Ступенчатая терапия Мовалисом пациентов с кокцигодинией


Власкин С.И.

Городская поликлиника № 107 СВАО Москвы
Кокцигодиния является заболеванием, характеризующимся стойкой болью в области копчика, оказывающим резко негативное влияние на качество жизни больных. Представлены результаты обследования и лечения 45 пациентов, страдающих кокцигодинией, у которых в качестве терапевтического агента применялся препарат Мовалис (мелоксикам), применявшийся по ступенчатой схеме (внутримышечно – перорально 15 мг/сут, 13 дней). Показаны высокие эффективность и безопасность лечения кокцигодинии Мовалисом: хороший и отличный эффект достигнут приблизительно у 3/4 больных, нежелательные явления отсутствовали.

Введение

Кокцигодиния представляет собой состояние, при котором наблюдается стойкая боль в области копчика.

Паракокцигеальная боль определяется у 0,8 % пациентов женских консультаций, у 1,5 % проктологических, у 0,6 % урологических больных, а также у 1,6 % амбулаторных пациентов травматологического профиля [1].

Этиология кокциогодинии точно не определена. Боль в каудальной части позвоночника может возникать вследствие вовлечения в патологический процесс как в его костно-хрящевой части, так и в мышечно-фиброзном окружении, богатых нервными элементами [2].

Первичные поражения копчика, его костно-хрящевых элементов часто обусловлены травмой, особенно у женщин в период беременности, после тяжелых родов, а также при продолжительном сидении. При острой и хронической травме образуются гематомы, а затем рубцовые изменения, ведущие к подвывихам копчика. В последующем развиваются изменения в крестцовокопчиковом диске, деформирующий артроз копчиковых суставов с постоянной травматизацией копчикового сплетения [5].

У многих больных в анамнезе можно отметить урологические, гинекологические и проктологические болезни или операции, но, как правило, боли в анусе были и раньше или появились намного позже, а при обращении к врачу сопутствующей урологической или гинекологической патологии не установлено, также не обнаруживается стриктур или болезненных рубцов в анусе после проктологических операций [3, 4].

Клинически кокцигодинии характеризуются упорным болевым синдромом. Пациенты не могут точно охарактеризовать и идентифицировать свои болевые ощущения, указывают на их мозаичность. Локализуются боли в области копчика или близлежащих зонах – заднем проходе, промежности, паху, крестце, половых органах, нижней части поясницы, тазобедренных суставах и задних отделах бедер. Боли при кокцигодинии разнообразны и могут быть ноющими, мозжащими, “судорожными”, “разъедающими”, часто “глухими”; на этом фоне пароксизмально возникает ощущение жжения. Из-за болей пациенты вынуждены сидеть на одной ягодице, движения их становятся осторожными и плавными. Интенсивность болевого синдрома уменьшается или исчезает в положении больного стоя, а усиливается в положении сидя, особенно на жестком, или лежа на спине, при вставании, кашле, ходьбе и физических нагрузках, наклонах туловища, акте дефекации, сексуальных контактах, при вызывании симптомов “растяжения” [2, 4].

Выраженные полиморфизм и интенсивность болевого синдрома обусловливают своеобразную “многогранность” патологии, выходящую за рамки одной терапевтической области, и заставляют пациентов обращаться к врачам самых разных специальностей: травматологам, неврологам, проктологам, урологам и гинекологам [1].

Довольно часто боль в области копчика вызвана не столько первичными повреждающими факторами, сколько вторичными мышечно-тоническими реакциями. Источником такой реакции (контрактуры) нередко бывают пораженные ткани прямой кишки, органов женской половой сферы, дермоидные кисты. Мышечной контрактуре способствует и остеохондроз пояснично-крестцового диска. Принимая во внимание превалирование патогенеза кокцигодинии наряду с болевым синдромом воспалительного компонента, средствами первого ряда лечения этого заболевания следует признать препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [3, 4].

При работе с препаратами данной группы, особенно в условиях поликлинического приема, необходимо в первую очередь учитывать риск развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений как наиболее частых и грозящих тяжелыми последствиями [6, 7]. Поэтому для проведения данного исследования нами был выбран Мовалис (мелоксикам), который благодаря своей преимущественной селективности к циклооксигеназу 2-го типа обладает оптимальным соотношением “эффективность– безопасность”.

Например, в хорошо известном исследовании MELISSA [9, 10] Мовалис значительно реже, чем диклофенак, вызывал побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. В ряде других работ показано, что по сравнению с другими НПВС Мовалис не увеличивает риск нефрологических и кардиоваскулярных осложнений [11–13].

Материал и методы

Нами обследовано и пролечено 45 человек (29 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 19 до 57 лет (в среднем 34 года), страдающих кокцигодинией, с длительностью заболевания от 2 недель до 3 лет.

Критерии включения в исследование:

  • отсутствие приема каких-либо НПВС на протяжении последней недели до назначения Мовалиса;
  • умеренный или выраженный болевой синдром;
  • острое, хроническое рецидивирующее или персистирующее течение с давностью обострения не более 3 лет.

Критерии исключения:

  • опухолевые, инфекционно-воспалительные или иные заболевания позвоночника, требующие специального лечения;
  • выраженная костно-травматическая деформация крестцово-копчикового отдела позвоночника;
  • другие сопутствующие неврологические заболевания;
  • психиатрические заболевания;
  • серьезные или нестабильные соматические заболевания (тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, декомпенсированный сахарный диабет и т. д.).

Пациенты были разделены на три группы: в первую включили пациентов, у которых симптомы заболевания возникли впервые и не были связаны с травмами копчика; во вторую вошли пациенты с хроническим рецидивирующим течением заболевания и отсутствием травм в анамнезе; в третью группу включили пациентов с хроническим течением заболевания, у которых в анамнезе имелись четкие указания на связь с травмой копчика.

Вертеброгенная природа болевого синдрома определялась по данным клинического и вертеброневрологического осмотра и при необходимости подтверждалась данными рентгенографии.

По данным анамнеза, у обследованных больных были отмечены хронический гастрит в 10, хронический пиелонефрит в 4, ишемическая болезнь сердца в 1 случае.

Всем пациентам Мовалис назначался сначала внутримышечно в дозе 15 мг/сут в течение 3 дней, затем переходили на пероральный прием препарата в дозе 15 мг/сут в течение 10 дней (методика “ступенчатой терапии”).

Во всех группах разрешено использовать массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические методы. Между группами не было достоверных различий по числу сеансов массажа, лечебной гимнастики и физиотерапии. Во всех группах в течение всего срока лечения и наблюдения не использовались лечебные блокады, рефлексо-, мануальная терапия.

Оценка эффективности и безопасности лечения Мовалисом проводилась через 3 дня от начала терапии, на 8-й день терапии и после окончания курса лечения. Для оценки эффективности лечения использованы следующие шкалы:

  • Пятибалльная общего клинического впечатления (0 баллов – неудовлетворительное, 1 балл – удовлетворительное, 2 балла – хорошее, 3 балла – очень хорошее, 4 балла – отличное).
  • Шкала аноректальной боли (ШАРБ), сформированная по принципу визуальной аналоговой шкалы и предусматривающая оценку больным следующих пунктов: спонтанная боль в копчике или крестце; боли, при движении возникающие в копчике или крестце; ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, продолжительность безболезненного нахождения в положении сидя. Больной должен был оценить выраженность каждого из этих симптомов, отметив ее точкой на отрезке в 100 мм, при этом 0 на нем соответствовал отсутствию нарушений, а противоположный конец – максимально возможную выраженность симптома. Результат пересчитывался в баллы из расчета 10 мм – 1 балл.
  • Оценка качества жизни проводилась по шкале EQ-5D.

Результаты

Исследование завершили 43 пациента. Двое больных вышли из исследования по причинам, не связанным с исследуемым препаратом. Побочных эффектов в ходе и после применения Мовалиса в указанных дозах зарегистрировано не было.

В начале исследования оценка спонтанной боли по визуально-аналоговой шкале составляла в среднем 8,6 балла, в конце лечения отмечено выраженное снижение данного показателя до 0,2, 0,6 и 1,3 балла соответственно в группах 1, 2 и 3 (рис. 1).

До начала лечения 55,8 % пациентов отмечали умеренно выраженные нарушения подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, 34,9 % – выраженные нарушения. По окончании наблюдения умеренно выраженные нарушения отмечены у 4,6 % пациентов, а у 93,1 % больных подвижность восстановилась полностью. Сходная динамика наблюдалась в отношении способности и к привычной повседневной деятельности, и к самообслуживанию (рис. 2). Наилучшие результаты были получены в группах пациентов с острым и хроническим персистирующим течением заболевания.

Как следует из рис. 3, до начала лечения качество жизни было низким во всех группах. Причем у пациентов, перенесших травму, оно было ниже, чем у остальных больных. По окончании лечения отмечено статистически достоверное улучшение качества жизни во всех группах по индексу EQ-5D.

По субъективной оценке пациентов очень хороший результат достигнут в 27,9 % случаев, отличный – в 42,54 %, с точки зрения врача – в 30,23 и 46,57 % случаев соответственно. Больше всего пациентов с отличным эффектом наблюдалось в группе пациентов с впервые возникши ми симптомами заболевания (рис. 4, 5).

Обсуждение и выводы

Проведенное нами исследование продемонстрировало способность Мовалиса уменьшать выраженность болевого синдрома, увеличивать подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, достоверно повышать качество жизни у пациентов с кокцигодинией. Принимая во внимание тот факт, что кокцигодиния является крайне плохо поддающимся лечению заболеванием, данный опыт применения Мовалиса можно признать успешным и весьма полезным для практической работы. Даже у пациентов с хроническим персистирующим течением заболевания в большинстве случаев удалось добиться отличных или очень хороших результатов, что согласуется с недавним весьма позитивным опытом применения Мовалиса при данной патологии в детской практике [8].

Наряду с этим нельзя не отметить и тот факт, что даже у пациентов с наличием в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы не было отмечено побочных эффектов при проведении всего курса терапии, хотя в рамках лечения нами осуществлялся переход с одной лекарственной формы на другую (ампулы-таблетки). Это безусловно свидетельствует о высокой степени безопасности применения препарата, что в настоящее время является одной из важнейших характеристик НПВС.

Очевидно, что успешность применения Мовалиса у пациентов с кокцигодинией была обусловлена сочетанием ряда положительных характеристик препарата, которые определенно следует выделить:

  • высокой эффективности в отношении боли и воспаления;
  • наличия нескольких лекарственных форм (инъекции, таблетки), не требующих коррекции дозы при переходе с одной на другую;
  • безопасности применения (минимальный риск развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений);
  • удобства применения – 1 раз в сутки вне зависимости от лекарственной формы.

Информация об авторе:
Власкин Сергей Игоревич – врач-колопроктолог окружного хирургического отделения
городской поликлиники № 107 СВАО Москвы.
E-mail: superwlaser@mail.ru


Литература


1. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т. 2: Пельвиомембральные синдромы поясничного остеохондроза. Йошкар-Ола, 1983. С. 372.


2. Баркан М.Б. О кокцигодинии // Клиническая медицина. 1980. № 1. С. 96.


3. Fogel GR, Cunningham PY, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and managment. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(1):49–54.


4. Ramsey ML, Toohey JS, Neidre A, et al. Coccygodynia: treatment. Orthopedics 2003:26(4):403–05.


5. Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine 1994;19(8):930–34.


6. McKellar G, Madhoc R, Singh G. The problem with NSAIDS: What data to beleive? Current pain and headacke reports 2007;11(6):423–27.


7. Fosbol EL, Kober L, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs among healthy individuals. Expert opinion on drug safety 2010;9(6):893–903.


8. Потапова И.С., Дударева А.А. и соавт. Опыт применения препарата Мовалис при спондилолистезе и кокцигодинии у детей. В сб: Актуальные проблемы заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата детского возраста. Барнаул, 2010. C. 27–29.


9. Hawkey C, Kahan A,et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. Br J Rheumatol 1998;37:937–45.


10. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Am J Med 1999;107:48–54.


11. Layton D, et al. Comparison of the incidence rates of thromboembolic events reported for patients prescribed celecoxib and meloxicam in general practice in England using PrescriptionEvent Monitoring (PEM) data. Rheumatol 2003;42:1354–64.


12. Bevis PJR, Bird HA, et al. An open study to assess the safety and tolerability of meloxicam 15 mg in subjects with rheumatic disease and mild renal impairment. Br J Rheumatol 1996; 35(1):56–60.


13. Winkelmayer WC, Waikar SS, et al. Nonselective Cyclooxygenase-2-Selective NSAIDs and Acute Kidney Injury. Am J Med 2008; 121(12):1092–98.


Похожие статьи


Бионика Медиа