной эластазы-1, снижение уровня которой свидетельствует о выраженности экзокринной недостаточности ПЖ, и на данные копрологического исследования.

При правильно подобранной дозе ферментов у больных прекращаются диарея, метеоризм, боли в животе, но следует иметь в виду, что при выраженной панкреатической недостаточности устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов удается не всегда, поэтому критериями эффективности подобранной дозы служат нормализация стула (менее 3 раз в день), увеличение массы тела, уменьшение метеоризма.

Принципиально важно, что нарушения пищеварения у больных с холагенным панкреатитом формируются при незначительно сниженной секреции ПЖ, не требующей массивной заместительной терапии. Они обусловлены недостаточной активацией панкреатической липазы вследствие низкого содержания желчных кислот в желчи или несинхронного выделения желчи и ферментов ПЖ в ДПК, ведь липаза может катализировать гидролиз нерастворимых липидов только после эмульгирования пищевого жира при помощи желчных кислот.

К основным причинам относительного “дефицита” внешней секреции у больных ХП можно отнести:

• переедание (несоответствие панкреатической секреции индивидуальному рациону с высоким содержанием жиров);

• инактивацию панкреатина при гиперацидности и сдвиге рН в просвете ДПК в кислую сторону, например кислую желудочную диспепсию вследствие хронической ишемии слизистой оболочки желудка при атеросклерозе чревного ствола, нарушении систолической функции сердца или развитие НПВС-гастропатии;

• отсутствие активации липазы панкреатического сока на фоне желчнокаменной болезни, выраженных нарушений моторики желчевыводящих путей и ДПК, приводящих к недостаточному выделению желчных кислот и эмульгированию пищевых жиров.

С учетом в основном билиопанкреатогенного генеза нарушений пищеварения у больных с патологией региона ДПК хорошее терапевтическое действие оказывают препараты, содержащие не только панкреатические ферменты, но и компоненты желчи (Фестал®). В целом назначение низкодозовых препаратов панкреатина, содержащих компоненты желчи, к которым как раз и относится данный препарат, является методом выбора при диспепсии на фоне хронических заболеваний органов пищеварения (гастрит, дуоденит, холецистит, гепатит и панкреатит вне обострения) и отсутствия истинной панкреатической недостаточности.

Особенно показано назначение Фестала больным с нарушением желчеотделения и развитием дефицита желчных кислот, при асинхронизме поступления желчи и панкреатического сока в ДПК. Это пациенты с дисфункцией сфинктера Одди и желчного пузыря, холелитиазом, состоянием после операций на билиарном тракте (холецистэтомия), после резекции повздошной кишки. Нарушение поступления желчи в кишечник тормозит активацию панкреатической липазы и нарушает эмульгирование жира.

Неполное его эмульгирование также затрудняет действие ферментов. Поэтому при недостатке или отсутствии желчи в кишечнике стеаторея проявляется большим количеством жирных кислот и нейтральным жиром (гепатогенная стеаторея) [26].

Введение данным пациентам вместе с панкреатическими ферментами компонентов желчи способствует тому, что гидролиз жиров начинается вовремя и как результат – происходит купирование явлений диспепсии.

Положительное действие препарат Фестал® оказывает и при диспепсии, причиной которой является развитие вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ, развившейся вследствие:

• поражения слизистой оболочки тонкой кишки (снижение секреции холецистокинина и секретина);

• резекции желудка, гастрэктомии;

• гастриномы (кислотная инактивация ферментов ПЖ);

• недостаточности энтерокиназы.

Кроме того, Фестал® показан при билиарной недостаточности у пациентов с алкогольной болезнью печени, часто страдающих диспепсией гепатогенного генеза. Препарат оказывает на данных пациентов холеретическое и спазмолитическое действия, корректирует нарушение переваривания жиров, нормализует обмен жирорастворимых витаминов и стероидов, способствует улучшению реологических свойств желчи, препятствуя развитию холелитиаза.

Показан прием Фестала® и лицам в состоянии гиподинамии, находящимся на строгом постельном режиме, скелетном вытяжении, с нарушениями жевательной функции, инволюционными изменениями ЖКТ у пожилых и др.

Драже Фестала покрыты особой защитной оболочкой, растворяющейся только в тонкой кишке, так что ферменты защищены от разрушения кислотой желудочного сока. Одно драже содержит 192 мг панкреатина (6000 ЕД панкреатической липазы, 4500 ЕД панкреатической амилазы, протеазы – 300 ЕД), 50 мг гемицеллюлазы, 25 мг экстракта желчи.

Наличие гемицеллюлазы в Фестале стимулирует:

• формирование гелеобразных структур, что улучшает опорожнение желудка (показано при дискинетическом варианте ФД и гастропарезе), скорость всасывания в тонкой кишке и время прохождения через желудочно-кишечный тракт;

• способность удерживать воду (предотвращает образование каловых камней) меняет давление в полости органов пищеварительной системы, электролитный состав и массу фекалий, увеличивая их вес;

• способность адсорбировать желчные кислоты, таким образом влиять на их распределение вдоль ЖКТ и обратное всасывание, что существенно отражается на потере стероидов с каловыми массами и обмене холестерина в целом. Это связано с участием гемицеллюлозы в кругообороте желчных кислот. В отсутствие ее поступления нарушается обмен не только желчных кислот, но и холестерина, участвующего в продукции стероидных гормонов;

• влияние на среду обитания бактерий в кишечнике – переваривание 50 % пищевых волокон, поступающих в кишечник, реализуется микрофлорой толстой кишки.

В целом комбинированные препараты, содержащие компоненты желчи и гемицеллюлозу, создают оптимальные условия для быстрого и полного расщепления белков, жиров и углеводов в ДПК и тощей кишке, способствуют расщеплению растительной клетчатки в просвете тонкой кишки и нормализации микрофлоры кишечника [27]. Отдельно желчные кислоты стимулируют сократительную активность желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, усиливают моторику кишечника и способствуют разрешению запоров.

Однако еще раз повторим, что данные лекарственные препараты, содержащие желчь, не должны применяться при обострении или болевой форме ХП, поскольку желчные кислоты усиливают секрецию ПЖ, обладают холекинетическим действием и стимулируют моторику кишечника. Эту группу препаратов также нельзя назначать больным с повышенным содержанием билирубина в крови, признаками кишечной непроходимости.

Фестал® принимают по 1–2 драже во время еды или сразу после еды 3 раза в день. Продолжительность лечения может варьироваться от нескольких дней до нескольких месяцев или лет.

Таким образом, дифференцированный подход к назначению полиферментных препаратов является главным условием эффективности терапии, различных проявлений диспепсии. Назначение заместительной терапии ФП требует четких критериев и продуманного выбора препарата, обоснованной суточной дозировки и оптимальных сроков курсового лечения. Прием комплексных ФП, содержащих желчь, гемицеллюлозу, патогенетически обоснован при ряде заболеваний органов пищеварения, и они занимают твердые позиции в арсенале ферментных средств.