Обоснование

Современные подходы к терапии сахарного диабета (СД) предполагают оценку успешности терапии и гликемического контроля по уровню гликозилированного гемоглобина (HbA1c). Однако в последнее время приобретает большое значение оценка вариабельности гликемии (ВГ). Ранее для оценки ВГ требовалось проведение непрерывного мониторинга гликемии. Сейчас же появился такой инструмент, как дневник вариабельности гликемии (ДВГ).

По данным ADA (American Diabetes Association) и EASD (European Association for the Study of Diabetes), средний уровень HbA1c у пациентов с СД 2 типа (СД2) в мире колеблется от 7,6 до 10,6%, что говорит о недостаточном контроле заболевания.

Однако из-за широкого диапазона средних концентраций глюкозы, невозможности коррекции острых осложнений СД и ряда ограничений, таких как гемоглобинопатии, анемии (рис. 1), дефицит железа, а также различных состояний и сопутствующих заболеваний, связанных с СД, применения только HbA1c для оценки состояния углеводного обмена недостаточно [2–6].

В 2019 г. был представлен новый Международный консенсус, в котором было определено «время в целевом диапазоне» (TIR – Time in Range) как показатель гликемического контроля, анализ которого дополнительно к HbA1c будет наиболее информативным [2].

В российских Клинических рекомендациях по СД2 у взрослых (2022) [7], последних рекомендациях ADA-EASD (2022) также предлагается использовать TIR в качестве нового индикатора, контроль которого в лучшей степени обеспечит стабильный «гомеостаз глюкозы» [8]. TIR рекомендуется применять как одну из терапевтических целей пациентов с СД. Для взрослых пациентов с СД1 и СД2 оптимально значение TIR>70% при целевом диапазоне 3,9–10,0 и 3,5–7,8 ммоль/л во время беременности. Согласно рекомендациям, основной целью эффективного и безопасного контроля уровня глюкозы является увеличение TIR при одновременном снижении процента времени нахождения ниже целевого диапазона глюкозы (TBR) [8, 9].

В ДВГ помимо числовых показателей имеется и цветная наглядная демонстрация значений показателей. Таким образом, врач и пациент имеют дополнительную возможность интерпретации данных с учетом целевых параметров по каждому индексу (указаны в таблице рядом с соответствующими индексами) на основании цвета соответствующей ячейки (рис. 2). Это значимо облегчает работу с консервативными пациентами, тяжело идущими на контакт с врачом. Многие из них тяжело переживают смену терапии: ведь «раньше все работало».

Каждый пациент заполняет анкету и ДВГ перед сменой терапии. Анкета позволяет получать полное представление о нашем пациенте. Дневник же показывает ВГ и доказывает необходимость коррекции терапии или изменения образа жизни и питания.

Клинический случай 1

Пациент 1, 46 лет. Диагноз основной с целевым HbA1c и осложнениями СД: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c≤7,0%. Дистальная диабетическая полиневропатия, сенсомоторная форма. Диагноз сопутствующий: артериальная гипертензия 2-й ст., высокий риск. Ожирение.

Анамнез жизни: образование среднее, работает водителем, ведет малоподвижной образ жизни, курит.

Результаты обследования: артериальное давление (АД) – 160/100 мм рт.ст., липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) – 4,9 ммоль/л, триглицериды (ТГ) – 3,6 ммоль/л, индекс массы тела (ИМТ) – 46,1 кг/м².

Анамнез болезни: стаж СД2 – 8 лет. Предшествующая терапия: гларгин 300 ЕД/мл – 58 ЕД/сут, метформин – 1000 мг 3 раза в сутки, гозоглиптин – 30 мг/сут, гликлазид – 60 мг/сут.Стаж инсулинотерапии – 2 года. Эпизодов гипогликемий за последний год/месяц не было. Последний уровень HbA1c – 11,0%. Глюкоза плазмы натощак (ГПН) – 10,4 ммоль/л, постпрандиальная гликемия (ППГ) – 12,1 ммоль/л. Сопутствующая терапия: аторвастатин – 20 мг/сут, фенофибрат микронизированный – 145 мг/сут, омега-3 кислот этиловые эфиры 90 – 1000 мг/сут, эналаприл – 20 мг/сут, амлодипин – 5 мг/сут.

Причины мониторинга гликемии (причина выдачи ДВГ): стойкая гипергликемия.

По представленным данным, мужчина 46 лет со стажем СД2 8 лет, находившийся на инсулинотерапии в течение последних 2 лет. Ожирение и неправильное питание, гипертоническая болезнь, метаболический синдром, дислипидемия – лишь верхушка айсберга.

Пациент заполнил ДВГ, согласно которому полученные результаты оказались неудовлетворительными (рис. 3).

По результатам ДВГ у Пациента 1 коэффициент вариации за день (CV) составляет от 11,0 до 68,7%. Коэффициент вариации (CV) за 15 дней – 40%, что считается неудовлетворительным для пациента с СД2 и требует коррекции терапии. При этом практически ежедневно имеются высокие риски гипергликемии в течение дня (HBGI). Индекс вариабельности гликемии (ADRR) за период наблюдений составляет 21,6, в то время как при расчете средних показателей гликемия натощак – 7,2 ммоль/л, ППГ – 10,8 ммоль/л.

Произведена коррекция терапии: инсулин деглудек – 40 ЕД/сут подкожно в 22.00, гозоглиптин – 30 мг/сут утром, гликлазид – 90 мг/сут утром до завтрака, дапаглифлозин – 5 мг+метформин 1000 мг 2 таблетки в сутки.

Пациент занялся плаванием, выполняет пробежки по утрам. Ужесточена диетотерапия. Прошел повторный курс обучения в Школе диабета.

Через 3 месяца был повторно заполнен ДВГ. Полученные показатели значимо отличаются от предыдущих (рис. 4). Коэффициент вариации (CV) за 15 дней составил 9,6 против 40% в предыдущем расчете. Индекс вариабельности (ADRR) снизился до 1,4 против 21,6. Значимо снизились коэффициент вариации в течение дня, а также риски гипогликемии и гипергликемии. Пациент начал ответственнее подходить к контролю уровней гликемии в течение дня. А благодаря использованию разных цветов для показателей высоких низких и средних значений, сравнивая 2 ДВГ, можно увидеть изменения от красных и желтых до зеленых.

Таким образом, смена терапии для Пациента 1 при удобной наглядной демонстрации оцениваемых показателей по ДВГ помогла значимо улучшить прогноз.

Клинический случай 2

Пациентка 2, 71 год. Диагноз основной с целевыми HbA1c и осложнениями СД: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c≤8,0%. Диабетическая полиневропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Диагноз сопутствующий: ишемическая болезнь сердца (ИБС), атеросклеротический кардиосклероз (АКС), миопия ср. ст. OU. Возрастная катаракта OU, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ). Хронический геморрой.

Анамнез жизни: образование высшее, пенсионерка, ведет малоподвижный образ жизни, не курит.

Результаты обследования: АД – 109/61 мм рт.ст., ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ТГ – 3,2 ммоль/л, ИМТ – 18,6 кг/м².

Анамнез болезни: стаж СД2 – 16 лет. Предшествующая терапия: гларгин 300 ЕД/мл – 12 ЕД/сут, метформин – 850 мг 3 раза в сутки, глимепирид – 4 мг/сут, алоглиптин – 25 мг/сут. Стаж инсулинотерапии – 6 лет. Эпизоды гипогликемий за последний год/месяц – 2 раза в месяц. Последний уровень HbA1c – 10,7%, ГПН — 7,4 ммоль/л, ППГ — 13,1 ммоль/л. Сопутствующая терапия: ацетилсалициловая кислота+магния гидроксид – 75 мг/сут, аторвастатин – 20 мг/сут, фенофибрат микронизированный – 145 мг/сут.

Причина мониторинга гликемии (причина выдачи ДВГ) – лабильность гликемии.

По представленным данным: пациентка, 71 год, стаж СД2 – 16 лет, получает комбинированную сахароснижающую терапию: базальный инсулин и пероральные сахароснижающие препараты, в т.ч. препараты сульфонилмочевины. Последние несколько лет инсулин гларгин 300 ЕД/сут использует вечером по 12 ЕД. Со слов пациентки, гипогликемические состояния отмечает 2 раза в месяц в течение последнего года. Диету строго не соблюдает. Физическая нагрузка отсутствует. Последняя коррекция терапии около 2 лет назад.

По результатам ДВГ, у Пациентки 2 полученное значение коэффициента вариации (CV) за 15 дней составило 43,3%. При этом коэффициент вариации в течение дня (CV) варьировался от 17,2 до 71,4%. Риск гипогликемии (LBGI) доходил до 6,5. Риски гипергликемии (HBGI) практически ежедневно высокого уровня. Индекс вариабельности гликемии (ADRR) за 15 дней составил 27,5. Полученные результаты следует считать неудовлетворительными. В связи с наличием декомпенсируемого СД2, а также сопутствующих патологий принято решение о смене терапии (рис. 5).

Произведена коррекция терапии: инсулин деглудек – 16 ЕД/сут подкожно в 21.00, глимепирид – 4 мг/сут утром до завтрака, алоглиптин – 12,5 мг+метформин 1000 мг 2 раза в сутки.

Пациентка прошла повторный курс обучения в Школе диабета. Была на консультации психолога в поликлинике для работы со страхом гипогликемического состояния. Расширила режим двигательной активности в течение дня. Была на консультации в районном диабетологическом центре.

Через 3 месяца был повторно заполнен ДВГ (рис. 6).

По полученным данным ДВГ, у пациентки значимо уменьшились риски гипогликемии (LBGI) в течение дня, а также риски гипогликемии за 15 дней. Риски гипергликемии (HBGI) отсутствуют, выровнялся гликемический профиль, а также показатели средней гликемии натощак до 6,1 ммоль/л. Коэффициент вариации (CV) за 15 дней составил 11,7%, в то время как индекс вариабельности гликемии (ADRR)– всего лишь 1,8 за 15 дней. По данным ДВГ, все измерения, которые проводила пациентка, соответствуют индивидуальным целевым значениям от 4,0 до 10,0 ммоль/л.

Таким образом, улучшение анализируемых показателей, полученных от Пациентки 2, снижает риск развития макро- и микрососудистых осложнений, улучшает сердечно-сосудистый прогноз, что очень важно в ее возрасте. Данный клинический случай наглядно демонстрирует, что даже пациенты со стажем диабета больше 15 лет и достаточно большим периодом использования инсулина в анамнезе могут добиваться стойкого нормогликемического состояния.

Клинический случай 3

Пациентка 3, 75 лет. Диагноз основной с целевыми HbA1c и осложнениями СД: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c≤7,0%. Дистальная диабетическая полиневропатия, сенсомоторная форма. Диабетическая непролиферативная ретинопатия OU. Диагноз сопутствующий: ИБС, АКС, цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), ДЭ, мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, ст. ремиссии.

Анамнез жизни: высшее образование, пенсионерка, ведет малоподвижный образ жизни, не курит.

Результаты обследования: АД – 146/84 мм рт.ст., ЛПНП – 2,8 ммоль/л, ТГ – 1,2 ммоль/л, ИМТ – 24,6 кг/м².

Анамнез болезни: стаж СД2 – 13 лет. Предшествовавшая терапия: гларгин 100 ЕД/мл – 22 ЕД/сут, гликлазид – 120 мг/сут, метформин – 850 мг 3 раза в сутки, вилдаглиптин – 50 мг 2 раза в сутки. Стаж инсулинотерапии – 2 года. Эпизоды гипогликемий за последний год/месяц – 1 раз в месяц. Последний уровень HbA1c – 13,3%, ГПН – 10,4 ммоль/л, ППГ – 12,4 ммоль/л. Сопутствующая терапия: ацетилсалициловая кислота+магния гидроксид – 75 мг/сут, эналаприл – 10 мг/сут.

Причина мониторинга гликемии (причина выдачи ДВГ) – лабильность гликемии.

По результатам ДВГ, у Пациента 3 (рис. 7) разброс показателей рисков гипергликемии в течение дня (HBGI) составляет 2,5–24,1. При этом коэффициент вариации (CV) за 15 дней составляет всего лишь 31,6%, что является нормой, индекс вариабельности (ADRR) за 15 дней – 30,4. Риски гипогликемии (LBGI) практически отсутствуют. Пациентка имеет достаточно длительный стаж СД2 и комбинированную сахароснижающую терапию. При этом инсулинотерапию получает лишь последние 2 года. Предыдущий уровень HbA1c 13,3% говорит о декомпенсированном СД2. В дневнике средний уровень гликемии натощак составил 9,5 ммоль/л, препрандиальной гликемии в среднем в течение дня – 11,7 ммоль/л.

На основании полученных данных пациентке рекомендована коррекция терапии: инсулин деглудек – 30 ЕД/сут подкожно в 21.00, гликлазид – 120 мг до завтрака, метформин – 850 мг по 1 таблетке утром и 2 таблетки вечером, вилдаглиптин – 50 мг 2 раза в сутки.

С пациенткой проведена беседа по диетотерапии, расширен режим физических нагрузок в домашних условиях. Пациентка прошла повторный курс обучения в Школе диабета. Она стала строже относиться к своим действиям, питанию и контролю гликемии.

Через 3 месяца был повторно заполнен ДВГ. Результаты значимо улучшились (рис. 8).

По полученным данным ДВГ, наблюдается изменение индекса вариабельности гликемии (ADRR) за 15 дней, который составил 1,8. Также практически отсутствуют риски гипогликемии в течение дня и риски гипогликемических состоянии (HBGI). Коэффициент вариации (CV) за 15 дней составил 8,5%.

На фоне скорректированной терапии произошли изменения показателей гликемии натощак и в течение дня. Показания в диапазоне гипо- и гипергликемия отсутствуют. Из всех 56 измерений, которые пациентка выполнила для оценки ДВГ, результаты в диапазоне «норма» составили 100%.

Таким образом, коррекция терапии позволила достичь более эффективного и безопасного контроля гликемии для Пациентки 3, улучшив ее прогноз.

Клинический случай 4

Пациентка 4, 50 лет. Диагноз основной с целевыми HbA1c и осложнениями СД: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c≤6,5%. Диабетическая полиневропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Диабетическая препролиферативная ретинопатия OU. Диагноз сопутствующий: ИБС. Хронический гастрит. ДЭ (смешанного генеза), варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Анамнез жизни: высшее образование, бухгалтер, физические нагрузки – ходьба, водит автомобиль, курит.

Результаты обследования: АД– 130/80 мм рт.ст., ЛПНП – 4,1 ммоль/л, ТГ– 1,4 ммоль/л, ИМТ – 28,6 кг/м².

Анамнез болезни: стаж СД2 – 4 года. Предшествующая терапия: гларгин 300 ЕД/мл – 24 ЕД/сут, инсулин глулизин – 38 ЕД/сут. Стаж инсулинотерапии – 4 года. Эпизоды гипогликемий за последний год/месяц – 2 раза в месяц. Последний уровень HbA1c – 12,6%, ГПН – 9,3 ммоль/л, ППГ – 14,6 ммоль/л. Сопутствующая терапия: ацетилсалициловая кислота+магния гидроксид – 75 мг/сут, эналаприл – 10 мг/сут.

Причина мониторинга гликемии (причина выдачи ДВГ) – лабильность гликемии.

По представленным данным, пациентка с СД2 в течение 4 лет получала инсулинотерапию в базис-болюсном режиме. Адекватного подсчета хлебных единиц не выполняла, диету не соблюдала. Регулярные гипогликемические состояния до 2 раз в месяц. Последний уровень HbA1c – 12,6%: явная декомпенсация СД. Со слов пациентки, находилась на терапии различными инсулинами, но компенсация не была достигнута. Название инсулинов не помнит. Боится гипогликемии. Было рекомендовано заполнение ДВГ (рис. 9).

По результатам ДВГ у пациентки коэффициент вариации (CV) за 15 дней составил 49,2%, индекс вариабельности гликемии (ADRR) за 15 дней – 33,4. Ежедневные риски гипогликемии за день (LBGI) разнообразны, в то время как 15 дней составили всего лишь 2,4, или низкий риск.

В то же время риски гипергликемического состояния (HBGI) за 15 дней – 10,6, что соответствует красной зоне и высокому риску. Из всех показателей, зафиксированных в дневнике, цифры, соответствовавшие нормогликемии, составили лишь 41,7%.

После заполнения ДВГ пациентка убедилась в недостаточной компенсации СД, т.к. сама смогла увидеть цветовые интерпретации рисков и коэффициентов.

В результате изменения терапии назначен инсулин деглудек 32 ЕД/сут подкожно в 22.00 с целью снижения рисков гипогликемии по утрам и инсулин аспарт с учетом хлебных единиц и уровней гликемии перед едой. Пациентка прошла повторное обучение в Школе диабета: научилась считать хлебные единицы, освоила ведение дневника самоконтроля, дневника питания. Результаты нормогликемического состояния были достигнуты (рис. 10).

Через 3 месяца был повторно заполнен ДВГ. После изменения терапии отмечено значимое снижение рисков гипогликемии (LBGI) в течение дня. Пациентка больше не испытывает страха перед гипогликемическим состоянием. Индекс вариабельности гликемии (ADRR) за 15 дней составил 3,6. Риски гипергликемии (HBGI) – лишь 0,1. Пациентка стала ощутимо увереннее в себе и своем диагнозе, ведь результат показателей гликемии, соответствовавших норме по результатам самоконтроля, – 100%. Показатели гликемии натощак снизились и в среднем составили 5,3 ммоль/л.

Полученные показатели гликемического контроля, подкрепленные данными ДВГ, стали достижением для самой пациентки. Подобных показателей у нее не было с начала постановки диагноза СД.

Клинический случай 5

Пациентка 5, 79 лет. Диагноз основной с целевыми HbA1c и осложнениями СД: СД2, индивидуальный целевой уровень HbA1c≤8,5%. Диабетическая полиневропатия нижних конечностей, сенсомоторная форма. Диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек С3аА1. Диабетическая непролиферативная ретинопатия OU. Диагноз сопутствующий: ИБС, постинфарктный кардиосклероз в 2009 г., хроническая сердечная недостаточность 2-го функционального класса, риск сердечно-сосудистых осложнений (РССО) 4. Желчнокаменная болезнь. Хронический гастрит, ДЭ (смешанного генеза).

Анамнез жизни: образование высшее, учитель, пенсионерка, ведет малоподвижный образ жизни, инвалид 2-й группы, не курит.

Результаты обследования: АД – 156/94 мм рт.ст., пульс – 71 уд/мин, ЛПНП – 5,1 ммоль/л, ТГ – 3,4 ммоль/л, ИМТ – 35,2 кг/м².

Анамнез болезни: стаж СД2 – 26 лет. Предшествующая терапия: гларгин 100 ЕД/мл – 26 ЕД/сут, метформин – 1000 мг 3 раза в сутки, глибенкламид – 14 мг/сут. Стаж инсулинотерапии – 13 лет. Эпизоды гипогликемий за последний год/месяц – 2 раза в неделю. Последний уровень HbA1c – 13,2%, ГПН – 16,0 ммоль/л, ППГ – 18,0 ммоль/л. Сопутствующая терапия: ацетилсалициловая кислота+магния гидроксид – 75 мг/сут, азилсартана медоксомил 40 мг+хлорталидон – 12,5 мг.

Причина мониторинга гликемии (причина выдачи ДВГ) – стойкая гипергликемия.

По представленным данным, пациентка 79 лет имеет множественные сопутствующие заболевания, стаж СД2 составляет 26 лет, стаж инсулинотерапии – 13 лет. Пациентка получает комбинированную сахароснижающую терапию, базальный инсулин, а также в терапии присутствует препараты сульфонилмочевины. Пациентка жалуется на стойкую гипергликемию, а также гипогликемические состояния до 2 раз в неделю.

Было рекомендовано заполнение ДВГ (рис. 11).

По результатам ДВГ, показатели гликемии выше целевого уровня, составляют 72,9% в сутки. При этом коэффициент вариации (CV) – 29,2%. В то же время индекс вариабельности гликемии (ADRR) за 15 дней составляет 33,0. Риски гипогликемии (LBGI) практически отсутствуют. За период наблюдений из 12 дней 2 раза зарегистрировано гипогликемическое состояние. Высокие риски гипергликемии (HBGI) в течение дня, а также за 15 дней. Средний уровень гликемии натощак составляет 11,8 ммоль/л, средний уровень постпрандиальной гликемии в течение дня – 11,7 ммоль/л.

Проведена смена терапии: инсулин деглудек – 20 ЕД/сут подкожно в 22.00, вилдаглиптин – 50 мг+метформин 1000 мг по 1 таблетке утром и вечером, глибенкламид – 3,5 мг по 1 таблетке утром и вечером. С пациенткой проведена беседа по диетотерапии, выданы рекомендации по ведению дневника самоконтроля.

Через 3 месяца был повторно заполнен ДВГ (рис. 12). По результатам наблюдения, индекс вариабельности гликемии (ADRR) за 15 дней составил 2,6. Коэффициент вариации гликемии (CV) натощак за 15 дней – 12,3%. Риски гипогликемии (LBGI) в течение дня практически отсутствуют, как и риски гипергликемии (HBGI). Все 56 показателей, измеренных пациенткой для ДВГ, попадают в диапазон нормы от 4 до 10 ммоль/л.

Таким образом, произведенные изменения терапии и полученные показатели по ДВГ дали возможность продемонстрировать пациентке необходимость регулярной коррекции терапии СД и необходимость регулярного наблюдения у врача-эндокринолога. Взаимодействие с пациенткой улучшилось.

Заключение

В своей ежедневной практике нам регулярно приходится сталкиваться с оценкой дневников самоконтроля пациентов. Порой сложно правильно оценить уровень вариабельности, отыскать низкие и высокие показатели в их записях.

Не стоит забывать и про отсутствие желаемого количества времени, выделяемого на пациентов в амбулаторной практике. С помощью ДВГ появляется возможность значимо ускорить понимание проблем пациента и найти пути их решения.

По моему мнению, использование ДВГ приведет к стойкой компенсации углеводного обмена у пациентов, а значит, поможет улучшить прогноз заболевания.

Согласие пациента. Отсутствует.