Введение

Около 20 лет назад сахарный диабет (СД) был признан Организацией объединенных наций (ООН) неинфекционной эпидемией XXI в. C 1980 по 2014 г. число людей с СД выросло со 108 до 422 млн. По данным Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation), в 2021 г. 537 млн взрослых (20-79 лет), т.е. один из десяти, живут с СД. По прогнозам, это число вырастет до 643 млн к 2030 г. и 783 млн к 2045-му [1].

Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2021, по данным регистра, составила 4 799 552 (3,23% населения РФ), из них с СД 2 типа (СД2) - 92,5% (4,43 млн) [2].

СД - это тяжелое экономическое бремя, которое ложится не только на систему здравоохранения, но и на семьи, где есть пациенты с этим заболеванием, при этом прогнозы говорят, что со временем затраты будут только увеличиваться [1].

Важнейшей целью терапии СД2 является достижение целевых значений гликемического контроля, что способствует снижению риска отдаленных осложнений (макро- и микроангиопатий) и снижает риски сердечно-сосудистых заболеваний. Между СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями существует тесная взаимосвязь. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как ожирение, артериальная гипертензия и дислипидемия, часто встречаются среди пациентов с СД, что повышает риск сердечно-сосудистых событий. Воздействие на эти факторы риска, в т ч. с помощью медикаментозной терапии (гипотензивной, гиполипидемической), а также модификации образа жизни имеют решающее значение для минимизации отдаленных сердечно-сосудистых осложнений СД [3].

Однако существует масса факторов, которые могут влиять непосредственно на результаты лечения. Один из них — приверженность конкретного пациента к лечению.

Понятие приверженности к лечению было дано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г.

ВОЗ выделила пять групп факторов, влияющих на приверженность к лечению при хронических заболеваниях [4]:

• социально-экономические;
• связанные с системой здравоохранения;
• связанные с заболеванием;
• связанные с лечением;
• зависящие от пациента.

К социально-экономическим факторам в случае постановки диагноза СД2 могут быть отнесены дороговизна лекарственных препаратов, недостаточная осведомленность населения в медицинских вопросах, затрудненный доступ к медицинской помощи и отсутствие психоэмоциональной поддержки в семье, что особенно важно для пациентов с СД в связи со сложностями самоконтроля и соблюдения диеты.

К факторам, связанным с системой здравоохранения, можно отнести длительность приема лекарств, взаимоотношения пациента и медицинских работников, терапевтическую инертность (неспособность врача адекватно усилить терапевтическое воздействие для достижения целевого уровня необходимых показателей).

Нельзя не отметить влияние показателей, связанных с самим заболеванием, таких как выраженность симптомов, скорость прогрессирования, наличие тех или иных сопутствующих патологий.

Стойкие побочные эффекты от приема лекарственных средств, сложность схем лечения отрицательно сказываются на приверженности пациентов к терапии. Пациенты, которым назначено многократное ежедневное введение инсулина, особенно уязвимы, т.к. самостоятельные манипуляции могут быть очень сложными ввиду в т.ч. психоэмоционального барьера и страха перед инъекциями. В целом отмечено, что при увеличении количества доз препарата в день приверженность к лечению у пациентов падает.

Факторы, зависящие от пациента, подразумевают комплекс личностных качеств пациента и его отношение к проводимому лечению, его мотивацию и ожидание от лечения, страхи побочных эффектов от терапии, забывчивость, удачный или неудачный опыт предыдущего лечения. При этом факторы, связанные непосредственно с пациентом, делятся еще на две группы: непреднамеренные факторы, при которых снижение приверженности происходит ввиду забывчивости (чаще всего до 64% случаев), путанице в понимании инструкций при приеме препарата, ограничений, вызванных работой или распорядком дня, и преднамеренные факторы, такие как недоверие врачу, нежелание признавать факт болезни и лечиться.

Распространенность несоблюдения режима приема гипогликемических препаратов существенно различается в разных исследованиях: приверженность к пероральным гипогликемическим средствам варьируется от 36 до 93% [5]. Как правило, у людей с хроническими заболеваниями уже через 6 месяцев наблюдается резкий спад приверженности к терапии.

Помимо того, что у пациентов с низкой приверженностью очень высок риск возникновения мультиморбидности [6], наличие нескольких хронических заболеваний тесно связано с более высоким риском смерти, более высокими затратами на лечение и оказание медицинской помощи, что делает проблему более глобальной. Выявлена взаимосвязь между психическим состоянием пациентов и приверженностью к лечению — пациенты с депрессией имеют тенденцию к снижению приверженности [7].

Своевременное выявление заболевания, правильно разработанная тактика лечения пациента и регулярное посещение врача — залог высокого уровня приверженности к лечению. У пациентов с СД помимо медикаментозной терапии особую роль играют соблюдение диеты, сохранение и повышение физической активности. То, как добиться соблюдения этих рекомендаций, обсудим далее.

Приверженность к медикаментозному лечению

Исследования показывают, что на приверженность к медикаментозному лечению влияет несколько факторов: уровень качества жизни, восприятие пациентом своей болезни и методов лечения, боязнь побочных эффектов медикаментозной терапии, а также способ введения препарата, режим дозирования и многое другое. Обсудим некоторые из этих факторов подробнее.

Восприятие заболевания

Пациенты, воспринимающие свое заболевание как контролируемое и излечимое, для которых диагноз «сахарный диабет 2 типа» понятен, имеют высокую приверженность к лечению [8].

Одним из способов влияния на восприятие пациентом своего заболевания является создание у него оптимальных когнитивных конструкций и поведенческих навыков [9]. См. подраздел «Обучение пациентов».

Уровень качества жизни

Существует взаимосвязь между приверженностью и уровнем качества жизни. Чем выше уровень качества жизни, тем выше приверженность к медикаментозной терапии. Качество жизни — это многомерный параметр, охватывающий эмоциональное, физическое, материальное и социальное благополучие человека. Именно поэтому в развитых странах приверженность к лечению зачастую выше [10].

С другой стороны, приверженность к лечению является основным предиктором улучшения качества жизни при СД2. Именно поэтому так важно использовать все способы, направленные на повышение приверженности к лечению [11, 12].

Способ введения препарата

На приверженность к терапии в значительной степени влияет способ введения препарата. В исследовании M. Peyrot et al., по данным 1530 пациентов, показано, что 35% пациентов 1—3 дня в неделю не соблюдают должным образом предписанный режим инсулинотерапии. Несоблюдение режима инсулинотерапии - очень распространенное явление. Оно связано с бытовыми и психологическими препятствиями, такими как сложности с соблюдением техники введения инсулина, необходимость менять образ жизни для успешного выполнения инъекций [13]. Отказ от инъекций также бывает вызван боязнью применения игл, увеличения веса, гипогликемии. Устранение этих факторов риска, в первую очередь с помощью обучения пациентов, повышает приверженность к лечению [14].

На приверженность к гипогликемической терапии может влиять не только способ введения препарата, но и размер таблетки. В исследовании K.D. Modi et al. приняли участие 1547 пациентов. В нем сравнивали приверженность к медикаментозной терапии при употреблении обычных и модифицированных таблеток комбинированного препарата метформин+глимепирид. Модифицированные таблетки были овальной формы и меньшего размера. Пациенты были больше привержены к применению модифицированных таблеток (уровень приверженности при переходе на них вырастал с 4,38 до 91,1%) из-за их формы и небольшого размера [15].

Обсуждение с пациентом доступных форм, способов введения препаратов, анализ опасений пациента могут значительно улучшить приверженность к лечению, а значит, и эффективность терапии.

Режим дозирования

На приверженность влияет кратность приема лекарственных средств. В исследовании A.H. Paes et al. приняли участие пациенты с СД, использовавшие только пероральные сахароснижающие препараты. Определяли несколько показателей: комплаентность, равная проценту доз, принятых в течение периода наблюдения; соблюдение предписанного режима, рассчитанное как процент дней, в течение которых количество таблеток принималось по назначению. Комплаентность составила в среднем 79%, если препарат назначался 1 раз в день, а если препарат был назначен 3 раза, комплаентность снижалась до 38% [16].

Низкая приверженность пациентов к фармакологической терапии СД2 может быть частично связана с количеством принимаемых ими препаратов. Один из способов уменьшить это количество - использовать комбинации с фиксированными дозами. Исследование A.K. Bohm et al. было направлено на сравнение влияния комбинированной терапии препаратами с фиксированными дозами и комбинированной терапии несколькими монопрепаратами на приверженность к лечению. В нем приняли участие 990 пациентов с СД2, 756 получали комбинированную терапию с фиксированными дозами и 234 со свободными. Прием комбинированной терапии с фиксированными дозами привел к значительному улучшению приверженности к фармакологической терапии [17]. Использование комбинированных препаратов, если это позволяет клиническая ситуация, повышает эффективность терапии.

В исследовании 2016 г. оценивали и сравнивали 6-месячную приверженность к терапии эксенатидом 1 раз в неделю и лираглутидом 1 раз в день у пациентов с СД2. В нем приняли участие 5449 пациентов, получавших эксенатид 1 раз в неделю, и 24 648 пациентов, получавших лираглутид 1 раз в день. Приверженность к лечению эксенатидом 1 раз в неделю была значительно выше по сравнению с лираглутидом 1 раз в день [18]. Урежение частоты приема препаратов также является эффективным способом повысить приверженность к лечению.

Побочные эффекты

На приверженность влияют и побочные эффекты медикаментозной терапии.

Метформин, препарат, который используется в составе сахароснижающей терапии на всем протяжении лечения в отсутствие противопоказаний, достаточно часто вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): диарея (53,2%), тошнота/рвота (25,5%), метеоризм (12,1%). Разумеется, выраженные побочные эффекты могут быть причиной низкой приверженности к терапии или даже самостоятельной отмены препаратов. Процент отказа пациентов от приема метформина немедленного высвобождения в связи с побочными эффектами со стороны ЖКТ составляет 6%. А при приеме метформина пролонгированного действия число отказов составило всего 2%. Это было связано с тем, что частота побочных эффектов со стороны ЖКТ в группе пациентов, которых перевели с обычного метформина на длительно действующий, меньше, чем в группе, принимавшей обычный метформин. В процентном соотношении это составило 11,0 к 26,3% [19].

При выборе препаратов стоит отдавать предпочтение тем, которые с наименьшей вероятностью имеют побочные эффекты. Обсуждение возможных побочных эффектов, их длительности, причин развития, способов облегчения интенсивности крайне важно перед началом терапии.

Одним из серьезных побочных эффектов медикаментозной терапии СД является гипогликемия. И тут, как ни парадоксально, степень информированности пациента (знание о существовании такого побочного эффекта, но неуверенность в своих знаниях и навыках по распознаванию и купированию гипогликемии и возможностях применить их на практике) может снизить приверженность к лечению. В исследовании 2021 г. приняли участие 385 пациентов с СД2. Участников просили заполнить опросники: одни из них оценивали страх гипогликемии и ее последствий; другие - меры, которые пациенты принимают для предотвращения данного состояния. У пациентов с гипогликемией в анамнезе страх этого состояния был выше; это было связано с тем, что пациенты боялись вновь испытать неприятные симптомы. Работающие пациенты боялись, что гипогликемический приступ плохо отразится на их способности исполнять трудовые обязанности. Люди, впервые госпитализированные по поводу СД, тоже имели высокую тревогу, связанную с развитием гипогликемии. Снижение приверженности может возникать из-за сверхконтроля своего состояния - такие пациенты чаще измеряют уровень глюкозы в крови, уменьшают дозу инсулина, больше едят, чтобы поддерживать уровень глюкозы, причем эти действия не соответствуют рекомендациям врача. Авторы исследования предлагают следующее решение: они считают, что при обсуждении с пациентом гипогликемии врачи должны делать акцент не на описании симптомов, последствий, мер неотложной помощи при гипогликемии, а на убеждении пациента в том, что с данным состоянием можно справиться [20]

Полипрагмазия

Большинство пациентов, болеющих СД2, имеют сопутствующие заболевания. В связи с этим они сталкиваются с полипрагмазией. Полипрагмазия — это распространенное явление среди пациентов с СД, причем ее наиболее высокая частота встречается у пациентов пожилого возраста [21].

При этом в исследованиях показано, что чем больше лекарственных средств назначено пациенту, тем ниже его приверженность к медикаментозной терапии. Также на приверженность влияет количество врачебных консультаций, т.к. из-за наличия сопутствующих заболеваний пациент посещает не только эндокринолога, но и других специалистов. Масса консультаций ведет к снижению частоты посещений врачей, а также к снижению доверия к системе в целом из-за непонимания обоснованности этих консультаций. Снижение числа посещений в свою очередь ведет к плохой приверженности к медикаментозной терапии. Способом решения этих проблем может стать оптимизация получения рецептов или использование телемедицинских технологий [22].

Отличным способом снижения частоты врачебных консультаций может стать режим «одного окна», когда пациент получает все рекомендации от ведущего врача - например, терапевта или эндокринолога, при этом над его клиническим случаем работает целая команда. Такой режим позволяет пациентам быть уверенными, что их лечащий врач - это тот, кто понимает их уникальный опыт пребывания в качестве пациента, текущие потребности, обладает полной информацией об их состоянии здоровья [23]. Доказано, что уровень приверженности к лечению выше у пациентов с высоким уровнем доверия к лечащему врачу [24].

Однако есть исследования с противоположными результатами, в которых у пациентов с СД, имеющих сопутствующие заболевания, отмечались высокие показатели приверженности к медикаментозной терапии, и они не зависели от количества назначаемых лекарств. В исследовании подчеркивается важность видимого эффекта от терапии на приверженность к лечению [25]. Таким образом, обсуждение с пациентом как ожидаемых положительных эффектов от назначения препарата (чтобы человек мог обратить на них внимание), так и возможных побочных явлений необходимо для повышения приверженности к лечению.

Обучение пациентов

Высокую эффективность показало дополнительное обучение пациентов. Обучение пациентов включает обсуждение теоретических вопросов, оценку понимания и усвоения знаний и практических умений. При этом есть несколько подходов к обучению: индивидуальный и групповой.

Сравнивая их между собой по эффективности, исследователи приходят к разным выводам: одни считают, что индивидуальный подход дает лучшие результаты, другие - что групповой метод ему не уступает. При этом не вызывает сомнений, что любое обучение пациентов более эффективно, чем его отсутствие. В обзор 2017 г. вошли данные 47 исследований, целью которых было сравнить эффективность групповых программ обучения. В этих исследованиях участников поделили на две группы: основную, в которой происходило групповое обучение, и контрольную. За участниками наблюдали 6 месяцев и более. В течение этого времени измеряли HbA1c, уровень глюкозы натощак, вес, индекс массы тела, окружность талии, артериальное давление, липидный профиль крови, оценивали знания о диабете и самоэффективность. Результаты: большее снижение HbA1c произошло в группе, получавшей обучение, по сравнению с контрольной через 6-10 месяцев [n=30 исследований; средняя разница (MD) = 3 ммоль/моль (0,3%); 95% доверительный интервал (ДИ): -0,48, -0,15; р=0,0002], 12-14 месяцев [n=27 исследований; MD=4 ммоль/моль (0,3%); 95% ДИ: -0,49, -0,17. Обучение также улучшило уровень глюкозы в крови натощак, снизило массу тела, окружность талии и уровень триглицеридов. Использование обучающих программ привело к улучшению не только клинических симптомов, но и образа жизни пациентов и социальной адаптации у людей с СД2 [26].

В исследовании 2016 г. сравнивали эффективность индивидуального обучения по сравнению с групповым у пациентов с СД2. В исследование были включены 280 пациентов, которых разделили на контрольную и основную группы. В исследовании использовали опросник для оценки типа личности пациентов основной группы, которым было предоставлено индивидуальное консультирование и индивидуальный план ведения. В контрольной группе проводилось групповое обучение. В основной группе индекс массы тела, уровень глюкозы натощак, уровень HbA1c, систолическое артериальное давление, уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности в крови были ниже, чем в контрольной. Исследование показало, что регулярные образовательные программы у пациентов с СД2 ассоциируются с улучшением контроля уровня глюкозы в крови и снижением сердечно-сосудистых факторов риска. При этом индивидуальные образовательные программы дают лучшие результаты лечения, чем программы, разработанные для группового обучения [27].

Однако существует противоположная точка зрения, согласно которой групповое обучение сравнимо по эффективности с индивидуальным. В исследовании 2018 г. изучалась эффективность группового обучения в диабетической клинике по сравнению с индивидуальным обучением. В исследование вошли 60 пациентом со средней продолжительностью заболевания 22,5±11,7 года, распределенных на группы по 6 человек; в одних группах было индивидуальное обучение, в других групповое. В течение наблюдения следили за изменением уровня НЬА1с, индекса массы тела, уровня артериального давления, окружности талии, холестерина, ответов в опросах, связанных с диабетом; индекса благополучия, количества госпитализаций. Показатели улучшились после обучения пациентов, причем изменения всех показателей были примерно одинаковыми в группах как при индивидуальном, так и при групповом обучении [28].

Доступность врачебной помощи

Также важное значение имеет доверие пациента к врачу. Его необходимо поддерживать постоянно. Для этого врачу необходимо разговаривать с пациентом доступным для него языком, объяснять ему механизм действия препарата, его эффективность и благоприятное воздействие на качество жизни, упоминать возможные побочные эффекты, четко и ясно излагать схему лечения, обсуждать вопросы и проблемы, которые возникли у пациента, и предугадывать некоторые из них и самому излагать их решение в плане лечения. Взаимный диалог между врачом и пациентом может осуществляться не только на приеме, но и вне его. Одним из способов решения этой проблемы может быть использование мессенджеров для взаимодействия врача и пациента. Мессенджеры позволяют пациенту в любой момент, когда у него возникает вопрос в связи со своим заболеванием или состоянием здоровья, связаться с врачом и, не приходя в лечебное учреждение, получить консультацию.

Данный подход с большей вероятностью повышает уверенность пациента в том, что врач действительно заинтересован в оказании помощи пациенту и контролирует его состояние, эффективность назначаемой терапии; принимает участие в жизни пациента, конструктивно и продуманно составляет план лечения или вносит в него изменения, исходя из потребностей пациента. Такое взаимодействие с врачом позволяет пациенту быстро получать необходимую помощь и минимизировать затраты времени, которое он бы потратил на посещение лечебного учреждения, а также помогает врачу иметь полное представление о состоянии пациента и обеспечить более оптимальный подход к лечению и повысить уровень доверия к себе.

В обзоре Д.И. Ноздрачева и соавт. анализируется влияние цифровых средств на приверженность к медикаментозному лечению. Рассматриваются два вида устройств: а) приложения для смартфонов б) отдельные гаджеты: таймер, часы, умный кулон или браслет. При этом приложения считают более эффективными, чем гаджеты, потому что не требуют затрат на дополнительную технику. Авторы заключают: разные приложения оказывают разное влияние на степень повышения приверженности. Например, push-уведомления повышают приверженность на 89%, отметки о приеме на 87%. Несмотря на то что большинство из анализируемых приложений не имели специфической медицинской функции, а были «напоминалками» или модификациями будильников, авторы подчеркивают, что использование мобильных приложений повышает приверженность к медикаментозному лечению [29].

В обзоре 2020 г. рассматривается влияние дистанционного мониторинга на приверженность к медикаментозной терапии. 84% пациентов предпочитают медицинские учреждения, использующие дистанционные технологии, которые позволяют общаться с врачами и отслеживать данные своих лабораторных и инструментальных обследований. По данным аге'1 ггстпа Accenture за 2019 г., 54% пользователей хотят применять свои смартфоны для связи с учреждениями здравоохранения. Авторы считают, что пациенты, использующие дистанционные технологии, лучше осознают взаимосвязь между приверженностью к назначенному лечению и собственным самочувствием [30].

Внедрение дистанционного мониторинга повышает трудозатраты врача. Это в первую очередь связано с увеличением количества его обязанностей. При проведении дистанционного мониторинга врачу необходимо проводить обучение пациентов использованию мобильных приложений, онлайн прием/консультирование пациентов, регулярную проверку результатов анализов, выполняемых пациентами на дому.

Также следует учитывать, что такой подход к лечению пациента требует огромных физических и моральных затрат от врача, что может приводить к его выгоранию, а значит, и к снижению качества лечения. Необходимо разрабатывать такую систему взаимодействия, которая была бы наиболее оптимальной не только для пациента, но и для врача. Предлагаются следующие пути решения: организация рабочего времени, дополнительное финансирование лечебного учреждения; автоматизация уведомлений врача об отклонениях в результатах анализов, требующих его внимания; автоматизация и персонализация обратной связи между врачом и пациентом [30].

Выгорание ведет к снижению качества оказания медицинских услуг: в обзоре 2019 г. приводятся результаты 47 исследований, в котором приняли участие 42 тыс. врачей. В них авторы оценивали несколько критериев: риск возникновения угрозы для жизни людей, удовлетворенность пациентов и профессионализм медицинского персонала. Анализ данных показал, что медицинские работники с выгоранием совершали ошибки в диагностике, это влекло за собой угрозу жизни пациента, также сотрудники не проявляли эмпатии по отношению к пациентам, которые были неудовлетворены деятельностью врачей. Авторы предлагают несколько способов по предотвращению выгорания: а) использование электронных систем заполнения документации вместо бумажных на приеме; б) обучение развитию устойчивости к выгоранию; в) руководство медицинских организаций должно заботиться о благополучии своих сотрудников; г) научить сотрудников правильно составлять режим труда и отдыха: вести онлайн-консультации определенное время, не отвечать на электронные СМС пациентов после определенного времени, отключать уведомления на телефоне с определенного времени; д) создавать перспективу карьерного роста за счет предложения вариантов продолжения обучения для повышения квалификации; е) проводить мероприятия среди сотрудников для повышения их общения и сплоченности между собой, укрепления социальных связей; ж) убеждать сотрудников заниматься физическими упражнениями после работы, чтобы мозг отдохнул и восстановился [31].

Одним из наиболее эффективных способов обучения развития устойчивости к выгоранию является коучинг [32].

Таким образом, на приверженность к медикаментозному лечению влияют несколько факторов: уровень качества жизни, восприятие пациентом своей болезни и методов лечения, боязнь побочных эффектов медикаментозной терапии, а также способ введения препарата, режим дозирования и многое другое. В настоящее время продолжают разрабатываться оптимальные способы преодоления всех этих проблем.

Приверженность к рекомендациям по изменению образа жизни

Образ жизни и СД

Коррекция образа жизни (сбалансированное питание, дозированные физические нагрузки, отказ от вредных привычек) с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и осложнений пациента являются первостепенной задачей во всей терапии СД2 [33].

Исследование, проводимое Катарским национальным исследовательским фондом, показало, что интенсивное вмешательство в образ жизни, включающее низкокалорийную диету и физическую активность, может приводить к значительной потере массы тела и ремиссии у 61% пациентов с СД2 [34].

Рекомендации по модификации образа жизни

Основными препятствиями для выполнения рекомендаций врача по модификации образа жизни являются: финансовый и информационный барьеры, недостаточная поддержка семьи и сложный режим лечения [35]. Что же может сделать врач для решения этих проблем?

1. Предоставлять конкретный совет в отношении того, как покрыть расходы на лечение, например рассказать, какие препараты можно получить бесплатно.

2. Предоставлять необходимые ответы на вопросы, особенно с пациентами, которые недостаточно осведомлены о своем заболевании.

3. Ориентироваться на то, чтобы изменить не пациента, а ситуацию, в которой он находится.

4. Обеспечивать пациента инструкцией, написанной на простом языке и с основными пунктами (максимально 3—4 пункта).

5. Применять письменные инструкции или брошюры.

6. Оценивать качество жизни и состояние здоровья с помощью стандартизированных опросников EQ-5D-5L, которые включают такие параметры, как подвижность, уход за собой, повседневная деятельность, дискомфорт, тревога [35-37].

Обучение пациентов

Благодаря стремительному научному прогрессу появляются новые подходы к обучению пациентов с СД. Например, использование дистанционного обучения пациентов. Анализ ряда программ по СД свидетельствует о достоверной взаимосвязи продолжительности обучения с его эффективностью - чем дольше пациент остается в поле зрения медицинских работников, тем более стойкой является компенсация его клинико-метаболических параметров. Эти данные подчеркивают важность длительного обучения пациентов СД2 [38].

Пациенты с СД имеют возможность пройти обучение в школах диабета под руководством обученных специалистов по специальным структурированным программам. Наилучшие результаты в структурированных программах были получены в том случае, если время консультации специалиста с пациентом превышало 10 часов [33].

Интернет-обучение проводят с помощью специальных сайтов. Пациенты могут заносить в свой личный кабинет информацию о приемах пищи, физических нагрузках, а также задавать вопрос врачу. После анализа предоставленной информации, врач отправляет пациенту сообщение с комментариями, например по коррекции режима питания [38].

Программы по диабету способствуют снижению частоты госпитализации, улучшают информированность пациентов, снижают смертность [33].

Получать поддержку семьи помогут специальные программы обучения членов семьи, т.к. для пациентов проблемы со здоровьем означают изменение многих жизненных приоритетов и формирование определенных повседневных ритуалов (отказ от вредных привычек, соблюдение диеты и режима регулярных физических нагрузок и др.) [39].

Также существуют различные мобильные приложения, которые позволяют добавлять информацию о диете, физической нагрузке и отправлять результаты по мобильной почте лечащему врачу. Это повышает чувство контроля пациента и приверженность к лечению [33].

Для врача сложность в ведении пациента с СД2 заключается в повышении навыков интервьюирования, активного слушания с целью выявлять основной смысл, правильно интерпретировать сообщение пациента, обеспечивать пациента ясной и точной информацией.

Задачей врача является помощь не только в преодолении барьеров, стоящих перед пациентом, но и в формировании правильного отношения к самому лечению [35].

Мотивация для пациента

Нередко изменения образа жизни у пациентов в связи со сложившимися стереотипами требует больших усилий со стороны врача для формирования стойкой мотивации к лечению [33].

Что же такое мотивация и как врач может ее поддерживать, тем самым повышая приверженность к лечению?

Мотивация - личное отношение пациента к приверженности, субъективные нормы пациента и его представления о должном поведении.

В основе повышения мотивации лежат следующие принципы, сформулированные В.Л. Голубевым, А.Б. Даниловым и О.Р. Добрушиной [40]:

1. Выслушать все, что хочет вам сказать пациент. Доказано, что это помогает пациенту стать более открытым во взаимодействии с врачом.

2. Сочувствовать. Следует пытаться понять пациента. При таком подходе пациент будет чувствовать свободу выбора на пути к изменениям, а не осуждения, которые приводят к сопротивлению.

3. Выявлять противоречия между имеющимся поведением пациента в настоящее время и целями, стоящими перед ним в жизни. Врачу следует поощрять пациента рассказывать о трудностях в приверженности к сбалансированному питанию, физической активности и реагировать на них, только когда пациент высказывается, тем самым призывая пациента обдумать их.

4. Если между врачом и пациентом завязывается спор, врачу стоит изменить стратегию, потому что пациент будет находить аргументы уклониться от действий, а не пытаться изменить свое поведение.

5. Самомотивация неразрывно связана с чувством контроля над ситуацией. Американский ученый Франк считает: «Чувство контроля порождает позитивные эмоции в противоположность чувствам отчаяния, враждебности и неудачи, и все успешные виды терапевтического воздействия, — явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах». Поэтому одним из принципов повышения мотивации является формирование у пациента контроля над его образом жизни.

Чувство контроля еще называют самоэффективностью — вера человека в то, что он способен к определенному поведению. Вот как меняются поведенческие реакции у пациента с СД2 в ходе лечения: по мнению J.O. Prochaska, существует пять стадий, которые проходит пациент от дезадаптационного поведения к привычке (адаптации). Опишем эти стадии изменения поведенческой реакции и грамотное поведение врача на каждой из них.

В качестве экспресс-диагностики приверженности к лечению рекомендуется использовать четыре вопроса, на которые пациенту необходимо ответить Да/Нет:

1. Я решил свою проблему более 6 месяцев назад.

2. Я предпринял действия по своей проблеме в рамках последних 6 месяцев.

3. Я намереваюсь предпринять действия в следующем месяце.

4. Я намереваюсь предпринять действия в течение следующих 6 месяцев.

Интерпретировать характер ответов на конкретные вопросы рекомендуется следующим образом [41]):

Если ответ на все четыре вопроса «Нет», значит, стадия изменения поведения респондента - до рассмотрения вопроса. Ответ «Да» на четвертый вопрос означает, что клиент находится на стадии обдумывания. Стадия «Готовность к действиям» становится очевидной, когда дается утвердительный ответ на вопросы 3 и 4. «Да» на второй вопрос и «Нет» на первый означает, что клиент начал предпринимать действия для избавления от проблемного поведения. Если ответ на первый вопрос дан утвердительный, то пациент поддерживает свободное от проблемы [42] поведение.

1-я стадия - «Преднамерение». На этой стадии пациент не готов к изменению поведения. В этом случае главной задачей врача является, чтобы пациент понял связь между самочувствием и отсутствием физических нагрузок, нерационального питания и вредных привычек. Если на этой стадии пациенты с СД2 чувствуют, что их принуждают менять свое поведение другие люди, а не они сами, у них возникает активное сопротивление. Поэтому существует перечень вопросов, которые помогут пациенту разобраться в проблеме и повысить самомотивацию:

• Как вам кажется, в последние 6 месяцев вы стали себя чувствовать плохо или лучше?
• Что вы сейчас делаете, для того чтобы отказаться от вредных привычек? Это помогает?
• Что вас пугает, если попробуете изменить свой рацион питания?
• То, что вас не устраивает ваше самочувствие, говорит о том, что вы хотели бы изменить ситуацию. Чем ваша жизнь должна отличаться от сегодняшней?
• Какие аспекты в жизни вы контролируете лучше всего? Что было бы вам легко сделать: добавить больше физических нагрузок или ограничить число десертов?

2-я стадия - «Обдумывание». Это стадия, на которой пациент активно обдумывает необходимость изменения поведения, но не предпринимает активных действий. На этой стадии врачу надо принять факт неготовности пациента к действиям, дать понять, что решение принимает сам пациент, подчеркивать положительные перспективы изменения поведения, поощрять пациента и приводить доводы в пользу изменения поведения, усиливать высказывания пациента, побуждающие к изменениям самого себя и активно задавать вопросы, на которые пациент должен ответить «за» или «против».

3-я стадия - «Готовность к действиям». Пациент готов к изменениям в его жизни, планирует изменить свое поведение в ближайшие 30 дней. В рамках этой стадии пациентам нужно предоставить список вопросов для обдумывания:

• Я хочу изменить следующее...
• Наиболее важные причины для этих изменений.
• Шаги, которые я собираюсь предпринять для этих изменений.
• Каким образом мне могут помочь другие люди.
• Я пойму, что мой план работает, когда.
• То, что может помешать моему плану.

4-я стадия - это само «Действие», текущее изменение поведения. На этой стадии следует помочь пациенту в определении цели и составить четкий план по питанию и расширению физической активности, также поддерживать и помогать преодолевать чувство утраты прежнего образа жизни, укреплять понимания преимущества долговременных изменений.

5-я стадия - «Поддержание» (успешное изменение поведения по меньшей мере в течение 6 месяцев). На этой стадии люди принимают активные усилия, достигнутые на стадии «Действие». Врачу следует определить стратегии преодоления срывов и создать план поддержки, в котором могут быть задействованы близкие, психолог, сообщества по взаимопомощи.

На 4-й и 5-й стадиях работа с пациентом представляет проверку и систематизацию полученных результатов, а также контроль мотивации (при необходимости) с помощью быстрого тестового ответа да/нет, описанного выше, и повторное подтверждение следовать намеченному плану.

6-я стадия - «Срыв», может произойти на любом этапе, в ходе изменения поведения пациенты по разным причинам могут возвращаться к привычному для них поведению, во время срыва они возвращаются на одну из предыдущих стадий.

Проблему приверженности к здоровому образу жизни можно решить только путем длительной совместной работой врача с пациентом. Гибкость и настойчивость врача должны мотивировать и поддерживать пациента [35-37, 40].

Заключение

Внедрение новых практик по повышению приверженности позволяет не только отсрочить появление осложнений СД2, но и в глобальных масштабах значительно сэкономить на обслуживании и медицинском обеспечении таких пациентов. Расчетная стоимость проведения мероприятий по повышению приверженности значительно ниже, чем предполагаемые расходы, связанные с контролем тяжелого СД и осложнений, связанных с ним. Наш обзор показывает, что улучшение приверженности среди пациентов с СД является одной из ключевых целей для врачей первичного амбулаторного звена, врачей-клиницистов и системы здравоохранения в целом.