English
Гипертонический криз (ГК)может стать фатальным ужепри первом эпизоде, возникнув как при продолжительно существующей артериальной гипертензии(АГ), так и в ее дебюте. ИнтерпретацияГК с клинической точки зрения бывает крайне сложной: от его возникновения не застрахован и пациент,у которого с помощью рациональной, в т. ч. комбинированной, АГТ удалось достичь и поддержать целевые величины артериального давления (АД). Тем не менее рецидивирующие и труднокупируемые ГК, как правило, отражают неадекватность лечения АГ, зачастую недостаточную терапевтическую приверженность пациента. Резкий и некупируемый подъем АД с быстрым поражением органовмишеней, особенностями клинической картины (последующее быстрое снижение АД вплоть до опасной для жизни артериальной гипотензии, гипогликемия, тремор, покраснение кожи лица, гипергидроз) могут свидетельствовать в пользу необходимости целенаправленного обследования для исключения некоторых вариантов вторичной АГ, в частности катехоламин-продуцирующих опухолей надпочечников (феохромоцитома) и вненадпочечниковой (хромафиннома) локализации.
Предложено несколько определенийГК, ориентированных как на абсолютные величины АД, так и на скоростьего нарастания, а также величину рискаи темп вовлечения органов-мишеней.При ГК рост АД, как правило, сопровождается определенной клиническойсимптоматикой, а предупреждениепоражения органов-мишеней невозможно без быстрого начала лечебных мероприятий, направленных на контролируемое снижение АД [1–4]. Именно поэтому ГК всегда рассматривают как неотложное состояние, в т. ч. как одно из показаний к госпитализации. В качестве одного из наиболее часто используемых диагностических критериев ГК называют величину диастолического АД > 120 мм рт. ст.,
а также повышение систолическогоАД до 180 мм рт. ст. и выше.
а также повышение систолическогоАД до 180 мм рт. ст. и выше.
Клиническая оценка ГК предполагает решение нескольких приведенныхниже задач:
• дифференциация ГК от персистирующего повышения АД, например, при ранее нераспознаннойтерминальной почечной недостаточности;
• своевременное выделение предикторов и ранних маркеров пораженияорганов-мишеней;
• констатация признаков озлокачествления АГ (универсальный маркер –двусторонний отек диска зрительного нерва);
• расшифровка причин ГК;
• определение оптимальной схемыкупирования ГК, контроль над еереализацией с предупреждениемпоследствий чрезмерного и/или очень быстрого снижения АД.
• дифференциация ГК от персистирующего повышения АД, например, при ранее нераспознаннойтерминальной почечной недостаточности;
• своевременное выделение предикторов и ранних маркеров пораженияорганов-мишеней;
• констатация признаков озлокачествления АГ (универсальный маркер –двусторонний отек диска зрительного нерва);
• расшифровка причин ГК;
• определение оптимальной схемыкупирования ГК, контроль над еереализацией с предупреждениемпоследствий чрезмерного и/или очень быстрого снижения АД.
Данные о распространенности ГК немногочисленны, и существенные различия в характеристиках обследованных популяций затрудняют их однозначную интерпретацию. В целом вопреки распространенному ошибочному представлению ГК редко отражает истинный дебют АГ. Более чем у 90 % больных, госпитализированных в связи с ГК и его осложнениями, АГ диагностировалась задолго до возникновения настоящего эпизода [5].
В Российской Федерации распространенность АГ, ее тяжесть и частота угрожающих жизни осложнений неуклонно возрастают. При этом число пациентов, у которых удается достичь целевого АД и таким образом АГТ может быть признанной эффективной, не превышает 15 % от общего количества страдающих АГ [6]. Во многом именно этими обстоятельствами можно объяснить отмечаемый в нашей стране рост частоты ГК: в течение 2 лет количество вызовов бригад скорой медицинской помощи в связи
с их развитием увеличивается почти на 10 % [7]. Можно утверждать также, что количество обращений к врачу, связанных с ГК или его последствиями, одинаково или даже превосходит число плановых посещений амбулаторных медицинских учреждений с целью динамического, в т. ч. профилактического, обследования. Таким образом, существенная распространенность ГК – один из наиболее ярких показателей, характеризующих низкое качество ведения больных АГ и по крайней мере частично объясняющих высокую частоту фатальных и инвалидизирующих сердечно-сосудистых осложнений, в т. ч. мозговых инсультов.
ГК – одна из основных причингоспитализаций больных АГ, в т. ч.повторных, что приводит к значительному увеличению стоимости их ведения, тем более что многие из нихгоспитализируются в отделения реанимации и интенсивной терапии, пребывание пациента в которых характеризуется наибольшей затратностью.Необходимо подчеркнуть также, чтоналичие ГК всегда сопряжено с заметным ухудшением прогноза больных АГ. Так, результаты отечественногоретроспективного многоцентровогоисследования ОСАДА [8] четко продемонстрировали, что частые неосложненные ГК обусловливают достоверное увеличение частоты и риска“больших” сердечно-сосудистых
осложнений. Исследование ОСАДАвключало амбулаторных и стационарных больных АГ, разделенных на двегруппы. Первая группа (n = 305) характеризовалась высокой (1 раз в неделюи более) частотой ГК, у второй (n = 558) они наблюдались существенно реже – не чаще 1 раза в месяц. Больные с частыми ГК отличались большим “стажем” АГ (13 ± 9 против 9,0 ± 7,8 года; p < 0,05), и у них существенно реже удавалось достичь целевого АД (42 и 56 % соответственно; р < 0,05). Частые неосложненные ГК были сопряжены с достоверно большими частотой и относительным рискомнефатального мозгового инсульта/транзиторных ишемических атак, хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и признаков миокардиальной ишемии. Результаты исследования ОСАДА, указывающие на отрицательное влияние ГК на прогноз больных АГ, позволяют рассматривать их профилактику как самостоятельную цель АГТ.
осложнений. Исследование ОСАДАвключало амбулаторных и стационарных больных АГ, разделенных на двегруппы. Первая группа (n = 305) характеризовалась высокой (1 раз в неделюи более) частотой ГК, у второй (n = 558) они наблюдались существенно реже – не чаще 1 раза в месяц. Больные с частыми ГК отличались большим “стажем” АГ (13 ± 9 против 9,0 ± 7,8 года; p < 0,05), и у них существенно реже удавалось достичь целевого АД (42 и 56 % соответственно; р < 0,05). Частые неосложненные ГК были сопряжены с достоверно большими частотой и относительным рискомнефатального мозгового инсульта/транзиторных ишемических атак, хронической сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка и признаков миокардиальной ишемии. Результаты исследования ОСАДА, указывающие на отрицательное влияние ГК на прогноз больных АГ, позволяют рассматривать их профилактику как самостоятельную цель АГТ.
Необходимо иметь в виду, что ГК может возникать у пациентов, страдающих как эссенциальной, так и вторичными АГ. Тем не менее сам по себе вторичный характер АГ далеко не всегда достаточен для объяснения ГК (см. таблицу). Типичным примером кризового течения вторичной АГ являются катехоламин-продуцирующие опухоли (феохромоцитомы и локализующиеся вне надпочечников хромаффиномы). Как правило, неметастазирующие и по формальным критериям остающиеся доброкачественными опухолями, феохромоцитомы нередко характеризуются крайне недоброкачественным течением, поскольку уже при первом подъеме АД или при резком снижении его при купировании, в т. ч. спонтанном ГК, развиваются опасные для жизни сердечно-сосудистые осложнения [9, 10]. Продемонстрировано, что у 59,7 % пациентов с феохромоцитомой отмечаются ГК, вне которых у 21,1 % АД оставалось нормальным как в горизонтальном, так и в вертикальном положении [11].
Вместе с тем ГК типичны далеконе для всех форм вторичных АГ. Так, для первичного гиперальдостеронизма более типична стойкая систолодиастолическая АГ, по выраженности подъема АД достигающая III степени. ГК при первичном гиперальдостеронизме регистрируют сравнительно редко [12].
Хорошо известно, что развитие ГК, регистрируемого в медицинском учреждении, может отражать т. н. изолированную офисную АГ или АГ “белого халата” (“white coat”). АГ “белого халата” может быть первоначально расценена как резистентная [13]. Так, Brown M.A. и соавт. (2001) выделили группу из 118 (19,3 %) больных резистентной АГ среди 611 лиц, направленных на амбулаторное 24-часовое мониторирование АД в связи с отсутствием его контроля на амбулаторном этапе ведения. У 38 % из пациентов с резистентной АГ был констатирован феномен “белого халата”, более выраженный при измерении АД врачом, а не медицинской сестрой [14]. Распознавание изолированной офисной АГ требует автоматического 24-часового мониторирования АД только в амбулаторных условиях.
Cреди “общих” причин, обусловливающих развитие ГК, необходимо специально подчеркнуть несоответствие тактики АГТ общепринятым стандартам [15, 16] – применение только короткодействующих препаратов, игнорирование комбинированной АГТ, пренебрежение немедикаментозными (ограничение потребления поваренной соли, дозированные аэробные физические нагрузки) методами лечения. Наряду с этим снижение эффективности АГТ, сопровождающееся увеличением вероятности развития ГК, может также быть связано со снижением приверженности пациента назначенному лечению. Ориентируясь на результаты некоторых клинических исследований, более 50 % пациентов, госпитализированных в специализированные стационары в связи с осложненным течением ГК, в течение предшествующей недели не выполняли данных им рекомендаций по приему антигипертензивных препаратов [17].
Клиническая оценка ГК основанана выделении двух основных его форм[4, 18]:
• осложненный ГК сопровождается быстроразвивающимися угрожающими жизни осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней, требует немедленного начала лечебных мероприятий, направленных на снижение АД с помощью парентерального введения антигипертензивных препаратов;
• неосложненный ГК, характеризующийся соответствующими клиническими проявлениями (головнаяболь, тошнота, одышка, слабость), но не сопровождающийся очевидным поражением органовишеней. Осложненный ГК может стать дебютом злокачественной АГ, эссенциальная форма которой сегодня встречается казуистически редко.
• осложненный ГК сопровождается быстроразвивающимися угрожающими жизни осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней, требует немедленного начала лечебных мероприятий, направленных на снижение АД с помощью парентерального введения антигипертензивных препаратов;
• неосложненный ГК, характеризующийся соответствующими клиническими проявлениями (головнаяболь, тошнота, одышка, слабость), но не сопровождающийся очевидным поражением органовишеней. Осложненный ГК может стать дебютом злокачественной АГ, эссенциальная форма которой сегодня встречается казуистически редко.
Признаки осложненного ГК включают:
• гипертоническую энцефалопатию(судороги, нарушения сознания);
• мозговой инсульт;
• острый коронарный синдром;
• острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких;
• расслаивающую аневризму аорты;
• острую или быстропрогрессирующую почечную недостаточность;
• гипертоническую энцефалопатию(судороги, нарушения сознания);
• мозговой инсульт;
• острый коронарный синдром;
• острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких;
• расслаивающую аневризму аорты;
• острую или быстропрогрессирующую почечную недостаточность;
ГК всегда рассматривают как
осложненный, если он возникает прифеохромоцитоме или катехоламин-продуцирующих опухолях вненадпочечниковой локализации, при преэклампсии или эклампсии беременных,в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием или после травмыголовного мозга, в послеоперационном периоде и/или при наличии высокого риска кровотечения другого происхождения, а также на фоне приеманаркотиков (амфетамины, кокаин).
осложненный, если он возникает прифеохромоцитоме или катехоламин-продуцирующих опухолях вненадпочечниковой локализации, при преэклампсии или эклампсии беременных,в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянием или после травмыголовного мозга, в послеоперационном периоде и/или при наличии высокого риска кровотечения другого происхождения, а также на фоне приеманаркотиков (амфетамины, кокаин).
Программа обследования больногоГК включает:
• измерение АД на обеих руках (различие > 20 мм рт. ст. может указыватьна аортоартериит Такаясу, атеросклеротическое поражение артерийверхних конечностей, которое можетсочетаться с атеросклеротическимстенозом почечных артерий);
• определение частоты сердечныхсокращений (при тиреотоксикозеи гиперкатехоламинемии, свойственной феохромоцитоме и хромаффинномам, возможна выраженная тахикардия);
• определение пульса (частоту сердечных сокращений следует оцениватьпри аускультации сердца): быстроеизменение его наполнения илипостепенное исчезновение – признак расслаивающей аневризмы аорты;
• аускультация живота – возможно обнаружение шума над аортойи почечными артериями;
• электрокардиографию;
• эхокардиографию;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• при подозрении на острый коронарный синдром – определение плазменной активности тропонина Tили I;
• общий анализ мочи;
• определение концентрации катехоламинов и/или их метаболитовв крови и моче – предпочтителензабор образцов крови на “высоте” ГК; в период между ГК анализ может оказаться неинформативным.
• измерение АД на обеих руках (различие > 20 мм рт. ст. может указыватьна аортоартериит Такаясу, атеросклеротическое поражение артерийверхних конечностей, которое можетсочетаться с атеросклеротическимстенозом почечных артерий);
• определение частоты сердечныхсокращений (при тиреотоксикозеи гиперкатехоламинемии, свойственной феохромоцитоме и хромаффинномам, возможна выраженная тахикардия);
• определение пульса (частоту сердечных сокращений следует оцениватьпри аускультации сердца): быстроеизменение его наполнения илипостепенное исчезновение – признак расслаивающей аневризмы аорты;
• аускультация живота – возможно обнаружение шума над аортойи почечными артериями;
• электрокардиографию;
• эхокардиографию;
• ультразвуковое исследование брюшной полости;
• общий анализ крови;
• биохимическое исследование крови;
• при подозрении на острый коронарный синдром – определение плазменной активности тропонина Tили I;
• общий анализ мочи;
• определение концентрации катехоламинов и/или их метаболитовв крови и моче – предпочтителензабор образцов крови на “высоте” ГК; в период между ГК анализ может оказаться неинформативным.
У больных осложненным ГК, госпитализированных в стационар, целесообразно мониторирование ЭКГ и АД. Программа обследования больных ГК может быть дополненной в зависимости от предполагаемого заболевания, которое сопровождается резким подъемом АД.
Общепризнанно, что лечение ГКследует начинать немедленно. Принеосложненном ГК АД следует снижать не более чем на 25 % от исходнойвеличины в течение первых 2 часов.Достижение целевого АД осуществляют в течение нескольких часов, но неболее первых 24–48 часов от начала лечения [4].
Все больные осложненным ГК должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии. В течениепервых 30–120 минут АД снижают неболее чем на 25 % от исходного, спустя последующие 6 часов АД должно составить не более 160/100 мм рт. ст.
При расслаивающей аневризме аорты и острой левожелудочковой недостаточности необходимо добиться снижения АД на 25 % от исходного в течение первых 5–10 минут; оптимальная продолжительность достижения величины систолического АД 100–110 мм рт. ст. составляет около 20 минут [4]. При ГК применяют короткодействующие антигипертензивные препараты, как правило – парентерально. Выбор антигипертензивного препарата осуществляют с учетом клинических особенностей ГК – при развитии левожелудочковой недостаточности обоснованно применение петлевых диуретиков, при появлении симптомов миокардиальной ишемии – нитратов, при расслаивающейся аневризме аорты – β-адреноблокаторов. В последние годы для лечения ГК стали широко применять представители новых поколений дигидропиридиновых антагонистов кальция, прежде всего никардипин. Сохраняют свои позиции прямые вазодилататоры, в частности натрия нитропруссид, а также селективный блокатор α1-адренорецепторов и неселективный β-адреноблокатор лабеталол, селективный β-адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол, недигидропиридиновый антагонист кальция верапамил, ингибиторы АПФ, применяемые внутрь и внутривенно (каптоприл) или только внутривенно (эналаприлат). Для купирования ГК также используют фенолдопам – периферический вазодилататор, реализующий свое действие за счет взаимодействия с периферическими дофаминовыми рецепторами 1-го типа. При преэклампсии по-прежнему осуществляют инфузии сульфата магния.
Вместе с тем с практической точкизрения лечение ГК у жителей нашей страны существенно затрудняет тообстоятельство, что многие из лекарственных препаратов, в частностинатрия нитропруссид, относящихсяк числу стандартных, в РоссийскойФедерации не зарегистрированы и/илималодоступно. Зачастую спектр препаратов, применяющихся при ГК, бывает ограниченным не упоминающимся в общепринятых рекомендациях неселективным β-адреноблокатором анаприлином, каптоприлом, верапамилом и клонидином, а также фуросемидом, назначаемым как внутрь,так и парентерально. Одной из наиболее распространенных ошибок при лечении ГК, допускаемых в нашей стране, является назначение короткодействующего нифедипина в режиме монотерапии, в настоящее время считающееся крайне нецелесообразным [19]. Очевидна потребность в увеличении числа эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов, которые могли бы применяться для лечения ГК: сегодня к числу таковых относится ставший доступным в нашей стране урапидил (Эбрантил), способность которого снижать АД определяется блокадой постсинаптических α1-адренорецепторов, а также сродством (агонизмом) к центральным серотониновым 5НТ1А-рецепторам. В отличие от многих других препаратов, использующихся для купирования ГК, в т. ч. прямо или опосредованно модулирующих адренергическую синаптическую передачу, урапидилбыл объектом изучения в контролируемых клинических исследованиях, в которых продемонстрировал свою эффективность, безопасность и отсутствие негативного влияния на метаболические параметры. Основная составляющая антигипертензивного действия урапидила, обеспечивающая быстроту его антигипертензивного действия, – снижение периферического сосудистого сопротивления, сохраняющее-ся у пациентов с ассоциированными факторами риска, в частности сахарным диабетом типа 2 и дислипопротеидемией [20]. Отличительной чертой урапидила, выгодно отличающей его
от других антигипертензивных препаратов с вазодилатирующим действием, использующихся для лечения ГК, можно считать отсутствие рефлекторной тахикардии. Необходимо отметить также, что по способности снижать АД урапидил в целом не уступает другим антигипертензивным препаратам короткого действия, в частности эналаприлату, нифедипину, натрия нитропруссиду и гидралазину. Урапидил может быть использован как препарат второго-третьего ряда у пациентов, не отвечающих на монотерапию, в т. ч. и при труднокупируемом или рефрактерном ГК, при котором накопленопределенный опыт его применения в комбинации с гидрохлоротиазидом и нифедипином. Необходимо подчеркнуть также, что урапидил переносится существенно лучше, чем клонидин или нифедипин [21], особенно широко применяемые для купирования ГК в нашей стране на амбулаторном этапе.
от других антигипертензивных препаратов с вазодилатирующим действием, использующихся для лечения ГК, можно считать отсутствие рефлекторной тахикардии. Необходимо отметить также, что по способности снижать АД урапидил в целом не уступает другим антигипертензивным препаратам короткого действия, в частности эналаприлату, нифедипину, натрия нитропруссиду и гидралазину. Урапидил может быть использован как препарат второго-третьего ряда у пациентов, не отвечающих на монотерапию, в т. ч. и при труднокупируемом или рефрактерном ГК, при котором накопленопределенный опыт его применения в комбинации с гидрохлоротиазидом и нифедипином. Необходимо подчеркнуть также, что урапидил переносится существенно лучше, чем клонидин или нифедипин [21], особенно широко применяемые для купирования ГК в нашей стране на амбулаторном этапе.
Эффективность урапидила специально оценивали при отдельных формах АГ, требующих быстрого сниженияАД и в связи с этим близких по тактикеведения к ГК. Hess W. и соавт. (1985)[22] сопоставили способность урапидила и α-адреноблокатора фентоламина снижать АД при ГК, возникающихво время аортокоронарного шунтирования. В отличие от фентоламинаурапидил, в той же степени приводя к снижению АД и легочного сосудистого сопротивления, не вызывал увеличения частоты сердечных сокращений, особенно нежелательного у этой категории пациентов. Аналогичные данныепозднее [23] были получены при сравнении урапидила с доксазозином –последний вызывал заметный прирост частоты сердечных сокращений.
Определенный опыт примененияурапидила накоплен также у больныхпреэклампсией, у которых, по даннымWacker J.R. и соавт. (2006) [24], он поэффективности не уступает гидралазину, но заметно реже обусловливает развитие нежелательных явлений.Ранее [25] у пациенток с преэклампсией также удалось продемонстрировать, что в отличие от других периферических вазодилататоров урапидил неприводит к нежелательному нарастанию частоты сердечных сокращений.
Улучшая депонирующую функцию крупных артерий, урапидил может способствовать уменьшению выраженности нарушений диастолическойфункции левого желудочка [26].Урапидил эффективен и безопасенв т. ч. тогда, когда его применениедля купирования ГК начинают надогоспитальном этапе. Alijotasreig J. и соавт. (2001) [27] в течение 6 месяцевиспользовали урапидил для купирования ГК, возникающих на догоспитальном этапе: у большинства включенных в исследование больных удалосьдобиться заметного снижения АД без нарастания частоты сердечных сокращений; данные эффекты регистрировались уже спустя 5 минут после начала применения препарата и нарастали в последующем к 10-й минуте. Показана также сопоставимая эффективность урапидила и каптоприла [28]. Урапидил также уменьшает сопротивление сосудов малого круга и давление в системе легочной артерии, принося таким образом дополнительную пользу при нарушениях сократительной функции левого желудочка, ГК с отеком легких и сопутствующей легочной гипертензией любого генеза, в т. ч.
сопряженной с хронической болезньюлегких [29].
сопряженной с хронической болезньюлегких [29].
Таким образом, урапидил не только эффективно снижает повышенное АД, но и оказывает благоприятное влияние на основные гемодинамические параметры в большом и малом кругах кровообращения.
Очевидно, что далеко не все вопросы, касающиеся ведения ГК, можно считать решенными. Особенно актуальными остаются оптимизация купирования ГК на догоспитальном этапе, оценка эффективности и безопасности комбинации применяемых антигипертензивных препаратов, совершенствование выбора лечебной диагностической тактики, в т. ч. определение показаний к госпитализации. Эти вопросы приходится решать в первую очередь терапевту и врачу общей практики. Тем не менее можно констатировать, что рациональное лечение ГК с использованием эффективных антигипертензивных препаратов реально уже сегодня и следовать его принципам необходимо прежде всего с точки зрения профилактики быстроразвивающихся и угрожающих
жизни осложнений.
жизни осложнений.
