Обоснование

Согласно последним эпидемиологическим показателям, смертность от внебольничной пневмонии (ВП) является одной из ведущих причин смерти от инфекционных болезней. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения ставит заболевания органов дыхания на четвертое место среди причин смерти, а в абсолютных значениях смертность достигает 3,19 млн смертей в год [1]. ВП является ведущей причиной смерти от болезней органов дыхания в Российской Федерации. Статистические данные и результаты международных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что пневмония своевременно не диагностируется примерно у 1 млн человек, а смертность от тяжелых форм пневмонии достигает 10% [2].

Факторы риска развития летального исхода при ВП широко известны.

К группе риска относят пациентов старше 65 лет с сопутствующими заболеваниями (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, другие хронические заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания), низкими показателями бронхиальной проходимости, с недостаточным питанием. К немаловажным анатомо-физиологическим причинам, усугубляющим риск летального исхода, относятся нарушения мукоцилиарного клиренса, макро- или микроаспирации, изменение видового состава микробной флоры, колонизирующей ротоглотку.

У пожилых пациентов сама по себе госпитализация, инвазивная вентиляция легких служат независимым предиктором летального исхода. Также к общим факторам риска относят алкоголизм, отягощенный наркологический анамнез. К ятрогенным факторам риска относят прием иммуносупрессивных препаратов [3].

Ряд отечественных исследований позволил выделить региональные особенности риска развития летальных исходов у пациентов с ВП. Так, в Самарской области, по данным от 2006 г., к независимым факторам риска смерти при поступлении пациента ВП в стационар относятся наличие на рентгенограмме легких инфильтрата, захватывающего более одной доли легких, гипотония (артериальное давление [АД] систолическое менее 100 мм рт.ст. и АД диастолическое менее 60 мм рт.ст.), тахипное (более 25 дыхательных движений в минуту), наличие онкологического заболевания и мужской пол [4]. В 2014 г. по сравнению с 2000-м были обнаружены новые факторы риска. Так, частым сопутствующим состоянием оказывалась ВИЧ-инфекция (36%), ставшая одной из основных причин летальности пациентов с ВП. Стали диагностироваться пневмонии, которые явились осложнением патогенного гриппа H1N1. Увеличилось число поздних обращений и обращений по скорой помощи [5].

В Свердловской области по состоянию на 2009 г. на региональном уровне уточнены следующие достоверные анамнестические факторы риска неблагоприятного исхода ВП: мужской пол; сопутствующие хронические заболевания органов дыхания; хронический алкоголизм; обращение больных ВП за медицинской помощью позже 3 суток от начала заболевания. По полученным данным, объективными факторами риска неблагоприятного исхода ВП являются нарушение сознания; температура тела менее 36,0°С; тахипноэ более 28 в минуту; инфильтрация более чем в одной доле легкого; несвоевременная госпитализация в отделение интенсивной терапии; задержка антибиотикотерапии на 4 часа и более от момента поступления больного ВП в стационар. Установлено, что лабораторными показателями, имеющими неблагоприятное прогностическое значение для исхода ВП, служат число лейкоцитов периферической крови менее 4×109/л; увеличение палочкоядерных нейтрофилов более 10%; уровень сатурации кислорода менее 90%; уровень билирубина крови более 21 мкмоль/л; уровень мочевины крови более 8,3 ммоль/л [6]. В Амурской области факторами, повышающими риск неблагоприятного исхода заболевания, были тяжелая ВП, социальная дезадаптация, вирус гриппа A(A1N1), алкоголизм и наркомания, возраст старше 50 лет, поздняя госпитализация, наличие сопутствующих заболеваний. Также авторы подчеркивают, что существенную роль в прогнозе ВП играют организация качественной медицинской помощи: отсутствие поликлинического этапа лечения, неадекватная оценка тяжести в приемно-диагностическом отделении, несвоевременность госпитализации в отделение интенсивной терапии, поздняя госпитализация, отсутствие бактериологического исследования в приемном покое, невыполнение рентгенографии легких в боковых проекциях [7].

В Республике Карелии отмечается увеличение заболеваемости воспалением легких, что особенно характерно для крупных промышленных центров. Чаще встречаются деструктивные формы заболевания, не уменьшается летальность, а продолжительность лечения в стационаре за последние 14 лет увеличилась с 14 до 20,4 койко/день, что согласуется с общероссийскими данными [8].

В Республике Бурятия среди умерших пациентов с ВП также преобладают мужчины, лица старше 40 лет, пациенты с двусторонним поражением легочной ткани (58,4%) и тяжелой коморбидной патологией. Только у трети пациентов пневмония была основным диагнозом, в остальных случаях при поступлении был выставлен другой диагноз, причем более чем в половине этих случаев – хроническая алкогольная интоксикация. В группе пациентов с основным диагнозом пневмонии выявлена прямая зависимость между числом смертельных исходов и возрастом пациентов, двустороннее поражение легких отмечено более чем в половине случаев. Основными заболеваниями, послужившими поводом к госпитализации, у лиц второй группы были последствия токсического действия этанола, хроническая обструктивная болезнь легких, цирроз печени, острые отравления [9].

В Республике Татарстан, согласно исследованию, проведенному 15 лет назад (2003), ведущими причинами летальных исходов при ВП в Татарстане были низкий социальный статус умерших, осложненное течение к моменту обращения, позднее обращение за медицинской помощью и низкая частота антибактериальной терапии до госпитализации.

У больных пневмонией с благополучным исходом чаще отмечалось применение препаратов в соответствии с принципами рациональной антибиотикотерапии. Была продемонстрирована возможность полного излечения пневмонии при использовании пероральных форм современных антибиотиков в амбулаторных условиях и ступенчатой терапии в условиях стационара [10].

Приведенный обзор публикаций из нескольких регионов России, посвященных факторам риска развития летального исхода у пациентов с ВП, показал, что, несмотря на широкую географическую распространенность, существенных различий в факторах риска не наблюдается.

Однако в развитии летального исхода у пациентов с ВП важную роль играют и т.н. скрытые взаимодействия, и корреляции факторов.

Для выявления взаимосвязи факторов риска летального исхода и качества оказания медицинской помощи пациентам с ВП, госпитализированным в стационары Татарстана, был проведен сравнительный ретроспективный анализ копи-пара для выявления редких закономерностей.

В Татарстане показатели заболеваемости ВП имели тенденцию к росту: с 1994 по 2014 г. Рост заболеваемости составил 18,8% на 100 тыс. населения. Наибольший уровень заболеваемости был отмечен в 2012 г. и составил 448,6 на 1000 населения. Впоследствии заболеваемость ВП снизилась на 22,4% с 2014 по 2016 г. Показатели смертности варьировались: с 1995 по 2005 г. зафиксирован рост с 8,77 до 24,9 на 100 тыс. населения, к 2014 г. было отмечено снижение до 21,2; в 2015 – до 18,1 на 100 тыс. населения. В структуре смертности от заболеваний органов дыхания в Татарстане ВП лидирует наравне с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [11].

В 2012 г. были проанализированы данные 160 пациентов, умерших от ВП.

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:

а) среди умерших от ВП преобладали лица мужского пола трудоспособного возраста;
б) медленное развитие заболевания и позднее обращение за медицинской помощью были факторами риска неблагополучного исхода;
в) среди умерших от ВП была высока частота сопутствующих хронических заболеваний и алкоголизма, а также наличие в анамнезе иммунодефицита, связанного с систематическим употреблением инъекционных наркотиков;
г) одним из факторов риска неблагоприятного исхода была недооценка тяжести состояния при поступлении, проявляющаяся в позднем переводе в палату интенсивной терапии;
д) отмечены такие недостатки первичного обследования больных, умерших от ВП, как редкое назначение рентгенограмм в боковой проекции, бактериоскопического и бактериологического анализа мокроты [12].

Данные факторы риска также не являются специфичными и/или уникальными и для выявления редких закономерностей для каждого умершего пациента было запланировано сравнительное исследование по принципу уравновешивания групп (копи-пара).

Методы

Дизайн исследования – ретроспективное обсервационное исследование случаев умерших и выздоровевших пациентов с ВП в стационаре методом уравновешивания групп (копи-пара). Исследуемой группой были 160 пациентов, умерших от ВП, контрольной группой стали 160 пациентов, подобранных, согласно критериям соответствия.

Критерии включения в исследование:

• диагноз ВП;
• возраст старше 18 лет;
• рентгенологическая верификация диагноза (или на аутопсии).

Критерии невключения:

• госпитальная пневмония;
• возраст младше 18 лет;
• нет рентгенологической верификации диагноза (или на аутопсии);
• пациенты из учреждений длительного содержания.

Критерии соответствия групп:

• пациент из того же стационара;
• поступил в тот же месяц;
• такого же пола и возраста;
• со схожими сопутствующими заболеваниями;
• с такой же локализацией поражения легких.

Исследование проводилось на территории Республики Татарстан и затрагивало 160 летальных и 160 благополучных случаев из 29 стационаров; все пациенты госпитализированы в 2012 г. Все пациенты имели заключительный клинический диагноз «внебольничная пневмония».

Медицинские записи из стационарных карт заносились в индивидуальную регистрационную карту пациента в виде электронной таблицы программы SPSS-14.

Временные параметры заносились в формате дат. Учитывались адреса стационаров, демографические и эпидемиологические данные пациентов. Оценивался социальный статус, уровень образования (согласно профессии пациента).

Баллы распространенных клинических шкал для оценки тяжести ВП и прогноза заболевания (CRB-65 и CURB-65) подсчитывались ретроспективно, ввиду того что в медицинских картах не было представлено ни одной шкалы.

Все диагнозы пациентов (как ВП, так и сопутствующие заболевания) фиксировались в текстовом варианте для дальнейшего анализа, все нозологии распределялись по дихотомическим переменным («есть заболевание» или «нет заболевания»). Состояние пациента при поступлении оценивалось на основании записи в медицинской карте «средней степени», «тяжелое», «крайне тяжелое».

Антропометрические данные заносились в количественных показателях (рост и масса тела в метрах и килограммах соответственно), при этом также копировались субъективная оценка конституции.

Ввиду разнообразия описаний жалоб, симптомов и объективного осмотра не представляется возможным описать их в виде балльной оценки. Эти переменные были систематизированы дихотомически.

Степень дыхательной недостаточности не всегда была подтверждена инструментальными данными. Субъективная оценка степени дыхательной недостаточности была сделана врачами и выкопирована в регистрационную карту.

Данные инструментальных исследований были по возможности систематизированы. Данные лучевых методов исследования распределены по степени поражения легких. Данные микробиологического исследования были внесены в таблицы.

Данные по лекарственной терапии были систематизированы по дню назначения, пути введения лекарственного препарата, дозы, длительности (в днях), кратности назначения.

Критерии качества оказания медицинской помощи оценивались в соответствии с руководством 2010 г. «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» [13].

Этическая экспертиза исследования была проведена Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ. Данное исследование было одобрено этическим комитетом (протокол № 4 от 22.04.2014).

Для выявления факторов, ведущих к развитию летального исхода, сравнивались показатели у параллельных групп пациентов – умерших и пациентов с благополучным исходом по параметрам выживших.

Для сравнения двух выборок (умерших и выживших пациентов) использовался метод копия-пара, где для каждого умершего пациента был подобран пациент с благополучным исходом. Таким образом, были выявлены факторы, влияющие на вероятность развития летального исхода ВП; а также факторы, влияющие на вероятность развития благополучного исхода ВП.

Для осуществления анализа были построены четырехпольные таблицы сопряженности для непарных наблюдений (для расчета характеристик риска по признакам, предположительно являющимся факторами риска или характеризующим благоприятное состояние: значений риска, шанса, отношения рисков и шансов повышения или снижения абсолютного и относительного рисков, индекса потенциальной пользы или вреда), где группами наблюдения стали пациенты с летальным и благополучным исходом, а изучаемым эффектом все собранные статистические варианты (факторы). Рассчитывались следующие величины: отношение риска, отношения шансов с 95% доверительным интервалом. Таким образом были сделаны выводы о влиянии того или иного фактора на исход ВП.

Был проведен факторный анализ для сокращения числа вариантов и определения структуры связей между вариантами. Рассчитывалась корреляционная матрица, извлеченные факторы отбирались по методу «каменистой осыпи»; затем происходило вращение факторов методом «варимакс». Факторы впоследствии ранжировались путем разбиения факторных значений на четыре группы процентилей и анализировалась связь с с летальным исходом и выздоровлением (критерий χ2).

Результаты исследования

Объектами исследования были 160 госпитализированных пациентов с благополучным исходом ВП и 160 госпитализированных пациентов с летальным исходом.

В настоящем исследовании умершие пациенты характеризовались более низкой массой тела и индексом массы тела; у этой группы пациентов чаще описывалась клиническая картина кахексии. Между тем выздоровевшие пациенты, напротив, имели индекс массы тела выше условной нормы.

При оценке клинических различий пациентов с летальным и благополучным исходами было обнаружено, что сопряжение частоты летальных исходов с тяжелой степенью тяжести и выраженностью дыхательной недостаточности при поступлении – прямо пропорциональное. Исследуемая группа пациентов демонстрировала выраженную интоксикацию с преобладанием абдоминальных жалоб, интоксикационный синдром контрольной группы проявлялся менее интенсивно. Физикальные данные умерших пациентов свидетельствовали о более интенсивном воспалительном процессе и нарушении оксигенации. Патологические изменения в лабораторных анализах у умерших были выражены сильнее, чем у выздоровевших, а обратная динамика, наоборот, слабее.

При оценке качества медицинской помощи было выявлено несколько недостатков. Диагноз при направлении и при поступлении различался у 29,4% умерших и у 17,5% выздоровевших пациентов. Однако совпадение диагноза направления и поступления не оказывало статистически значимого влияния на исход (отношение шансов [ОШ]=0,867; доверительный интервал [ДИ] 95% – 0,620–1,213). И умершим, и выздоровевшим пациентам клинический диагноз выставлялся в одинаковые сроки (1,83 [1–2] дней), что и выздоровевшим (1,65 [1–2]) (р=0,536). В 79,4% у умерших и в 93,8% у выздоровевших было совпадение диагноза при поступлении и клинического диагноза, что явилось достоверным фактором благополучного исхода (ОШ=3,898; ДИ 95% – 1,849–8,218).

Пациенты с летальным исходом ВП демонстрировали более выраженные патологические отклонения в физикальных данных, лабораторных анализах, результатах инструментального исследования, а положительная динамика, напротив, была выражена слабее, чем у выздоровевших. У выздоровевших пациентов уровень лейкоцитов с течением госпитализации снижался, у умерших – повышался. Температура тела на 2–3-и сутки назначения у выздоровевших пациентов снижался при успешной антибиотикотерапии.

При оценке стартовой терапии пациентов с ВП среди β-лактамных антибиотиков преобладал цефтриаксон, умершие пациенты чаще получали системные стероиды и не респираторные фторхинолоны. Выздоровевшие пациенты чаще получали антибиотики макролидного ряда.

При эмпирической оценке антибиотикотерапии было обнаружено, что монотерапия β-лактамами значимо не влияет на исход. Но, если к этой терапии добавить макролиды в течение 1–2 дней, статистика отношения шансов сходная, как при применении β-лактамов и макролидов совместно. Макролиды вторым курсом, защищенные пенициллины вторым курсом, т.е. назначение стартовых антибиотиков вторым курсом, а не первым, значимо не влияли на исход. Применение фторхинолонов второй генерации приводило к неблагоприятному исходу.

Факторный анализ (см. таблицу) выделил переменные, являющиеся ведущими в прогнозировании течения заболевания.

Выделено три фактора. Полученные факторы, согласно корреляциям, были обозначены как благоприятные (фактор 1), нейтральные (фактор 2) и неблагоприятные (фактор 3).

Фактор 1 (χ2=192,692; d.f.=3; p<0,001) характеризовал пациентов с благополучным исходом, с положительной динамикой на рентгенограмме, с низкими значениями шкал CRB-65 и CURB-65. Пациенты поступали в ясном сознании, с выраженной интоксикацией, в лечении принимал участие пульмонолог.

Фактор 2 (χ2=52,235; d.f.=3; p<0,001) характеризовался очень большим числом повторных анализов, повторных исследований, пациенты, как правило, получали не респираторные фторхинолоны, и было проведено много консультаций. Однако влияние фактора на исход было неоднозначным – часть пациентов погибали, часть выздоравливали.

Фактор 3 (χ2=46,373; d.f.=3; p<0,001) характеризовал пациентов с неблагополучным исходом: с наличием хронического поражения печени, с алкоголизмом, вирусным гепатитом С. Эти пациенты принимали наркотики, были консультированы наркологом. Они не получали защищенные пенициллины, напротив, получали цефалоспорины 1-го и 2-го поколений, метронидазол. Пациенты позднее обращались и позднее госпитализировались.

Фактор 1 объединяет переменные, наиболее часто встречающиеся у пациентов с нетяжелым течением ВП. Фактор 3 имеет в своем составе переменные, наиболее характерные для пациентов с летальным исходом. Фактор 2 сочетает оба фактора; корреляция его неустойчива, однако статистически значима. Именно в этой группе детерминация наименее предопределена и возможность влиять на этих пациентов наибольшая.

Обсуждение

Пациенты с летальным исходом ВП демонстрируют более выраженные патологические отклонения в физикальных данных, лабораторных анализах, результатах инструментального исследования, а положительная динамика, напротив, выражена слабее, чем у выздоровевших. У выздоровевших пациентов уровень лейкоцитов с течением госпитализации снижался, умерших – повышался. Температура тела на 2–3-и сутки назначения у выздоровевших пациентов снижается при успешной антибиотикотерапии.

Факторы риска развития летального исхода:

1. хроническое поражение печени;
2. алкоголизм;
3. вирусный гепатит С;
4. наркотическая зависимость;
5. отсутствие применения защищенных пенициллинов;
6. применение цефалоспоринов 1-го и 2-го поколений, метронидазола;
7. позднее обращение и госпитализация.

К факторам благополучного исхода относятся:

1. положительная динамика на рентгенограмме;
2. низкие показатели шкал CRB-65 и CURB-65;
3. поступление в стационар в ясном сознании, с выраженной интоксикацией;
4. участие в лечении пульмонолога.

Наиболее интересным в данном исследовании стало обнаружение парадоксальных корреляций; когда пациенту назначается чрезмерное количество исследований и консультаций. Контринтуитивным является результат, когда часть пациентов выздоравливают, а часть погибают, находясь под пристальным вниманием специалистов. Однако и возможность повлиять на этих пациентов, а значит, и шанс склонить чашу весов в сторону благополучного исхода наибольшие.

Ограничением данного исследования можно считать следующее: исследование проводилось локально (Татарстан), статистическая мощность была ограничена 320 наблюдениями, исследование было проведено по материалам 2012 г.

Заключение

Критерии качества оказания медицинской помощи наравне с факторами риска вносят вклад в прогноз ВП. Следует учитывать, что управлять критериями качества проще, чем факторами риска. Несоблюдение рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам с ВП может привести к летальному исходу, даже если у пациентов отсутствуют факторы риска летального исхода.

Диагностика ВП и определение степени тяжести затруднены при проведении минимального диагностического обследования. Необходимо проводить расширенное обследование пациентов с учетом последних клинических рекомендаций.