К вопросу о системных проявлениях раннего ревматоидного артрита


DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2021.13.23-30

Д.В. Бестаев (1), А.А. Конушкалиев (1, 2)

1) Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, Россия; 2) 412-й Военный госпиталь, Владикавказ, Россия
Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов. Многие клиницисты называют РА ревматоидной болезнью, подчеркивая системный характер патологического процесса. РА с системными проявлениями (СП) – это генерализованная форма болезни, как правило, встречающаяся у серопозитивных больных. Вопросам раннего РА в последнее время уделяется особое внимание, до сих пор не до конца понятна эволюция «недифференцированного» артрита в типичный РА, поэтому именно этот этап болезни наиболее интересен с точки зрения изучения особенностей СП как фактора прогнозирования раннего РА. Таким образом, ранний РА имеет ряд особенностей, понимание которых позволит своевременно диагностировать заболевание. Это применимо и к СП раннего РА. В обзоре представлены данные, касающиеся системных заболеваний у больных ранним РА.

Актуальность

Ревматоидный артрит (РА) – иммуновоспалительное (аутоиммунное) ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным поражением внутренних органов, приводящее к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни пациентов [1]. РА является одним из наиболее тяжелых иммуновоспалительных заболеваний человека, что определяет его большое медицинское и социально-экономическое значение [1]. Распространенность РА среди взрослого населения в разных географических зонах мира колеблется от 0,5 до 2% [2]. Соотношение женщин к мужчинам – 2–3:1, поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста, пик начала заболевания – 40–55 лет, скрининг не проводится [2]. По данным официальной статистики, в России зарегистрировано около 300 тыс. пациентов с РА, в то время как, по данным Российского эпидемиологического исследования, РА страдают около 0,61% от общей популяции [3]. РА вызывает стойкую потерю трудоспособности у половины пациентов в течение первых 3–5 лет от начала болезни и приводит к существенному сокращению продолжительности их жизни за счет как высокой частоты развития кардиоваскулярной патологии, тяжелых инфекций, онкологических заболеваний, так и характерных для РА осложнений, связанных с системными иммуновоспалительными процессами – ревматоидным васкулитом (РВ), АА-амилоидозом, интерстициальной болезнью легких и др. [1, 4].

Многие клиницисты называют РА ревматоидной болезнью, подчеркивая системный характер патологического процесса [5–9]. РА с системными проявлениями (СП) – это генерализованная форма болезни, как правило, встречающаяся у серопозитивных больных [5, 7, 10–12]. При оценке тяжести, прогнозировании вариантов течения и исходов заболевания многие специалисты учитывают СП РА [6–8], а также сообщают об их тесной ассоциации с активностью воспалительного процесса и деструктивными изменениями суставов [13–16].

Ранним, или «ранним установившимся», считается РА с длительностью заболевания 1–2 года (когда можно определить первые признаки прогрессирования болезни, такие как наличие или отсутствие типичного эрозивного процесса в суставах). Ранняя стадия: длительность болезни от 6 месяцев до года, развернутая стадия – более 1 года при наличии типичной симптоматики РА [17].

Трудности диагностики РА

Диагностика раннего РА затруднена из-за отсутствия типичных для него клинических, лабораторных и рентгенологических признаков на начальных стадиях, а более чем у половины больных диагноз РА устанавливается только после госпитализации в специализированные клиники, что объясняется неспецифичностью его признаков на ранних этапах заболевания [17]. Диагностика на ранних стадиях развития патологического процесса остается сложной, поскольку клинико-рентгенологические критерии разработаны на основании обследований пациентов с установленным диагнозом, с длительностью заболевания в несколько лет [18]. Ранняя диагностика РА, оценка тяжести течения и раннее прогнозирование деструктивных изменений служат залогом адекватной и эффективной терапии [19], а современные принципы лечения РА основаны на ранней агрессивной терапии в дебюте болезни (концепция «окна возможностей»), что позволяет в ряде случаев добиться стойкой ремиссии [20, 21]. Поэтому комплексный подход с применением клинических, лабораторных и инструментальных методов обусловливает раннюю и быструю диагностику патологического состояния, следовательно, раннюю, т.е. эффективную, терапию. Однако специфических маркеров раннего РА не обнаружено, противоречивыми остаются данные исследований о половых и возрастных особенностях начала РА, иммунных нарушениях в дебюте болезни [22].

Вопросам раннего РА в последнее время уделяется особое внимание, до сих пор не до конца понятна эволюция «недифференцированного» артрита в типичный РА [17], поэтому именно этот период заболевания наиболее интересен с точки зрения изучения особенностей СП как факторов прогнозирования раннего РА. Таким образом, ранний РА имеет ряд особенностей, понимание которых позволит своевременно диагностировать заболевание [22]. Это применимо и к СП раннего РА.

Внесуставные проявления РА

На сегодняшний день мировая литература недостаточно объемно представлена сведениями о СП РА на ранних стадиях. До сих пор отсутствуют общепринятые диагностические критерии различных вариантов СП раннего РА, недостаточно систематизированы данные о клинической картине внесуставных проявлений (ВП), нуждаются в дальнейшем изучении легочные, кардиоваскулярные и ренальные поражения в раннем периоде РА.

Впервые с попыткой систематизировать и показать гетерогенность ВП РА выступил P.A. Bacon в 1989 г., предложив классификацию экстраартикулярных симптомов в зависимости от факторов, лежащих в основе их развития, и высказал точку зрения о существовании патогенетических различий в механизмах развития «собственно ревматоидных» системных проявлений (таких, как серозит и ревматоидные узлы) и васкулита [23, 24]. E.D. Harris [25] предложил несистематизированный список СП, называя их осложнениями, отождествляя ревматоидные узлы, органный васкулит, кожные язвы, периферическую невропатию, амилоидоз почек, токсическую лекарственную нефропатию, кардиальные осложнения, гематологические нарушения, суставные фистулы, инфекцию и др. С. Turesson et al. в 1999 г. представили критерии (т.н. Мальме-критерии), включающие 17 ВП РА и их дефиниции, при этом первые 8 критериев (перикардит, плеврит, синдром Фелти, васкулит, невропатия, поражение глаз, нефрит и висцеральный васкулит), по их мнению, расценивались как «серьезные» ВП, наличие которых позволяет выделять группы больных РА с особенно неблагоприятным жизненным прогнозом [26].

Попыткой изучения ВП РА именно на ранних стадиях можно назвать исследование Т.С. Сальниковой и Р.М. Балабановой [27]: среди 90 пациентов, которым в первые 6 месяцев от начала заболевания был установлен диагноз РА, у 30 пациентов отмечались внесуставные проявления: лихорадка >38°С (11 человек), снижение массы тела>5 кг (11 человек), лимфаденопатия (10 человек), гепатоспленомегалия (2 человека). Однако указанные проявления носят неспецифический характер, поражение внутренних органов в исследовании не изучалось.

В работе И.Б. Беляевой и соавт. описана сравнительная оценка частоты и выраженности ВП у пациентов с ранним РА при различной длительности течения [17]. При продолжительности заболевания более 3 месяцев (1-я группа) наблюдалась бо́льшая частота ВП по сравнению с длительностью менее 3 месяцев (2-я группа) (68,8 и 31,3% соответственно), при этом во 2-й группе пациентов ВП были неспецифичными (миалгии, похудание, лихорадка, лимфаденопатия, амиотрофии), имелись только единичные случаи выпотного плеврита и васкулита, в 1-й же группе на фоне уменьшения частоты неспецифичных проявлений увеличился процент встречаемости плеврита и васкулита, впервые диагностировался миокардит, нефрит.

Поражение легких при раннем РА – одно из наиболее часто встречаемых проявлений, развивается у 10–20% больных [28], однако данные о различных вариантах поражения легких при раннем РА недостаточно изучены, систематизированы и представлены в литературе. Поражение легких на ранних стадиях РА включает поражение дыхательных путей, и, возможно, легкие следует рассматривать как место инициации патологического процесса при РА [29]. Курение служит триггером поражения легких, но нельзя исключать и существование других факторов, стимулирующих местное воспаление дыхательных путей [30]. Курение как фактор риска развития интерстициального поражения легких (ИПЛ) при РА подтверждено значительным процентом курильщиков среди больных РА с ИПЛ (63%), у которых оказался высокий индекс курильщика (24,6±4,2) [31]. К факторам риска развития ИПЛ при РА исследователи относят возраст пациента в дебюте заболевания: чем старше пациент при дебюте РА, тем больше риск развития ИПЛ [32–34].

В нескольких исследованиях получены убедительные доказательства того, что легочные аномалии на компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения могут наблюдаться рано и часто, даже у бессимптомных пациентов.

Н. Dong et al. при КТ-исследовании 18 больных ранним РА у 7 (37%) пациентов установили исходные аномалии, включая утолщение перегородки, образование сотового легкого, помутнение в виде «матового стекла» и/или тракционный бронхоэктаз [35]. Это т.н. интерстициальные аномалии легких (ИАЛ) – визуализирующие признаки вышеуказанных изменений, которые не дают основания установить диагноз ИПЛ и, по мнению некоторых авторов, представляют собой субклиническое заболевание [36]. При последующем наблюдении у 6 (86%) из 7 субъектов с ИАЛ отмечалось прогрессирование, в то время как у 10 (91%) из 11 пациентов без ИАЛ сохранялась стабильность состояния. Таким образом, согласно данным Н. Dong et al. рентгенографические ИАЛ наблюдались у 39% больных ранним РА без респираторных симптомов, а через год наблюдения у большинства пациентов с ИАЛ наблюдалось рентгенологическое прогрессирование, в то время как у пациентов без ИАЛ при первичном обследовании новые ИАЛ не развивались [35]. E. Gabbay et al. установлено, что из 36 пациентов с ранним РА 21 имел хотя бы одну рентгенологическую аномалию [37]. J. Chen et al. опубликовали исследование с участием 103 пациентов (одна из крупнейших изученных до сих пор когорт), где у 61% пациентов на КТ-изображении были выявлены изменения, причем более частой находкой был признак «матового стекла» [38]. K. Hara et al., A. Foster et al. в своих исследованиях установили легочную патологию, которая даже предшествует развитию артрита у серопозитивных пациентов [39, 40]. Интересны данные российских исследователей о поражении легких в раннем периоде заболевания. Так, КТ-признаки ИПЛ считаются довольно частым ВП и обнаруживаются у 23% пациентов с длительностью РА до 3 лет, при этом симптом «матового стекла» встречался в 58% случаев, диффузионная способность легких у обследуемых с длительностью РА до 3 лет была достоверно ниже, чем у пациентов, страдающих РА от 3 до 9 лет [31]. В то же время оценка респираторных жалоб у больных ранним РА не проводилась ни отечественными, ни зарубежными авторами.

Поражение сердечно-сосудистой системы занимает особое место в развитии раннего РА. Патология системы кровообращения на ранних этапах РА представлена миокардитом, выпотным перикардитом, эндокардитом, аортитом, коронариитом и др. на фоне иммуновоспалительного процесса и является одной из ведущих причин повышенной летальности больных РА [17]. Одной из основных причин летальности при РА являются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда – ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть), обусловленные ранним развитием и быстрым прогрессированием атеросклеротического поражения сосудов [1, 41]. Показано, что увеличение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при РА связано не только с традиционными факторами риска, но и с иммуновоспалительными механизмами, лежащими в основе патогенеза РА и атеросклероза [42]. Стоит предположить, что, воздействуя на патогенетические механизмы раннего РА, можно предотвратить развитие сердечно-сосудистых проявлений на ранних стадиях РА. Так, по данным ряда авторов, отмечено резкое увеличение (на 60%) риска развития ИМ сразу после дебюта РА [43, 44]. Результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА [45].

В большом популяционном исследовании показано, что риск острого коронарного синдрома у пациентов с ранним РА остается выше, чем в общей популяции, несмотря на улучшение контроля активности заболевания и обнадеживающую тенденцию в снижении сердечно-сосудистого риска в данной когорте [50]. В исследовании Е.В. Удачкиной [46] частота случаев атеросклероза сонных артерий, утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий (СА) и кальциноза коронарных артерий (ККА) у больных ранним РА до использования базисных противовоспалительных препаратов была высокой и составляла соответственно 55,4%, 51,4 и 45,0%, что значительно превысило в российской популяции показатели толщины интима-медиа (ТИМ) СА (5%) [47]. Результаты работ, посвященных изучению ТИМ СА и атеросклеротических бляшек СА, свидетельствуют о вовлечении артериальной стенки в патологический процесс уже на ранних стадиях РА [48, 49]. Однако некоторые авторы показали, что частота и выраженность ККА у больных ранним РА и в группе контроля значимо не различались [50]. Вероятно, указанные различия в частоте и выраженности ККА могут быть связаны с гетерогенностью иммуновоспалительного статуса, степенью активности и длительностью заболевания РА. Ревматоидный фактор [(РФ)-позитивность] является независимым фактором риска ишемической болезни сердца среди как пациентов с РА, так и в общей популяции [51].

Оценивая поражение миокарда при различных вариантах РА, В.И. Мазуров и соавт. показали, что в группе раннего РА, включившей 9 пациентов, заболевания миокарда не выявлены, кроме того, в этой группе отмечен достоверно более низкий уровень мозгового натрийуретического пептида В-типа по сравнению с 1-й и 2-й группами пациентов, получавших терапию инфликсимабом и базисных противовоспалительных препаратов соответственно, что связано с отсутствием сердечно-сосудистых заболеваний и более молодым средним возрастом в группе [52].

B. Løgstrup et al., исследуя функцию миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с очень ранним РА, не имевших в анамнезе ИМ или хронической сердечной недостаточности (ХСН), обнаружили, что пациенты с высокой активностью заболевания и повышенными высокими титрами антител к циклическому цитруллированному пептиду (АЦЦП) имели повышенную функцию ЛЖ по сравнению с пациентами с меньшей активностью заболевания в самой ранней фазе заболевания РА [53]. Эти результаты вносят свой вклад в растущий спектр исследований, которые предполагают изменение в функции ЛЖ у больных ранним РА [53].

Развивающаяся доказательная база подтверждает наличие у них субклинической болезни сердца [54, 55], однако в опубликованных работах исследованы пациенты с длительной продолжительностью заболевания, а не с ранним РА.

Заслуживают внимания результаты исследования И.В. Кирилловой, согласно которым у 33% больных ранним РА выявлена ХСН преимущественно с сохраненной систолической функцией, у 48% пациентов – диастолическая дисфункция (ДД) ЛЖ и у 23% – ДД правого желудочка (ПЖ), у 22% пациентов регистрировалась бессимптомная ДД ЛЖ, у 10% – ДД ПЖ, ремоделирование миокарда ЛЖ отмечено у больных как с ХСН (79%), так и без нее (30%), а у больных ранним РА концентрация N-терминального натрийуретического пептида (NT-proBNP) отмечена достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,0001) [56].

Ранее проведенные аутопсийные исследования миокарда указывают на более высокую распространенность перикардита и коронарного васкулита у больных РА, чем у пациентов без РА [57, 58]. По данным эхокардиографических (Эхо-КГ) исследований, частота выявления перикардита у больных РА была значительно ниже, чем на вскрытии (2% против 29–40%) [59]. Использование чреспищеводной Эхо-КГ в 30% случаев у пациентов с РА выявил бессимптомный перикардит [60]. Частота васкулита коронарных артерий при аутопсии достигает 20%, хотя данная патология редко диагностируется прижизненно. Также установлено, что у пациентов с РА без ВП ХСН встречалась реже, чем у пациентов с ВП (ревматоидные узелки, перикардит, и коронарный васкулит) [61].

Поражение сосудов. Отдельным вопросом ВП раннего РА стоит поражение сосудов, которое может как рассматриваться в рамках поражения сердечно-сосудистой системы, так и составлять отдельную нозологическую форму. РВ встречается у 8–20% больных ранним РА, клиническими признаками являются дигитальный артериит, трофические язвы, периферическая невропатия, васкулит внутренних органов, пальпируемая мелкоточечная пурпура, сетчатое ливедо [17]. В литературе опубликован необычный случай РВ с вовлечением печеночной артерии в очень раннем периоде РА у 72-летней женщины, страдавшей полиартралгией на протяжении 2 месяцев [62]. Поскольку у нее выявлялась livedo reticularis, а дисфункция печени была атипичной для РА, проведена чрескожная игольчатая биопсия печени с выявлением артериита средней печеночной артерии. Отсутствие при обширном исследовании доказательств других системных причин послужило основанием диагностирования РВ с вовлечением печеночных артерий [63, 64]. Это наличие РВ на ранних стадиях заболевания является редким, отличным от «классических» РВ, развивавшихся при установленном заболевании РА с «перегоревшим» синовиальным воспалением, и предполагавшим важность длительной воспалительной нагрузки в патогенезе РВ [65]. Таким образом, указанный случай включает важный клинический вывод, согласно которому РВ может осложнить раннее течение РА или же быть его дебютным проявлением, когда сосудистое воспаление может не ограничиваться синовиальной оболочкой, а развиваться системно в ходе иммунного патогенеза РА.

До сих пор присутствуют дискуссии, является ли РВ осложнением или проявлением РА, в связи с чем в публикациях РВ называют как проявлением, так и осложнением РА [62–65]. Таким образом, наличие СП оказывают значительное влияние на развитие ССО у больных ранним РА.

Почечная патология при РА. Невозможно недооценить роль почечной патологии при раннем РА, встречающейся в 10–25% случаев и может быть связана с развитием иммунокомплексного гломерулонефрита или вторичного амилоидоза (при длительном течении РА), а также носить ятрогенный характер, обусловленный проводимой противоревматической терапией [17]. В связи с этим поражение почек при РА вызвано воздействием двух основных факторов: активности хронического воспаления и нефротоксичности используемых для лечения лекарственных препаратов, однако в последние годы наблюдается патоморфоз поражения почек при РА с уменьшением частоты вторичного амилоидоза, что связано с прогресстрованием в фармакотерапии [66]. Развитие хронической болезни почек (ХБП) со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ)<60 мл/мин/1,73 м2 у пациентов с РА отмечается достоверно чаще, чем у пациентов без РА [66]. Так, в одном исследовании установлено, что распространенность ХБП среди пациентов с РА составляет 24,5% [67]. В работе L. Hickson et al. за 20 лет наблюдения частота развития ХБП среди больных РА с исходно нормальной СКФ составила 25,1% [68].

В США распространенность ХБП при РА составляет 13,3%, что в 2 раза превышает таковую в общей популяции [69]. По данным исследований, проведенных в Российской Федерации, частота ХБП у больных РА варьируется от 20,3 до 43,6% [70–72]. А.П. Ребров и соавт. при обследовании 301 больного РА у 44,5% выявили различные изменения в анализах мочи при нормальной величине СКФ, при этом у 20,3% наблюдалось снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 м2, альбуминурия выявлена у 76% пациентов с РА без предшествующих заболеваний почек, маркеры канальцевой дисфункции – у 82% больных [72]. К наиболее частым морфологическим формам поражения почек при РА относятся амилоидоз, мезангиопролиферативный гломерулонефрит, мембранозная нефропатия, минимальные изменения и интерстициальный нефрит, в т.ч. обусловленный приемом нестероидных противоспалительных средств [73, 74]. Накопленные данные свидетельствуют, что вовлечение почек при РА влияет на прогноз больных, особенно с учетом тесной связи ХБП с высоким риском ССО и общей смертностью [67, 75–78].

Не могут остаться без внимания работы отечественных ученых, посвященных оценке механизма повреждения почек, характера и структуры почечной патологии при РА [66, 70–72, 79, 80–82], а также поиску ранних маркеров ревматоидного повреждения почек [72, 79, 81]. В некоторых работах изучалось состояние почек в зависимости от длительности заболевания [72, 81], однако выбранные когорты включали пациентов с длительностью РА до 5 лет, что не позволяет объективно оценивать поражение почек только при раннем РА.

Заключение

Таким образом, своевременная диагностика СП РА на ранних этапах является непростой задачей, представляет большие трудности и диктует необходимость применения современных и высокоинформативных лабораторных, инструментальных и морфологических методов диагностики [7, 41, 83–89]. Данные литературы свидетельствуют: тщательный анализ характера СП раннего РА способствует своевременному выявлению пациентов с агрессивным и быстропрогрессирующим вариантом, что обеспечит рациональную основу для раннего и активного лечения РА, следовательно, снижения инвалидизации и увеличения продолжительности жизни [8, 12, 52]. Изучение гетерогенности ВП раннего РА, разработка диагностических критериев различных вариантов СП, выделение на ранних этапах заболевания индикаторов неблагоприятного течения требуют от современной науки дальнейших клинических исследований.

Источник финансирования. Иссле-дование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Авторы не получали гонорар за статью.

Вклад авторов. Все авторы в равной мере принимали участие в разработке концепции статьи и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи одобрена всеми авторами.


Литература


1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Е..Л. Насонов, В.А. Насонова, ред. Ревматология. Национальное руководство. М., 2008. С. 290–331.


2. Ассоциация ревматологов России. Клинические рекомендации по диагностике и лечению ревматоидного артрита. 2013.


3. Общая заболеваемость взрослого населения России в 2017 г. Статистический сборник, часть IV. М., 2018.


4. Smolen J.S., Aletaha D., McInnes I.B. Rheumatoid arthritis. Lancet. 2016;388(10055):2023–38. Doi: 10.1016/S0140-6736(16)30173-8.


5. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.И. Диффузные болезни соединительной ткани: Руководство для врачей. М., 2004. 638 с.


6. Чичасова Н.В., Владимиров С.А., Имаметдинова Г.Р. и др. Функциональные исходы ревматоидного артрита при различных способах противовоспалительной терапии. Научно-практическая ревматология. 2010;2:30–6.


7. Назаров Б.Д., Саидов Ё.У., Халилова Д.A. и др. Ревматоидный артрит с системными проявлениями: диагностика, индикаторы неблагоприятного течения. Научно-практическая ревматология. 2012;50(6):45–9. Nazarov B.D., Saidov Y.U., Khalilova D.A., et al. Rheumatoid arthritis with systemic manifestations: diagnosis, indicators of an unfavorable course. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2012;50(6):45–9. (In Russ.)]. Doi: 10.14412/1995-4484-2012-1293.


8. Фоломеева О.М., Насонов Е.Л., Андрианова И.А. и др. Ревматоидный артрит в ревматологической практике России: тяжесть заболевания в российской популяции больных. Одномоментное (поперечное) эпидемиологическое исследование (RAISER). Научно-практическая ревматология. 2010;1:50–60. Folomeeva O.M., Nasonov E.L., Andrianova I.A. et al. Rheumatoid arthritis in rheumatological practice in Russia: the severity of the disease in the Russian population of patients. One-time (cross-sectional) epidemiological study (RAISER). Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2010;1:50–60. (In Russ.)]. Doi: 10.14412/1995-4484-2010-1406.


9. Немчинов Е.Н. Функциональное состояние левого желудочка у больных ревматоидным артритом с наличием подкожных ревматоидных узелков. Клиническая медицина. 2006;9:35–9. Nemchi-nov E.N. The functional state of the left ventricle in patients with rheumatoid arthritis with the presence of subcutaneous rheumatoid nodules. Klinicheskaya meditsina. 2006;9:35–9. (In Russ.)].


10. Гусева И.А., Демидова Н.В., Сорока Н.Е. и др. Молекулярно-генетическая характеристика раннего ревматоидного артрита. Молекулярная медицина. 2016;14(1):15–21.


11. McInnes I.B., Schett G. The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2011;365:2205–19. Doi: 10.1056/NEJMra1004965.


12. Каратеев Д.Е. Современный взгляд на проблему быстропрогрессирующего ревматоидного артрита. Современная ревматология. 2010;2:37–42.


13. Вакуленко О.Ю., Кричевская О.А., Эрдес Ш.Ф. Прогрессирование деструкции суставов у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2011;3:69–74.


14. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Амирджанова В.Н. Особенности диагностики ревматоидного артрита в реальной клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2011;1:21–6.


15. Соловьев С.К., Иванова М.М., Solovyev S.K., Ivanova M.M. Современные аспекты глюкокортикоидной терапии ревматических заболеваний. Пульс-терапия. Терапевтический архив. 2009;81(6):73–7.


16. Gonzalez A., Kremers M.H., Crovson C.S., et al. Survival trends risk factors for mortality in rheumatoid arthritis. Int J Adv Rheumatol. 2005;3:38–46.


17. Беляева И.Б., Мазуров В.И., Трофимова Т.Н., Трофимов Е.А. Ранний ревматоидный артрит: современные возможности диагностики и лечения. СПб., 2018. 138 с.


18. Aletaha D., Neogi T., Silman A.J., et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthr. Rheum. 2010;62(9):2569–81. Doi: 10.1002/art.27584.


19. Коваленко В.Н., Рекалов Д.Г. Ранняя диагностика ревматоидного артрита: значение инструментальных и лабораторных методов исследования. Украинский ревматологический журнал. 2009;1(35):53–5.


21. Насонов Е.Л., Мазуров В.И., Каратеев Д.Е. и др. Проект рекомендаций по лечению ревматоидного артрита Ассоциации ревматологов России 2014 (часть 1). Научно-практическая ревматология. 2014;52(5):477–94.


22. Шостак Н.А., Мурадянц А.А., Логинова Т.К., Тимофеев В.Т. Клинико-иммунологические особенности раннего ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2004;42(1):15–8.


23. Cojocaru M., Cojocaru I.M., Silosi I., et al. Extra-articular Manifestations in Rheumatoid Arthritis. Maedica (Bucur). 2010;5(4):286–91.


24. Бестаев Д.В., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. Системные проявления ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2013;51(1):76–80.


25. Harris E.D. Extra-articular complications of rheumatoid arthritis. In: Textbook of Rheumatol. 4th ed. Ed. by W. Kelley et al. 1993. Р. 895–900.


26. Turesson C., O’Fallon W.M., Crowson C.S., et al. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis. 2003;62(8):722–27. Doi: 10.1136/ard.62.8.722.


27. Сальникова Т.С., Балабанова Р.М. К вопросу о ранней диагностике ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2003;41(2):7–10.


28. McInnes I.B., Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol. 2007;7(6):429–42.


29. Demoruelle M. Lung abnormalities in subjects with elevations of rheumatoid arthritis-related autoantibodies without arthritis by examination and imaging suggest the lung is an early and perhaps initiating site of inflammation in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2012;71(Suppl. 1):A25-A25. Doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201231.16.


30. Di Giuseppe D., Discacciati A., Orsini N., Wolk A. Cigarette smoking and risk of rheumatoid arthritis: a dose-response meta-analysis. Arthr Res Ther. 2014;16(2):R61. Doi: 10.1186/ar4498.


31. Бестаев Д.В., Божьева Л.А., Волков А.В. и др. Субклиническая форма интерстициального поражения легких при ревматоидном артрите. Клиницист. 2015;9(1):30–6.


32. Ascherman D.P. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep. 2010;12(5):363–69. Doi: 10.1007/s11926-010-0116-z.


33. Gochuico B.R., Avila N.A., Chow C.K., et al. Progressive preclinical interstitial lung disease in rheumatoid arthritis. Arch Intern Med. 2008;168(2):159–66. Doi: 10.1001/archinternmed.2007.59.


34. Weyand C.M., Schmidt D., Wagner U., Goronzy J.J. The influence of sex on the phenotype of rheumatoid arthritis. Arthr Rheum. 1998;41(5):817–22. Doi: 10.1002/1529-0131(199805)41:5817::AID-ART73.0.CO;2-S.


35. Dong H., Julien P.J., Demoruelle M.K., et al. Interstitial lung abnormalities in patients with early rheumatoid arthritis: A pilot study evaluating prevalence and progression. Eur J Rheumatol. 2019;6(4):193–98. Doi: 10.5152/eurjrheum.2019.19044.


36. Doyle T.J., Dellaripa P.F., Batra K., et al. Functional impact of a spectrum of interstitial lung abnormalities in rheumatoid arthritis. Chest. 2014;146(1):41–50. Doi: 10.1378/chest.13-1394.


37. Gabbay E., Tarala R., Will R., et al. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt. 1):528–35. Doi: 10.1164/ajrccm.156.2.9609016.


38. Chen J., Shi Y., Wang X., et al. Asymptomatic preclinical rheumatoid arthritis-associated interstitial lung disease. Clin Dev Immunol. 2013;2013:406927. Doi: 10.1155/2013/406927.


39. Dudek M., Kałużna-Oleksy M., Migaj J., et al. Difficult diagnosis of heart failure in rheumatoid arthritis: six-year follow-up of constrictive pericarditis. Kardiol Pol. 2018;76(3):675. Doi: 10.5603/KP.2018.0066.


40. Foster C.S., Forstot S.L., Wilson L.A. Mortality rate in rheumatoid arthritis patients developing necrotizing scleritis or peripheral ulcerative keratitis. Effects of systemic immunosuppression. Ophthalmol. 1984;91(10):1253–63. Doi: 10.1016/s0161-6420(84)34160-4.


41. Meune C, Touzé E., Trinquart L., Allanore Y. Trends in cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis over 50 years: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Rheumatol. (Oxford). 2009;48(10):1309–13. Doi: 10.1093/rheumatology/kep252.


42. Новикова Д.С., Попкова Т.В., Насонов Е.Л. Артериальная гипертензия при ревматоидном артрите. Научно-практическая ревматология. 2011;49(3):52–68.


43. Maradit-Kremers H., Crowson C.S., Nicola P.J., et al. Increased unrecognized coronary heart disease and sudden deaths in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthr Rheum. 2005;52(2):402–11. Doi: 10.1002/art.20853.


44. Fonarow G.C., Horwich T.B. Prevention of heart failure: effective strategies to combat the growing epidemic. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(1):8–17.


45. Халилова Д.А., Назаров Б.Д., Саидов Е.У., Зубайдов Р.Н. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных ревматоидным артритом: связь с клинико-иммунологическими особенностями заболевания и артериальной гипертензией. Научно-практическая ревматология. 2013;51(1):21–7.


46. Удачкина Е.В., Новикова Д.С., Попкова Т.В. Прогрессирование атеросклероза сонных артерий у больных ранним ревматоидным артритом на фоне противоревматической терапии, проводимой по принципу «Лечение до достижения цели». Научно-практическая ревматология. 2018;56(4):449–55.


47. Бойцов С.А., Кухарчук В.В., Карпов Ю.А. и др. Субклинический атеросклероз как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012;11(3):82–6. [Boytsov S.A., Kukharchuk V.V., Karpov Yu.A. et al. Subclinical atherosclerosis as a risk factor for cardiovascular complications. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2012;11(3):82–6. doi: 10.15829/1728-8800-2012-3-82-86.


48. Ambrosino P., Lupoli R., Di Minno A., et al. Subclinical atherosclerosis in patients with rheumatoid arthritis. A meta-analysis of literature studies. Thromb Haemost. 2015;113(5):916–30. doi: 10.1160/TH14-11-0921.


49. Hannawi S., Haluska B., Marwick T.H., Thomas R. Atherosclerotic disease is increased in recent-onset rheumatoid arthritis: a critical role for inflammation. Arthr Res Ther. 2007;9(6):R116. doi: 10.1186/ar2323.


50. Chung C.P., Oeser A., Raggi P., et al. Increased coronary-artery atherosclerosis in rheumatoid arthritis: relationship to disease duration and cardiovascular risk factors. Arthr Rheum. 2005;52(10):3045–53. doi: 10.1002/art.21288.


51. Edwards C.J., Syddall H., Goswami R., et al. The autoantibody rheumatoid factor may be an independent risk factor for ischaemic heart disease in men. Heart. 2007;93(10):1263–67. doi: 10.1136/hrt.2006.097816.


52. Мазуров В.И., Кольцов А.В., Топорков М.М. и др. Оценка поражения миокарда при различных вариантах ревматоидного артрита на фоне базисной и биологической терапии (инфликсимабом). Научно-практическая ревматология. 2010;48(6):10–6.


53. Løgstrup B.B., Deibjerg L.K., Hedemann-Andersen A., Ellingsen T. Left ventricular function in treatment-naive early rheumatoid arthritis. Am J Cardiovasc Dis. 2014;4(2):79–86.


54. Sitia S., Tomasoni L., Cicala S., et al. Detection of preclinical impairment of myocardial function in rheumatoid arthritis patients with short disease duration by speckle tracking echocardiography. Int J Cardiol. 2012;160(1):8–14. doi: 10.1016/j.ijcard.2011.03.012.


55. Fine N.M., Crowson C.S., Lin G., et al. Evaluation of myocardial function in patients with rheumatoid arthritis using strain imaging by speckle-tracking echocardiography. Ann Rheum Dis. 2014;73(10):1833–39. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203314.


56. Peters M.J., Welsh P., Ms Innes I.B., et al. Tumor necrosis factor alpha blockade reduces circulating N-terminal pro-brain natriureticpeptide levels in patients with active rheumatoid arthritis: results from a prospective cohort study. Ann Rheum Dis. 2010;69:1281–5. doi: 10.1136/ard.2009.119412.


57. Cathcart E.S., Spodick D.H. Rheumatoid heart disease. A study of the incidence and nature of cardiac lesions in rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 1962;266:959–64. doi: 10.1056/NEJM196205102661901.


58. Kim D., Cho S.K., Choi C.B., et al. Impact of interstitial lung disease on mortality of patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int. 2017;37(10):1735–45. doi:10.1007/s00296-017-3781-7.


59. Gonzalez-Juanatey C., Testa A., Garcia-Castelo A., et al. Echocardiographic and Doppler findings in long-term treated rheumatoid arthritis patients without clinically evident cardiovascular disease. Semin Arthr Rheum. 2004;33(4):231–38. doi: 10.1053/j.semarthrit.2003.09.011.


60. Felker G.M., Thompson R.E., Hare J.M., et al. Underlying causes and long-term survival in patients with initially unexplained cardiomyopathy. N Engl J Med. 2000;342(15):1077–84. doi: 10.1056/NEJM200004133421502.


61. Yurchak P.M., Deshpande V. Case 2-2003: A 60-year-old man with mild congestive heart failure of uncertain cause. N Engl J Med. 2003;348:243–9.


62. Lee J.E., Kim I.J., Cho M.S., Lee J. A Case of Rheumatoid Vasculitis Involving Hepatic Artery in Early Rheumatoid Arthritis. J Korean Med Sci. 2017;32(7):1207–10. doi: 10.3346/jkms.2017.32.7.1207.


63. Parker B., Chattopadhyay C. A case of rheumatoid vasculitis involving the gastrointestinal tract in early disease. Rheumatol. (Oxford). 2007;46(11):1737–8. doi:10.1093/rheumatology/kem237.


64. Sandhu S.K., Choy G. Vasculitis of the gallbladder in early rheumatoid arthritis. BMJ. Case Rep. 2013;2013:bcr2012008228. doi: 10.1136/bcr-2012-008228.


65. Makol A., Crowson C.S., Wetter D.A., et al. Vasculitis associated with rheumatoid arthritis: a case-control study. Rheumatol. (Oxford). 2014;53(5):890–99. doi: 10.1093/rheumatology/ket475.


66. Чеботарева Н.В., Гуляев С.В., Андросова Т.В., Милованова Л.Ю. Хроническая болезнь почек у больных ревматоидным артритом: частота, факторы риска, варианты поражения почек. Терапевтический архив. 2019;91(5):129–33.


67. Tokoroyama T., Ando M., Setoguchi K., et al. Prevalence, incidence and prognosis of chronic kidney disease classified according to current guidelines: a large retrospective cohort study of rheumatoid arthritis patients. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(12):2035–2042. doi: 10.1093/ndt/gfw315.


68. Hickson L.J., Crowson C.S., Gabriel S.E., et al. Development of reduced kidney function in rheumatoid arthritis. Am J Kidney Dis. 2014;63:206–13. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.08.010.


69. Foster M.C., Rawlings A.M., Marrett E., et al. Potential effects of reclassifying CKD as a coronary heart disease risk equivalent in the US population. Am J Kidney Dis. 2014;63:753–60. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.11.014.


70. Оранский С.П., Елисеева Л.Н., Куринная В.П., Давыдова А.Ф. Поражение почек при ревматоидном артрите: связь с факторами сердечно-сосудистого риска. Нефрология. 2017;21(5):42–7.


71. Батюшин М.М., Выставкина Е.А. Клинические проявления и факторы риска поражения почек при ревматоидном артрите. Фундаментальные исследования. 2012;2:249–52.


72. Ребров А.П., Тяпкина М.А., Волошинова Е.В. Субклиническое поражение почек у пациентов с ревматоидным артритом. Лечащий врач. 2012;4:40–2.


73. Makino H., Yoshinaga Y., Yamasaki Y., et al. Renal involvement in rheumatoid arthritis: analysis of renal biopsy specimens from 100 patients. Mod Rheumatol. 2002;12:148–54. doi: 10.3109/s101650200025.


74. Helin H.J., Korpela M.M., Mustonen J.T., Pasternack A.I. Renal biopsy findings and clinicopathologic correlations in rheumatoid arthritis. Arthr Rheum. 1995;38(2):242–47. doi: 10.1002/art.1780380213.


75. Listing J., Kekow J., Manger B., et al. Mortality in rheumatoid arthritis: the impact of disease activity, treatment with glucocorticoids, TNFα inhibitors and rituximab. Ann Rheum Dis. 2015;74(2):415–21. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-204021.


76. Holmqvist M., Ljung L., Askling J. Mortality following new-onset Rheumatoid Arthritis: has modern Rheumatology had an impact? Ann Rheum Dis. 2018;77(1):85–91. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-212131.


77. Kim H.W., Lee C.K., Cha H.S., et al. Effect of anti-tumor necrosis factor alpha treatment of rheumatoid arthritis and chronic kidney disease. Rheumatol Int. 2015;35(4):727–34. doi: 10.1007/s00296-014-3146-4.


78. Chiu H.Y., Huang H.L., Li C.H, et al. Increased Risk of Chronic Kidney Disease in Rheumatoid Arthritis Associated with Cardiovascular Complications – A National Population-Based Cohort Study. PLoS One. 2015;10(9):e0136508. doi: 10.1371/journal.pone.0136508.


79. Оранский С.П., Елисеева Л.Н., Куринная В.П., Давыдова А.Ф. Нефринурия при нефротическом синдроме у пациентов с ревматоидным артритом. Нефрология. 2014;18(5):23–7.


80. Калюжина М.И., Бухарова Е.О., Шатута А.Ю. и др. Функционально-морфологическое состояние почек у больных ревматоидным артритом. Бюллетень сибирской медицины. 2009;8(4(2)):51–4.


81. Жигалов С.А., Бажина О.В., Василевская О.А. Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием. Особенности субклинического поражения почек при ревматоидном артрите в зависимости от длительности заболевания. Екатеринбург, 2014. С. 139–40.


82. Постникова Г.А. Механизмы поражения почек у больных ревматоидным артритом (обзор литературы и собственные данные). Вятский медицинский вестник. 2003;1:68–76.


83. Абдуазизова Н.Х., Набиева Д.А., Касимова М.Б. и др. ФНО-альфа и интерлейкин-1 при поражении легких у больных ревматоидным артритом. VII конференция «Ревматология в реальной клинической практике». Сборник тезисов. Владимир, 2012. 5 с.


84. Новиков А.А., Александрова Е.Н., Черкасова М.В., Насонов Е.Л. Современные методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита. Научно-практическая ревматология. 2010;48(1):31–45.


85. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Амирджанова В.Н. Особенности диагностики ревматоидного артрита в реальной клинической практике. Научно-практическая ревматология. 2011;49(1):21–6.


86. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения. Научно-практическая ревматология. 2004;42(1):8–14.


87. Четина Е.В., Демидова Н.В., Каратеев Д.Е. и др. Гетерогенность первичных больных ревматоидным артритом по экспрессии генов в крови: теоретические основы дифференциального подхода к терапии. Научно-практическая ревматология. 2011;4:24–31.


88. Бестаев Д.В., Бестаева Т.Д. К вопросу интерстициального поражения легких при ревматоидном артрите. Современная ревматология. 2014;8(4):48–53.


89. Беленький Д.А., Галушко Е.А. Гепсидин – дополнительный маркер дифференциальной диагностики анемий у больных ревматоидным артритом. VII конференция «Ревматология в реальной клинической практике». Сборник тезисов. Владимир, 2012. 9 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: Давид Владимирович Бестаев, д.м.н., зав. кафедрой внутренних болезней № 3, Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ, Россия; davidbestaev@rambler.ru


ORCID ID:        
Д.В. Бестаев, https://orcid.org/0000-0001-7051-067X
А.А. Конушкалиев, https://orcid.org/0000-0003-4628-5219


Похожие статьи


Бионика Медиа