Одним из основных направлений деятельности здравоохранения ВОЗ признает создание и укрепление системы повышения безопасности пациентов и улучшение качества медицинской помощи [8, 9, 11]. Одним из критериев качества оказания медицинской помощи служит показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ).

Актуальность ее определяется слабым знанием специалистов практического здравоохранения реальной заболеваемости ВБИ в стационарах, что обусловлено сложностью их учета и недостаточностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий, а также наносимым ими значительным экономическим ущербом [2, 10, 16, 19].

Проблема ВБИ актуальна для здравоохранения всех стран в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности, а также значительным социально-экономическим ущербом, причиняемым ими. Заболеваемость ВБИ в РФ на протяжении последних лет обнаруживает тенденцию к росту [3–5]. К причинам роста заболеваемости относятся создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; формирование госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфектантам; увеличение в популяции групп повышенного риска: недоношенных детей, больных хроническими заболеваниями; демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [12–15, 17, 18].

Важность решения проблемы ВБИ обусловливает необходимость проведения в лечебно-профилактических учреждениях комплекса целенаправленных профилактических и противоэпидемических мероприятий, скоординированных в масштабах отдельных регионов и страны в целом.

Целью исследования послужили организация эффективной лабораторной диагностики ВБИ, совершенствование системы эпидемиологического надзора за ВБИ и оптимизация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. В задачи исследования входили организация раннего выявления послеродовых гнойно-септических инфекций (ГСИ) у женщин и новорожденных, профилактика их инфицирования и предотвращения их реализации в манифестацию инфекционного процесса, в т.ч. путем оптимизации микробиологического мониторинга в части активного поиска внутрибольничных штаммов и совершенствования лабораторных методов диагностики случаев ГСИ.

Материал и методы

Наши исследования проведены на базе акушерского стационара Городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова Москвы и включили ретроспективный анализ историй родов и индивидуальных карт развития новорожденных за 2010–2014 гг. и проспективный материал за 2015 г. и первую половину 2016 г.

За анализируемый период проспективных исследований (с января 2015 по июнь 2016 г.) в акушерском стационаре были родоразрешены 11 846 пациенток. В микробиологическом мониторинге участвовали 6253 беременных, родильниц и новорожденных. Всего было идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n=1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам.

С января 2015 по июнь 2016 г. в акушерском стационаре проводился микробиологический мониторинг материала от здоровых родильниц и новорожденных. Это позволило нам изучить степень и характер микробной обсемененности пациентов, провести углубленное изучение госпитальных штаммов.

Бактериологическое обследование родильниц (посев из цервикального канала) осуществлено в день выписки из родильного дома. Обследование новорожденных (посевы с околососковой зоны) проведено до первичной обработки после рождения и в день выписки.

Акушерский стационар (на 180 коек) в составе многопрофильной больницы является специализированным для пациенток с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом и экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистые заболевания, пороки сердца, патология глаз, заболевания печени, почек и другие нозологические формы).

В специализированном акушерском стационаре концентрируются группы риска возникновения ВБИ среди родильниц:

• с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями;
• с иммунодефицитными состояниями;
• с болезнями мочеполовой системы, в т.ч. кольпитами;
• с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (инфекционные осложнения предыдущей беременности, привычное невынашивание и др.);
• после оперативного родоразрешения (кесарево сечение);
• с кровотечениями в послеродовом периоде и др.

Группы риска возникновения ВБИ среди новорожденных детей:

• недоношенные;
• родившиеся у матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями или перенесших острое инфекционное заболевание во время беременности;
• после оперативного родоразрешения;
• с хронической внутриутробной гипоксией и асфиксией в родах;
• при проведении искусственной вентиляции легких.

По сути, данный акушерский стационар является коллектором, где родоразрешаются беременные, относящиеся к группе высокого риска. Здесь оказывается стационарная высококвалифицированная помощь беременным высокого перинатального и акушерского риска и их детям. Реализуются лечебные мероприятия по антенатальной охране плода и рациональное родоразрешение женщин групп высокого риска, оказывается интенсивная и реанимационная помощь беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным детям.

Осуществлен учет всех случаев ГСИ новорожденных, возникших в течение первых 28 суток жизни, и всех случаев ГСИ родильниц в течение 42 суток послеродового периода. При определении случая ВБИ нами использовались критерии, изложенные в рекомендациях «Определение внутрибольничных инфекций» Центра по контролю заболеваний США, принятых во многих государствах мира. Были определены частота, структура и динамика ГСИ родильниц и новорожденных. Для углубленного дифференцированного изучения проявлений эпидемического процесса ГСИ учтена степень зрелости новорожденного. В качестве первичных материалов использованы истории родов и индивидуальные карты развития новорожденных.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа использовались следующие технологии:

• автономное рассмотрение эпидемического процесса в группе доношенных и недоношенных детей, показавшее не только существенную разницу в уровнях заболеваемости, но и другие особенности эпидемиологии ГСИ;
• принятие за основу дату рождения, а не дату заболевания, что позволило более точно выявить эпидемиологические связи и условия, активизирующие эпидемический процесс;
• выделение группы «сочетанных» форм, позволяющее своевременно уловить ухудшение эпидемиологической ситуации в родильном доме;
• учет всех форм локализованной гнойной инфекции, а не первой или самой тяжелой, что позволило выйти на более достоверный уровень заболеваемости отдельными нозологическими формами;
• проведение анализа уровня структуры локализованной гнойной инфекции, исходя не из числа заболевших, а из количества зарегистрированных нозологических форм;
• анализ сроков возникновения различных нозоформ по дням жизни (послеродового периода), позволяющий получить более полную характеристику эпидемического процесса, установить продолжительность инкубационного периода ГСИ.

Особое место в эпидемиологическом надзоре занимал микробиологический мониторинг, подходы к которому постоянно корректировались и совершенствовались. Были отменены рутинные исследования больничной среды после дезинфекции объектов, определены территории риска и эпидемиологически значимые точки в разрезе подразделений, исследования проводились в периоды перегрузки родильного дома, повышенной заболеваемости ГСИ родильниц и новорожденных.

Лабораторные исследования проводились в аккредитованной микробиологической лаборатории в соответствии с методиками измерений, описанными в нормативных документах.

Для специфической идентификации возбудителей инфекции применяли иммунологические тесты (реакции агглютинации, латексагглютинации, преципитации и иммунохроматографии – ИХТ, проводимые с групповой антисывороткой), а также молекулярно-генетические методы (ДНК-зондирование, полимеразная цепная реакция – ПЦР и др.), позволившие диагностировать инфекцию быстрее культурального метода и проверять корректность отрицательных результатов других методов диагностики инфекции. Активно использовали бесприборные ИХТ и молекулярно-генетические тест-системы для ускоренного выявления спектра возбудителей инфекции. Видовая идентификация выделенных микроорганизмов осуществлена на основании изучения их биохимических, культуральных и антигенных свойств, применяемых в клинико-бактериологических лабораториях лечебно-профилактических учреждений. Также проводилось определение чувствительности и резистентности к антибиотикам выделенных бактерий из рода Staphylococcus, семейства Enterobacteriaceae, грамотрицательной неферментирующей флоры, и бактерий из рода Enterococcus spp., Streptococcus spp. К числу госпитальных были отнесены штаммы микроорганизмов, полирезистентные к 4–6 базовым антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам.

Применение единых методических подходов обеспечило сопоставимость материалов и высокую диагностическую ценность информации.

Результаты и обсуждение

По данным ретроспективного анализа, за 2010–2014 гг. у родильниц было зарегистрировано 248 случаев ГСИ, в т.ч. 146 у родильниц после родоразрешения естественным путем и 102 после оперативных родов. Сочетанные формы ГСИ не регистрировались.

В структуре ГСИ родильниц преобладали эндометриты от 13,7‰ в 2010 г. до 8,0‰ в 2014 г., при среднемноголетнем показателе 11,6‰. В единичных случаях отмечены параметрит после кесарева сечения, расхождение швов на промежности, нагноение послеоперационной раны. Среднемноголетние показатели заболеваемости этими нозологическими формами составили 0,2‰. Регистрировались перитонит, нагноение гематомы и инфильтрат послеоперационного шва, среднемноголетние показатели заболеваемости составили 0,1‰.

Но структура заболеваемости, описанная подобным образом, не отражает истинного положения дел. Принципиально важным является изучение заболеваемости каждой из нозологических форм автономно в группе родильниц после естественных родов и операции кесарева сечения, расчет показателей заболеваемости каждой из нозологических форм соответственно на 1000 родов и 1000 оперативных родоразрешений. В структуре ГСИ преобладали эндометриты после кесарева сечения. Сравнительный анализ выявил различия в уровнях заболеваемости родильниц при родоразрешении оперативным (18,5‰) и естественным путем (16,4‰; р>0,05).

Заболеваемость новорожденных, по данным ретроспективного анализа (2010–2014), составила от 17,1 до 15,5‰ в виде омфалита, поражения кожи (везикулопустулез, пиодермия, псевдофурункулез, стрепгодермия, паронихий), поражения подкожно-жировой клетчатки (мастит, флегмона, лимфаденит, инфильтрат, фурункулез, панариций, абсцесс волосистой части головы), поражения глаз (конъюнктивит, дакриоцистит) инфекций мочевыводящих путей (пиелонефрит, вульвит).

За анализируемый период проспективных исследований (2015 г. – первая половина 2016 г.) в акушерском стационаре были родоразрешены 11 846 пациенток, что позволило оценить, разработать, научно обосновать и внедрить модель системы профилактики ВБИ в многопрофильном клиническом стационаре. Основываясь на результатах ретроспективных эпидемиологических исследований, на данном этапе были использованы оптимизированные методы и сроки лабораторного скрининга ВБИ, подходы к антибиотикопрофилактике и терапии. В качестве одного из элементов блока управления системы эпидемиологического контроля в акушерском стационаре использовались технологии родовспоможения, ориентированного на участие семьи: индивидуальные родильные залы, партнерские роды и посещение пациентов родственниками. Все послеродовые палаты переведены на режим совместного пребывания, выполнение всех манипуляций новорожденным в присутствии матерей в палатах совместного пребывания, возможность общения матери и ребенка в палатах реанимации и интенсивной терапии новорожденных, на свободный режим грудного вскармливания. Санация влагалища проводилась только по следующим показаниям: вагинозы, длительный безводный период, ручное обследование полости матки. Было ограничено число вагинальных осмотров женщин во время и после родов. Активное внедрение новых технологий показало свою эффективность, т.к. способствовало снижению заболеваемости гнойно-септической заболеваемости у новорожденных с 1,2‰ в 2015 г. до 0,9‰ в 2016 г.

В 2015–2016 гг. с целью изучения характера и степени микробной обсемененности пациентов проводились бактериологические обследования новорожденных сразу после рождения и перед выпиской из акушерского стационара, родильниц перед выпиской. В микробиологическом мониторинге участвовали 6253 беременных, родильниц и их новорожденных. Всего было идентифицировано 2019 штаммов микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам. Проведен анализ результатов бактериологических исследований объектов больничной среды (n=1218). Выделено 184 штамма микроорганизмов, изучена их чувствительность к антибиотикам.

Особое внимание мы уделили исследованию картины ВБИ в специализированном акушерском стационаре для пациенток группы высокого риска по экстрагенитальной патологии.

В акушерских стационарах данного типа из-за более высокой концентрации групп повышенного риска (родильницы после оперативного родоразрешения и дети, родившиеся раньше срока) эпидемический процесс отличается высокой интенсивностью по сравнению с обычными родильными домами.

При проведении микробного скрининга, обследовании 6253 беременных и их новорожденных отмечались положительные высевы у 5172 (82,7%). Было выделено 9227 микроорганизмов, 2161 монокультура и 3008 ассоциаций. Были идентифицированы коагулонегативный стафилококк (22%), Lactobacillus sрp. (20,0%), Enterococcus faecalis (19,2%, Esherichia coli (9,2%), Candida albicans (7,7%), Streptococcus agalactiae (6,5%), Corynebacterium spр. (3,4%), Staphylococcus aureus (3,2%).

При этом темп снижения уровня заболеваемости ГСИ родильниц после естественных родов отличался более высокой интенсивностью (12,7%) по сравнению с темпом снижения уровня заболеваемости у родильниц после оперативных родов (3,8%). В структуре заболеваемости у доношенных и недоношенных детей имели место существенные отличия. У недоношенных детей в структуре ВБИ доминировали пневмонии (12,2‰, Тсн.=-20,3%) и некротизирующие энтероколиты (9,9‰, Тпр.=+54,1%). У доношенных детей преобладали заболевания глаз (7,0‰, Тсн.=-32,2%) и кожи (4,0‰, Тсн.=-15,7%). Генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей происходила в 5,5 раз чаще (р<0,001).

У доношенных новорожденных детей наибольшее число осложнений возникало на 6–10-е сутки жизни (46,3%). У недоношенных детей эпидемический процесс развивался интенсивнее и основная часть осложнений (76,8%) приходилась на первую пятидневку жизни.

В целом за период наблюдения (2015–2016) в акушерском стационаре отмечали стабилизацию показателей заболеваемости ГСИ новорожденных: темп снижения -7,3% (р<0,001), и родильниц: темп снижения -8,8% (р<0,001).

Эпидемиологически ценная информация получена при анализе распределения ГСИ по срокам их возникновения в первые 28 дней жизни новорожденных и 42 суток послеродового периода у женщин. Преобладающее число осложнений у родильниц (31,4 и 31,0%) возникало на 6–10-е и 11–15-е сутки послеродового периода соответственно. На первую пятидневку послеродового периода приходилось 9,3% осложнений.

Анализ сроков ГСИ у новорожденных показал, что практически половина осложнений у них возникала на 6–10-е сутки жизни (49,6%). В первые пять суток и на 11–15-е сутки возникало по 20,1 и 21,3% осложнений соответственно. Было установлено, что у недоношенных детей эпидемический процесс развивался интенсивнее, а основная часть осложнений пришлась на первую пятидневку жизни (76,8%).

ГСИ новорожденных характеризовались полиморфизмом клинических проявлений и разнообразием локализации патологического процесса. Среди детей с локализованной гнойной инфекцией встречались больные (4,7%), у которых одновременно имели место более двух локализаций патологического процесса. Было установлено, что сочетание нескольких очагов инфекции гораздо чаще встречалось у недоношенных детей (4,8%) от числа заболевших против 0,1% у доношенных новорожденных. Удельный вес этих детей в структуре лечебно-профилактических учреждений являлся чувствительным индикатором интенсивности эпидемического процесса в родильном доме и одним из важных критериев, характеризующих степень эпидемиологического благополучия (неблагополучия) акушерского стационара.

Выявление «ведущей» нозологической формы в акушерском стационаре обнаруживало наиболее «слабые места» в реализации важнейших медицинских технологий ухода и содержания новорожденных. Ведущей формой ГСИ новорожденных являлся конъюнктивит. Но у недоношенных детей показатель заболеваемости конъюнктивитами составил 32,2‰, у доношенных – 7,0‰ (р<0,001). Структура заболеваемости у доношенных и недоношенных новорожденных имела существенные отличия (р<0,001). Так, у недоношенных детей доминировали пневмонии (среднемноголетний показатель – 11,3‰), некротизирующие энтероколиты (11,3‰), омфалиты (9,6‰); у доношенных новорожденных – поражения кожи (4,0‰) и подкожно-жировой клетчатки (2,2‰). Генерализация гнойно-воспалительного процесса у преждевременно родившихся детей происходила в 5,5 раз чаще (р<0,001).

Изучалась эпидемиологическая эффективность различных форм пребывания матери и ребенка в родильном доме. Из 11 846 родоразрешенных пациенток, включенных в проспективный анализ, 41,9% находились на «истинном совместном пребывании» (сразу из родильного зала), 36,2% пациенток – на «отсроченном совместном пребывании» (со 2–4-го дня послеродового периода) и 21,9% – на раздельном пребывании с детьми. Оценивался относительный риск возникновения осложнений ВБИ у родильниц при различных формах пребывания в специализированном акушерском стационаре. Углубленное изучение показателей заболеваемости ГСИ новорожденных с различными формами пребывания выявило существенную разницу. Так, реже всего заболевали новорожденные, находившиеся на совместном пребывании с матерью из родильного зала (8,9‰), наиболее часто ГСИ возникали у новорожденных после раздельного пребывания с матерью (36,3‰). Показатель заболеваемости среди новорожденных, находившихся на совместном пребывании с матерью со 2–4-х суток жизни, составлял 14,1‰.

Эпидемиологически ценная информация была получена при анализе распределения ГСИ по срокам их возникновения. У детей, находившихся на раздельном пребывании с матерью, клинические признаки инфекции появлялись преимущественно в течение первых 10 дней жизни (27,1% первая и 55,9% вторая пятидневки). В то же время новорожденные после совместного пребывания болели преимущественно на 6–10-е сутки жизни (32,4%) и на 11–15-е сутки (30,9%).

В структуре ГСИ у новорожденных с «истинным совместным пребыванием» преобладали конъюнктивиты (65,6%). У детей после «отсроченного совместного пребывания» доминировали заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки (53,3%). У новорожденных после раздельного пребывания с матерью наиболее часто возникали пневмонии (48,5%) и некротизирующие энтероколиты (26,2%). Поэтому важным шагом в профилактике осложнений у новорожденных является профилактическое назначение антибиотиков в случае выявления возбудителя у женщин.

Широкое и повсеместное распространение S. agalactiae и других возбудителей среди населения создает постоянную угрозу заражения новорожденных и грудных детей, у которых данная инфекция протекает тяжело и нередко завершается летальным исходом, что диктует необходимость профилактики их заражения. В настоящее время оптимально назначение антибактериальной терапии беременным, а не новорожденным.

С целью профилактического назначения антибиотиков беременным, относящимся к группе повышенного риска, в некоторых странах (например, Великобритании) на фоне стабильно низкой инцидентности ранней формы болезни детей плановый скрининг инфекции S. agalactiae у беременных женщин не проводят (преимущественно по экономическим соображениям), а с профилактической целью назначают антибиотики женщинам всех групп риска передачи инфекции детям. Однако в 23–70% случаев ранней формы болезни новорожденных, по данным разных авторов, их матери не относятся к основным группам риска, что делает бесскрининговую выборочную антибиотикотерапию беременных недостаточно эффективной.

Значительно надежнее система профилактики заражения новорожденных, основанная на назначении антибиотиков женщинам, у которых на 35–37-й неделе плодоношения установили колонизацию влагалища и/или прямой кишки S. agalactiae либо обнаружили бактерию в моче в титре 104 КОЕ/мл (как в моно-, так и смешанных культурах) на любой стадии плодоношения, а также тех, которым бактериологические исследования не проводили, но относящихся к основным группам риска. Для женщин, которым запланировано кесарево сечение, не делают исключения из-за возможности преждевременных родов и нарушения целостности плодных оболочек.

Вследствие вариабельности продолжительности родов рекомендовали начинать внутривенно вводить антибиотики беременным женщинам не позднее чем за 4 часа до предполагаемого времени рождения ребенка. Антибиотиками выбора служат пенициллин G (начальная доза – 5 млн ЕД, последующие – 2,5–3,0 млн ЕД) и ампициллин (начальная доза – 2 г, последующие – 1 г) – их вводят с интервалом в 4 часа до окончания родов. Предпочтение следует отдавать пенициллину G вследствие его более узкого спектра активности и, соответственно, меньшего селективного воздействия на бактерии, способные проявлять резистентность к пенициллинам.

Женщинам с повышенной чувствительностью к пенициллинам применяют цефазолин (начальная доза – 2 г, последующие – 1 г с интервалом в 8 часов). Из-за глобального роста резистентности S. agalactiae к макролидам их перестали применять для эмпирической профилактической обработки беременных. В ситуациях, когда отсутствует возможность применения других антибиотиков, пользуются линкомицином (по 600 мг каждые 8 часов) или клиндамицином (по 900 мг каждые 8 часов) при условии чувствительности к ним колонизирующего родовые пути штамма S. agalactiae. В аналогичной ситуации, но в отсутствие возможности оценки чувствительности агента к макролидам прибегают к резервному антибиотку – ванкомицину, который вводят тем же способом в дозе 1 г с интервалом в 12 часов до окончания родов.

При преждевременных родах придерживались аналогичной тактики. Исследовали влагалищные мазки в ИХТ или ПЦР в реальном времени, получив отрицательный результат, высевали вагинально-ректальные мазки на питательные среды, одновременно начиная антибиотикотерапию, которую проводили до завершения родов либо при получении отрицательного результата бактериологического исследования. При хориоамнионите применяли антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении S. agalactiae. Если беременность пролонгирована на срок, превышающий 5 недель, то по достижении 35–37-недельного периода плодоношения или в начале родов теми же методами повторно исключают наличие инфекции в начале родов. Отрицательный результат повторного бактериологического исследования служит основанием для прекращения антибиотикотерапии, а при получении положительного результата или невозможности своевременного завершения анализа антибиотики применяют до окончания родов. При преждевременном отхождении плодных вод порядок применения антибиотиков такой же, как в случае преждевременных родов, с той лишь разницей, что при затяжных родах их продолжают регулярно вводить вплоть до рождения детей.

В ситуациях, когда специфическая диагностика инфекции неосуществима, клиницист принимает решение о необходимости применения роженицами антибиотиков на основании анализа данных анамнеза о наличии факторов риска заражения детей.

Заключение и выводы

Проведенное исследование показало, что ВБИ у родильниц и новорожденных в специализированных акушерских стационарах представляют серьезную проблему, требующую пристального внимания. Имеется ряд особенностей эпидемиологической характеристики ВБИ родильниц и новорожденных в специализированном акушерском стационаре, которые удалось более четко отразить в рамках настоящего исследования.

На основании анализа эпидемиологического состояния специализированного родильного дома нами были разработаны и представлены предвестники эпидемиологического неблагополучия, характерные для стационаров данного типа.

К ним следует относить:

• увеличение уровня заболеваемости ВБИ родильниц и новорожденных, в т.ч. среди контингентов, не относящихся к группе риска (доношенные новорожденные после совместного пребывания с матерью и родильницы после естественных родов);
• появление или увеличение сочетанных форм ГСИ, преобладание одной из клинических форм в структуре заболеваемости новорожденных или родильниц, появление генерализованных форм;
• изменение в соотношении легких и тяжелых форм в сторону увеличения последних;
• возникновение двух и более случаев заболеваний, связанных между собой;
• укорочение сроков возникновения ВБИ, появление клинических признаков до выписки из родильного дома;
• рост заболеваемости гнойно-воспалительными и другими инфекционными заболеваниями среди медицинского персонала;
• возрастание диагнозов «внутриутробная инфекция»;
• изменение этиологической структуры ГСИ, выделение преимущественно одного возбудителя;
• увеличение уровня микробной обсемененности здоровых родильниц и новорожденных госпитальными штаммами микрофлоры (более 30,0% от числа проведенных исследований);
• повышение интенсивности циркуляции микрофлоры в эпидемиологически значимых подразделениях родильного дома и на объектах риска;
• увеличение частоты назначения родильницам антибиотиков, переводов из физиологического отделения в обсервационное отделение, лихорадок неясного генеза, доклинических нозологических форм (лохиометра, субъинволюция матки, лактостаз);
• увеличение кратности влагалищных осмотров родильниц, использования антисептиков для санации влагалища, обработки послеоперационных швов и грудных желез;
• увеличение кратности обработки глаз и кожных покровов новорожденных;
• снижение числа новорожденных на совместном пребывании с матерью, ранней выписки пациентов из родильного дома.

Своевременное выявление предвестников неблагополучия позволяет оперативно провести необходимые мероприятия для предотвращения дальнейшего осложнения эпидемиологической ситуации. При невозможности устранения факторов и предвестников эпидемиологического неблагополучия необходимо ставить вопрос о внеплановом закрытии акушерского стационара.

Таким образом, изучение эпидемиологической характеристики внутрибольничных ГСИ родильниц и новорожденных, использование единых методических подходов при анализе заболеваемости обеспечили сопоставимость полученных результатов на протяжении всего периода наблюдения, позволили получить реальное представление об уровне и структуре ГСИ, выявить особенности ГСИ доношенных и недоношенных детей и пациенток с различными методами родоразрешения, оценить влияние на эпидемический процесс ВБИ различных форм пребывания пациентов в акушерском стационаре.