Сахарный диабет (СД) является одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем, что обусловлено угрожающими масштабами распространенности, высокой частотой развития сердечно-сосудистых заболеваний среди данного контингента больных, их преждевременной инвалидизацией и высокой смертностью.

Известно, что СД 2 типа (СД2) является мощным фактором риска атеросклероза. Показано, что риск развития атеросклероза при СД в 4–5 раз выше, чем в общей популяции. Гипергликемия оказывает прямое токсическое действие на артериальную стенку путем повышенного накопления необратимых конечных продуктов гликозилирования, вызывает эндотелиальную дисфункцию, влияет на регуляцию артериального давления, метаболизм липидов, сосудистое воспаление, пролиферацию гладкомышечных клеток и фибринолиз. По данным эпидемиологических исследований, СД повышает риск инсульта в 2–5 раз по сравнению с риском в общей популяции [5]. Смертность больных СД2 при ишемическом инсульте (ИИ) в 2–3 раза выше, чем в общей популяции [4].

При ИИ центральный “точечный” инфаркт в течение нескольких часов окружен ишемизированной, но живой тканью, т. н. зоной ишемической полутени, в которой в целом еще сохранен энергетический метаболизм и присутствуют лишь функциональные, но не структурные изменения [1]. Гипергликемия отрицательно влияет на протяженность ишемии за счет образования в этой зоне молочной кислоты, развития коркового ацидоза, дефицита АТФ, повреждения калий-натриевого насоса, избытка натрия в клетках, увеличения концентрации кальция в клетке и интенсификации перекисного окисления липидов. Перечисленные патогенетические процессы приводят к увеличению проницаемости мембраны, вызывают распад и гибель клеток. Таким образом, терапия ИИ должна начинаться как можно раньше – желательно в первые 3 часа заболевания, и должна быть интенсивной, патогенетически направленной в течение первых 3–5 дней (острейшего периода инсульта).

Исследованиями M.W. Parsons, P.A. Barber (2002) и T.A. Baird (2003) показано, что при поддержании гликемии ≤ 7,0 ммоль/л у больных СД2 с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) прогноз более благоприятный, чем при гликемии > 7,0 ммоль/л. Однако тактика сахароснижающей терапии при ОНМК окончательно не разработана. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и необходимость исследований в этом направлении.

Целью исследования явилось изучение эффективности внутривенной (ВИТ) и подкожной инсулинотерапии (ПИТ) у больных СД2 при ОНМК.

Материал и методы

В исследование были включены 76 больных СД2 в острейшем периоде ИИ. Всем пациентам был назначен инсулин короткого действия, дозу которого ежечасно корригировали по уровню гликемии. В зависимости от способа введения инсулина больные были распределены на две группы – ВИТ (n = 45) и ПИТ (n = 31) – ежечасно инсулиновыми шприцами.

Интенсивную ВИТ проводили в постоянном режиме. Использовали инсулин короткого действия (Актрапид НМ) из расчета 50 ЕД на 50 мл 0,9 %-ный NaCl. Дозу инсулина постоянно корректировали в зависимости от уровня гликемии. Инсулин вводили внутривенно ежечасно с помощью шприцевого дозатора (табл. 1). Контроль уровня гликемии осуществлялся не реже 1 раза в 1–2 часа. При снижении уровня гликемии до 6,1 ммоль/л дополнительно внутривенно капельно вводили 10 %-ный раствор глюкозы со скоростью инфузии 100 мл/ч.

Таблица 1. Дозирование инсулина при внутривенном введении в зависимости от уровня гликемии.

В группе ПИТ проводили стандартную инсулинотерапию, используемую в отделениях реанимации у пациентов с гипергликемией в критическом состоянии (Балаболкин М.И., Лукьянчиков В.С., 1991; Гимоян Л.Г., 2003; Malmberg K, Ryden L, Efendic S. 1995; Scott J.F. и соавт., 1998). Инсулин короткого действия вводили в подкожно-жировую клетчатку живота в зависимости от уровня гликемии (табл. 2).

В первые сутки от момента госпитализации уровни глюкозы и калия измеряли каждые 1–2 часа, а после нормализации гликемии – каждые 4–6 часов. При снижении уровня гликемии до 6,0 ммоль/л внутривенно капельно вводили 10 %-ный раствор глюкозы со скоростью 100 мл/ч.

Основным критерием оценки эффективности лечения было выбрано достижение целевых значений уровня сахара в крови. В качестве дополнительных методов оценки эффективности лечения использовали шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), Saps и Глазго, отражающие степень выраженности неврологического дефицита, уровня сознания, соматического статуса. Кроме того, проводили оценку влияния этих факторов на исход ИИ у данной категории больных.

Результаты

Результаты проведенного исследования показали, что по эффективности ВИТ превосходила ПИТ. На фоне интенсивной ВИТ уже в течение первых суток гликемия плавно снижалась и достигала целевых значений независимо от тяжести инсульта (табл. 3). Снижение гликемии в этой группе было отмечено уже через 6 часов от момента госпитализации. Достоверные различия в уровне гликемии между группами были отмечены через 12 часов: в группе ВИТ – 10,8 ± 1,34 ммоль/л; в группе ПИТ – 14,9 ± 1,36 ммоль/л (р < 0,05). Через 18 часов уровень гликемии в группе ВИТ составил 9,3 ± 1,12 ммоль/л; в группе ПИТ – 12,4 ± 1,5 ммоль/л (р > 0,05), через 24 часа – 7,4 ± 1,02 и 11,2 ± 1,51 ммоль/л соответственно (р < 0,05). При переводе из реанимационного в неврологическое отделение в группе ВИТ был достигнут целевой уровень гликемии 7,2 ± 0,9 ммоль/л, в то время как в группе ПИТ уровень гликемии составлял 10,5 ± 1,1 ммоль/л (р < 0,05). Таким образом, в группе ПИТ пациенты в первые, наиболее важные, часы течения инсульта находились в стадии декомпенсации углеводного обмена.

Таблица 3. Средняя гликемия в сравниваемых группах за весь период наблюдения в отделении реанимации.

Для оценки степени влияния уровня гликемии на тяжесть неврологического дефицита и прогноз клинического течения ИИ мы использовали шкалы NIHSS и Глазго. Исследование неврологического статуса (по шкале NIHSS) выявило достоверные различия между группами ВИТ и ПИТ уже спустя 12
часов от момента госпитализации: в группе ВИТ показатель составил 14,0 ±0,9, в группе ПИТ – 17,3 ± 1,06 балла (р < 0,02). По-видимому, более быстрое снижение гликемии в группе ВИТ привело к улучшению метаболизма в зоне ишемической полутени и, соответственно, к стабилизации неврологического статуса. При переводе в неврологическое отделение отличия стали еще более достоверными: в группе ВИ – 14,0 ± 1,5; в группе ПИ – 18,8 ± 1,2 балла (р < 0,05). Таким образом, на фоне интенсивной ВИТ наблюдалось улучшение неврологического статуса.

Влияние уровня гликемии на глубину расстройств сознания мы оценивали по шкале Глазго. Уровень сознания является важным показателем степени тяжести ОНМК и ценным прогностическим признаком. Часто именно степень депрессии сознания у больных инсультом является ведущим ориентиром при назначении того или иного вида терапии, а его динамика позволяет оценивать эффективность лечения [2]. Следует отметить, что стабилизация уровня сознания (по Глазго) делает прогноз течения инсульта более благоприятным. В процессе проведения интенсивной ВИТ достоверное улучшение уровня сознания по сравнению с группой ПИТ отмечалось уже в период 12–24 часов от момента госпитализации (ВИТ – 13,5 ± 0,5; ПИ – 10,9 ± 0,86 балла; р < 0,05).

Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний или возникновение различных синдромов критических состояний у больных инсультом во многом определяет тяжесть течения основного заболевания. При этом на первый план выступают проблемы их эффективной коррекции, тем более что при проведении интенсивной терапии в условиях нейрореанимационного отделения коррекция вторичных общесоматических синдромов становится реальной. В этих условиях максимально раннее устранение расстройств может достаточно быстро стабилизировать состояние больного [2]. Соматический статус пациентов мы оценивали по шкале Saps. При оценке соматической тяжести состояния пациентов достоверные различия между группами ВИТ и ПИТ были отмечены уже спустя 12 часов от момента госпитализации (в группе ВИТ – 6,4 ± 0,61; в группе ПИ – 8,1 ±0,5 балла; < 0,05). Результаты нашего исследования показывают, что достижение и поддержание эугликемии в острейшую фазу ИИ оказывают благоприятное воздействие на соматическое состояние пациентов.

На сегодняшний день проблемой остается высокая летальность при СД2 и ОНМК. Летальность больных СД2 при ОНМК в 2–3 раза выше, чем в общей популяции, что объясняется крайне негативным влиянием гипергликемии на зону ишемической полутени и диктует необходимость поддержания целевой гликемии в диапазоне 6,0–8,0 ммоль/л.

При анализе исходов ИИ к концу первых суток госпитализации в зависимости от типа коррекции гликемии в сравниваемых группах были получены следующие результаты: благоприятный исход в группе ВИТ наблюдался в 62,2 % случаев; в группе ПИТ – лишь в 35,5 % (p < 0,02). Таким образом, в
процессе исследования было выявлено достоверное улучшение выживаемости пациентов при использовании метода ВИТ.

Выводы

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости проведения интенсивной ВИТ больным СД и ИИ сразу после госпитализации в реанимационное отделение с целью быстрого достижения нормогликемии и поддержания ее в заданном диапазоне (целевой уровень – 6–8 ммоль/л). Интенсивная ВИТ позволяет уменьшать степень неврологического дефицита, глубину расстройств сознания, стабилизировать соматический статус таких пациентов. В результате исход ИИ в сочетании с такой тяжелой патологией, как СД, становится более бла-гоприятным.