Прогнозирование вероятности геморрагической трансформации для уточнения возможных сроков начала антикоагулянтной терапии у больных с ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий


М.Н. Калинин (1, 2)

1) Кафедра неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия; 2) Межрегиональный клинико-диагностический центр Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия
Обоснование. Основным способом первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) является антикоагулянтная терапия (АТ). Однако слишком раннее ее применение после ИИ сопряжено с высоким риском геморрагической трансформации (ГТ), а слишком позднее – с повторным ИИ и системными эмболиями. В связи с этим вопрос о сроках начала АТ у пациентов с ИИ и ФП активно обсуждается ведущими мировыми экспертами, т.к. свидетельства, основанные на доказательной медицине, до сих пор отсутствуют.
Цель исследования. Прогнозирование вероятности ГТ по шкале HTI (Hemorrhagic Transformation Index) для уточнения возможных сроков начала АТ у пациентов с ФП и ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА).
Методы. Проанализированы клинические, лабораторные и нейровизуализационные данные при поступлении 304 пациентов с любой формой ФП и ИИ в бассейне СМА. Пациенты были рандомизированы в группы разработки и валидизации. Для удобства применения шкалы HTI в прогнозировании сроков начала АТ число категорий было уменьшено до 3–4 путем группировки баллов, в результате чего получилось 4 модели, которые сравнивались между собой и текущим стандартом – правилом Динера –
на точность прогноза ГТ на пациентах из группы разработки с помощью бинарной логистической регрессии (БЛР) и ROC (receiver operating characteristic)-анализа. Аналогичное тестирование на пациентах из группы валидизации проводилось после выбора окончательной модели. Возможные сроки начала АТ сопоставлялись между правилом Динера и шкалой HTI по расчетам прогнозируемой вероятности ГТ. Для иллюстрации приведен один клинический случай.
Результаты. Наиболее оптимальной в плане прогноза оказалась модель HTI со следующим распределением баллов: 0–1, 2–3, 4–5, 6–8. Результаты БЛР и ROC-анализа в группе разработки и валидизации совпали, что подтверждает надежность шкалы HTI. Кроме того, шкала HTI дополнительно выделяет группу больных с очень высокой вероятностью ГТ. Пациентам с низким риском ГТ (менее 50%; HTI 0–1 и 2–3 балла) возможно начало АТ в период с 3-го по 6-й день от дебюта ИИ, а c высоким риском (50–80%; HTI 4–5 баллов) – после 12 дней.
Выводы. Правило Динера и шкала HTI являются сопоставимыми инструментами для прогнозирования риска ГТ у больных с ИИ в бассейне СМА в первые 2 недели от начала заболевания. Дополнительные исследования требуются больным с очень высоким риском (>80%, HTI 6–8 баллов) для уточнения возможных сроков начала АТ.

Литература


1. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. 2016 ESC Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation Developed in Collaboration With EACTS. Eur. Heart J. 2016;37:2893–962. Doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

2. Seiffge D.J., Werring D.J., Paciaroni M., et al. Timing of anticoagulation after recent ischaemic stroke in patients with atrial fibrillation. Lancet. Neurol. 2019;18:117–26. Doi:https://doi.org/10.1016/S1474-4422(18)30356-9.

3. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S., et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014;130:e199–267.

4. Tu H.T., Campbell B.C., Christensen S., et al. Worse stroke outcome in atrial fibrillation is explained by more severe hypoperfusion, infarct growth, and hemorrhagic transformation. Int. J Stroke. 2015;1:534–40. Doi:10.1111/ijs.12007.

5. Powers W.J., Rabinstein A.A., Ackerson T., et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:46–110.

6. Kernan W.N., Ovbiagele B., Black H.R., et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160–236. Doi:10.1161/STR.0000000000000024.

7. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M., et al. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace. 2015;17:1467–507.

8. Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S., et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330–93.

9. Kalinin M.N., Khasanova D.R., Ibatullin M.M. The hemorrhagic transformation index score: a prediction tool in middle cerebral artery ischemic stroke. BMC. Neurol. 2017;17:177.

10. National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995;333:1581–87.

11. Fiorelli M., Bastianello S., von Kummer R., et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relationships with early clinical deterioration and 3–month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke. 1999;30:2280–84. Doi: 10.1161/01.STR.30.11.2280.

12. Weesie J. sg121: Seemingly unrelated estimation and the cluster-adjusted sandwich estimator. Stata Technical Bulletin. 1999;52:34–47. http://www.stata.com/products/stb/journals/stb52.pdf.

13. Jauch E.C., Saver J.L., Adams H.P., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:870–947. Doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a.

14. Paciaroni M., Agnelli G., Micheli S., Caso V. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: a meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2007;38:423–30.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: М.Н. Калинин, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, Казанский ГМУ Минздрава РФ; врач-невролог неврологического отделения для больных ОНМК, Межрегиональный клинико-диагностический центр Минздрава Республики Татарстан, Казань, Россия; e-mail: ninilak@gmail.com; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3664-6888
Адрес: 420101, Россия, Казань, ул. Карбышева, 12а


Похожие статьи


Бионика Медиа