Актуальность

Питание детей в России всегда было и остается в ряду первоочередных государственных задач. В соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. приоритетными остаются меры по внедрению здорового безопасного питания, которое в рамках детской диетологии заключается в широкой пропаганде грудного вскармливания, специфической профилактике железодефицитных и других алиментарно-зависимых состояний, создании системы здорового питания детей в организованных коллективах, в т.ч. в совершенствовании организации питания учащихся в общеобразовательных учреждениях, осуществлении мониторинга состояния питания детского населения, поддержке отечественного производства продуктов для детского питания [1].

В последние годы в России, как и во многих странах, отмечается положительная динамика в распространенности грудного вскармливания. По данным официальной статистики Минздрава России, доля детей на грудном вскармливании в возрасте 6–12 месяцев возросла с 27,6% в 1999 г. до 41,3% в 2016 г. [2]. В Томске и Томской области также отмечено увеличение числа детей, получавших грудное молоко. В 2008 г. доля детей, находившихся на естественном вскармливании, к числу детей, достигших 1 года (от 6 до 12 месяцев), составила 27,6%, в 2016 г. – 58% (по данным отчетной формы № 31 федерального статистического наблюдения за 2016 г.). Во многом такая ситуация сложилась благодаря созданию в Томске в 2007 г. Центра поддержки грудного и рационального вскармливания по инициативе кафедры педиатрии факультета повышения квалификации (в настоящее время входит в состав кафедры госпитальной педиатрии) Сибирского государственного медицинского университета (СибГМУ) при поддержке отделения питания здорового и больного ребенка НИИ педиатрии ГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН (Москва), Федерального центра пропаганды, поддержки и поощрения грудного вскармливания (Москва), Управления здравоохранения администрации Томска в качестве структурного подразделения МБЛПУ ЗОТ «Центр медицинской профилактики».

История открытия центра и его работы

• В 2004 г. сотрудниками кафедры педиатрии факультета повышения квалификации СибГМУ была разработана Программа поддержки грудного вскармливания Томской области в рамках целевой программы «Дети Томской области 2004–2006 гг.».
• Открытие центра поддержки грудного и рационального вскармливания в 2007 г.
• 2007 г. – на территории Томска первым учреждением, которое получило звание «Больница, доброжелательная к ребенку», было МБЛПУ «Родильный дом им. Н.А. Семашко».
• В 2007 г. центром была организована городская телефонная «горячая линия» по вопросам организации грудного вскармливания.
• Посещение центра ведущими специалистами в области детской диетологии в рамках XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» III Форума «Питание и здоровье детей», Томск, 27–29 сентября 2009 г.
• 2007–2017 гг. совместно с СибГМУ прошли аттестацию 4 женские консультации, 3 родильных дома, областной перинатальный центр, 2 детские поликлиники.
• 2008–2017 гг. совместно с СибГМУ разработан и проводится цикл «Консультирование по грудному вскармливанию» (144 часа).
• С 2008 г. на базе центра осуществляется подготовка консультантов по грудному вскармливанию (теоретический цикл – 60 часов, производственная практика в родильном доме и детской поликлинике – 120 часов).
• 2008–2017 гг. – циклы по обучению сотрудников кабинетов здорового ребенка (КЗР) «Основы профилактической работы с детьми раннего возраста».
• С 2011 г. введена практика мониторинга в родильных домах выполнения ими политики поддержки грудного вскармливания.
• С 2012 г. внедрено скайп-консуль-тирование как элемент телемедицины.
• Профессиональная школа для будущих мам «В ожидании малыша» работает с 2012 г.
• В 2012 г. центр занял первое место на всероссийском конкурсе «Поддержка грудного вскармливания – наш главный приоритет» в рамках XVII Съезда педиатров России с международным участием.

В 2017 г. центр получил международное звание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ (UNICEF – United Nations International Children’s Emergency Fund) «Больница, доброжелательная к ребенку».

Организация центра, его функции и особенности

В 2007 г. Центр поддержки грудного и рационального вскармливания Томска был вторым в Сибирском федеральном округе (после Красноярска), который занимался вопросами поддержки грудного вскармливания, и первым центром, работа которого согласовывалась с задачами центров профилактики (разработка и реализация мероприятий и программ по профилактике неинфекционных заболеваний, гигиеническое обучение и воспитание населения, пропаганда здорового образа жизни и др.).

Центр был создан на бюджетной основе.

Организационная работа центра во многом отличается от поликлинической службы, имея свои особенности:

1. Оказание помощи всему населению Томской области (нет прикрепленного населения).
2. Одновременное консультирование пары мать–дитя.
3. Методическое сопровождение деятельности медицинских организаций Томской области по вопросам организации питания детей раннего возраста.

В настоящее время центры поддержки грудного вскармливания существуют и в других регионах России (Волгоград, Екатеринбург, Архангельск, Элиста, Уфа, Астрахань, Якутск), каждый из которых имеет свою структуру, штаты, но единой целью всех центров считется повышение распространенности уровня грудного вскармливания.

В основу деятельности центра положено 10 принципов успешного грудного вскармливания, сформулированных в совместной декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб» (1989).

В качестве основных задач центра определены следующие:

1. Внедрение современных технологий поддержки грудного вскармливания в учреждения родовспоможения и детства (ИБДР).
2. Повышение уровня знаний врачей и средних медицинских работников по вопросам детской нутрициологии.
3. Разработка методических материалов для медицинских работников по грудному вскармливанию.
4. Организация консультативной помощи женщинам по вопросам вскармливания детей разного возраста.
5. Популяризация грудного вскармливания среди населения.
6. Научное обоснование приоритетности грудного вскармливания и новых технологий повышения его эффективности.

Внедрение современных технологий поддержки грудного вскармливания в учреждения родовспоможения и детства (ИБДР)

В 1991 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли совместную инициативу «Больница, доброжелательная к ребенку», направленную на поддержку женщин в осуществлении их права кормить грудью. Современная технология поддержки и повышения уровня грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства в настоящее время признана во всем мире. За четверть века она доказала свою универсальность и эффективность. C. Vallenas, F. Savage (1998) подготовили специальный обзор имеющихся научных доказательств эффективности «десяти принципов» [3]. Результаты последних научных исследований по данному вопросу представлены также в обновленных материалах ВОЗ по внедрению инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» [4]. Поскольку в развитых странах основная доля младенческой смертности приходится на неонатальный период, раннее прикладывание к груди (в первый час после рождения) и исключительно грудное вскармливание с рождения (только грудное молоко без допаивания водой или раствором глюкозы) служат одними из факторов снижения младенческой смертности.

На 1 сентября 2016 г. 299 учреждений родовспоможения в 52 субъектах Российской Федерации удостоены международного звания ВОЗ и ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку», в т.ч. Центр поддержки грудного и рационального вскармливания Томска. На долю этих учреждений приходится около 21% всех принимаемых ежегодно в России родов. В настоящее время в инициативе участвуют также женские консультации и детские поликлиники, из них аттестованы 150 и 199 учреждений соответственно. С 2010 г. начата работа по внедрению принципов Инициативы в практику неонатальных отделений для больных и недоношенных детей перинатальных центров и детских стационаров (Екатеринбург, Краснодар, Тамбов, Томск, Тула) [5].

На территории Томска первым учреждением, которое получило звание «Больница, доброжелательная к ребенку», было МЛПМУ «Родильный дом им. Н.А. Семашко» (2007). В настоящее время в Томске аттестовано 4 женские консультации, 3 родильных дома, областной перинатальный центр, 2 детские поликлиники. На сегодняшний день около 60% родов проходят по системе ИБДР, что в 6 раз выше по сравнению с 2007 г. Практически исключено использование в акушерских стационарах пустышек и бутылочного докармливания детей, находящихся на грудном вскармливании. Число звонков, поступающих на телефон «горячей линии» из акушерских стационаров, сократилось в 2 раза (43 и 22% соответственно). Число детей, выписанных из родильных домов на грудном вскармливании, возросло с 92 (2007) до 98% (2016).

Одним из важных моментов в работе центра является мониторирование учреждений родовспоможения и детства, имеющих звание «Больница, доброжелательная к ребенку». В Томске с 2011 г. в родильных домах введена практика мониторинга выполнения ими политики поддержки грудного вскармливания. Первый год мониторирования показал, что имеются нарушения по оказанию помощи кормящим матерям в виде нерегулярного информирования женщин о преимуществах и методах ведения грудного вскармливания, нарушений техники первого прикладывания и кормления в родильном зале (несоблюдение длительности контакта «кожа к коже», позднее прикладывание ребенка к груди в случаях оперативного родоразрешения). Недостаточный контроль со стороны руководства родильных отделений сказывался на качестве оказания помощи кормящей женщине после родов. Данная ситуация была связана с «текучестью» кадров и частой сменой ответственных лиц за работу по организации грудного вскармливания в учреждении.

За последние годы ситуация в родильных домах по оказанию помощи кормящим матерям по вопросам организации грудного вскармливания изменилась: проведение обучения персонала стало систематическим; нарушения в технике первого прикладывания и кормления в родильном зале отмечены только в 15% случаев; своевременность оказания первичной помощи в организации грудного вскармливания женщинам после родоразрешения улучшилась в 1,5 раза. По результатам последнего мониторирования (май 2017 г.) ОГАУЗ «Родильный дом им. Н.А. Семашко» был награжден благодарственным письмом Российского научно-практического центра по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания за успешную организацию работы по охране, поощрению и поддержке грудного вскармливания.

Повышение уровня знаний врачей и средних медицинских работников по вопросам детской нутрициологии, методическая работа

Образовательная деятельность центра не ограничивается пропагандой грудного вскармливания по распространению программы Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку». Поскольку большая роль в поддержке и поощрении грудного вскармливания в системе Российского здравоохранения отводится медицинскому персоналу КЗР детских поликлиник, была разработана учебная программа по повышению квалификации сотрудников КЗР «Основы профилактической работы с детьми раннего возраста», предусматривающая переподготовку один раз в три года. Совместно с кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации СибГМУ была подготовлена и утверждена программа цикла тематического усовершенствования для врачей и средних медицинских работников «Консультирование по грудному вскармливанию», рассчитанная на 144 часа.

Учебные программы составлены на основе:

1. Курса обучения по программе ВОЗ/ЮНИСЕФ «Консультирование по грудному вскармливанию» (40 часов).
2. Курса обучения «Охрана и поддержка грудного вскармливания в больнице, доброжелательной к ребенку» (20 часов).
3. Методического письма Минздрав-соцразвития России № 15-4/10/2-6796 от 13.07. 2011 «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий».
4. Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (Москва, 2011).

С 2008 г. на базе центра осуществляется подготовка консультантов по грудному вскармливанию. Наличие медицинского образования является обязательным. Сотрудниками центра разработан методический комплекс, включающий учебную программу, учебно-тематический план, набор тестов и ситуационных задач. Обучение общественных консультантов состоит из теоретического цикла в количестве 60 часов, производственной практики в родильном доме и детской поликлинике – 120 часов и итоговой аттестации. По окончании цикла слушатели получают диплом с правом консультировать население по вопросам грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства Томской области.

В рамках сетевого взаимодействия с ОГБПОУ «Томский базовый медицинский колледж» в 2015 г. сотрудниками центра разработан цикл повышения квалификации для средних медицинских работников «Современные принципы организации грудного вскармливания в учреждениях родовспоможения и детства» (16 часов), позволяющий проводить очное и очно-заочное обучение (с использованием платформы MOODLE).

Обучение медицинских сотрудников проводится как в центре, так и на базе медицинских учреждений, в т.ч. с выездом в районы Томской области.

За 10 лет работы центра были обучены более 1600 врачей, 1000 медицинских сестер, 100 фельдшеров ФАПов, а также 30 консультантов.

С 2007 по 2017 г. в центре разработано и издано 30 методических рекомендаций для врачей, 23 информационных материала для родителей, совместно с телевизионной компанией ТВ2 был снят фильм о правилах и технике грудного вскармливания «Река любви».

Научная работа центра

Научная работа играет весомую роль в работе центра. Его сотрудниками проводятся научные исследования по изучению защитных факторов и минерального состава грудного молока, влияния на их уровень состояния здоровья кормящей женщины, экологического окружения, рациона питания и длительности лактации. В 2010–2011 гг. по итогам научных исследований на базе центра под руководством профессора Е.И. Кондратьевой защищено две кандидатские диссертации.

Впервые в диссертационной работе С.С. Станкевич [6] проведена комплексная оценка микроэлементного состава грудного молока женщин в количестве 29 химических элементов, включающего эссенциальные, условно эссенциальные, токсичные элементы в динамике лактации в районах Томска, и их влияние на показатели здоровья детей первого года жизни. Установлены их содержание, частота определения в грудном молоке, элиминация с мочой.

Получены данные о содержании 29 микроэлементов (в т.ч. 8 токсичных и 7 лантаноидов) в грудном молоке кормящих женщин и моче их детей, определены региональные особенности для Томска. В условиях современного города 30–60% женщин имеют дисбаланс микроэлементного состава молока по элементам (дефицит Ca и Se, избыток Co, Cr, Fe, Zn, As, Hg), что необходимо учитывать при диспансеризации.

Было показано, что вид вскармливания и дисбаланс микроэлементов грудного молока определяют микроэлементный состав мочи в первые 6 месяцев и не влияют на показатели здоровья детей в первый год жизни. Получены новые данные о содержании эссенциальных, токсичных и редко встречаемых элементов в грудном молоке.

Впервые проведено исследование группы редкоземельных элементов (в т.ч. лантаноидов) в материнском молоке и моче детей, определено их влияние на содержание эссенциальных (Co, Cr, Ca, Fe), условно эссенциальных (As) и токсичных элементов в молоке (Th, U, Ba) и моче детей (Th, U, Sr, Ag, Au). Впервые показано, что содержание эссенциальных элементов грудного молока (Са, Co, Cr, Fe) зависит от уровня токсичных элементов (Th, U, Ba) и лантаноидов (Ce, Sm, Lа).

Представлены такие факторы риска для лактирующих женщин по дисбалансу элементов в грудном молоке, как курение, длительное проживание в районе с избыточным их содержанием, повторные роды с интервалом 2 года и менее. Не установлено влияния вида вскармливания (грудное или использование современных адаптированных заменителей грудного молока), района проживания на показатели состояния здоровья детей на первом году жизни. Предложены подходы к коррекции дисбаланса микроэлементов в виде использования бутилированной воды для матери и ребенка на первом году жизни и(или) назначения специализированных питательных смесей.

В работе Н.В. Протасовой [7] впервые проведена комплексная оценка иммунологических факторов (клеточный состав, структурно-метаболический статус макрофагов и содержание некоторых цитокинов) грудного молока женщин в динамике лактации, их влияние на уровень резистентности и физического развития ребенка в зависимости от перенесенных матерью острых респираторных инфекций (ОРИ) или обострений хронических микробно-воспалительных заболеваний в последний триместр беременности.

Показано физиологическое снижение числа макрофагов к 1-му месяцу и повышение числа лимфоцитов к 6-му месяцу лактации в молоке здоровых женщин. Впервые получены данные о содержании цитокинов семейств интерлейкина-1 (ИЛ) и ИЛ-10 в молоке здоровых женщин в динамике лактации. В супернатанте культуры макрофагов к 3-му месяцу лактации обнаружено снижение уровня ИЛ-1β на фоне повышения уровня ИЛ-1РА и увеличения продукции ИЛ-10 в ответ на микробный агент. При этом отмечено снижение спонтанной секреции ИЛ-10 с 3-го месяца. Впервые изучено содержание клеток грудного молока женщин с низким уровнем здоровья. Выявлены особенности в виде повышения числа лимфоцитов на фоне стабильного содержания нейтрофилов в 1-й месяц лактации в отличие от здоровых женщин. Для женщин с низким уровнем здоровья характерна аналогичная реакция со стороны противовоспалительных цитокинов, однако не отмечено повышения уровня ИЛ-10 в супернатанте культуры макрофагов при стимуляции липополисахаридов. Установлено влияние перенесенных хронических микробно-воспалительных заболеваний матерью во время беременности (III триместр) на состав иммунных факторов (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, ИЛ-1β, ИЛ-1РА, ИЛ-10) грудного молока и здоровье детей (повышение частоты ОРИ) в первый год жизни.

Получены новые данные о влиянии длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-3 на функциональную активность макрофагов грудного молока в виде повышения поглотительной способности через C3b-рецепторы и повышения в супернатанте культуры макрофагов уровня цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-1РА), что приводит к снижению случаев ОРИ у детей в 3 раза.

Сотрудники Центра принимают также участие в исследованиях всероссийского уровня: «Оценка фактического потребления белка детьми первых трех месяцев жизни, находящихся на грудном вскармливании» (ФГБУ «НИИ питания» РАМН, 2006), «Эпидемиологическая проспективная наблюдательная программа по оценке пищевого статуса и пищевого поведения детей раннего возраста (Nutripack, 2011), клиническое исследование по апробации продуктов для кормящих женщин: смеси «Млечный путь» (ООО «Витапром», Россия); «Кедровое молочко» («САВА», Томск).

За 10-летний период работы Центра было опубликовано в научных журналах Высшей аттестационной комиссии 18 статей.

Организация консультативной помощи женщинам по вопросам вскармливания детей разного возраста

Одним из основных направлений деятельности центра является консультативная помощь родителям, имеющим детей раннего возраста по вопросам организации рационального вскармливания и диеткоррекции алиментарно-зависимых состояний.

В центре консультативная помощь представлена разными способами:

• консультирование пары мать–дитя в центре и на дому;
• консультирование по телефону «горячей линии»;
• консультирование по скайпу в режиме on-line;
• консультирование на сайте.

Консультативная помощь оказывается на базе центра, где оборудован специальный кабинет, оснащенный лактационным креслом, информационным стеллажом с аксессуарами для грудного вскармливания. Основные вопросы, с которыми родители обращаются в центр, условно можно разделить на две группы:

Вопросы, касающиеся ребенка:

• организация грудного вскармливания;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта у детей;
• дефицит массы тела;
• сроки введения прикорма;
• пищевая аллергия;
• отказ от груди.

Вопросы, касающиеся кормящей женщины:

• заболевания молочной железы во время лактации (лактостаз, мастит, трещины сосков);
• недостаток грудного молока;
• лекарственная терапия женщин во время беременности и лактации;
• завершение лактации.

За 10 лет работы в центр обратились более 10 тыс. пар мать–дитя, в большинстве пар (73,5%) были дети до года, из которых преобладали дети в возрасте от 0 до 3 месяцев (45,8%). Основная часть (69%) маленьких пациентов находились на грудном вскармливании.

Для оказания консультативной помощи на базе центра был оборудован специальный кабинет, оснащенный лактационным креслом, информационным стендом с аксессуарами для грудного вскармливания, муляжами молочных желез, молокоотсосом. Сотрудниками центра разработан алгоритм оказания неотложной помощи при заболеваниях молочной железы во время лактации.

В практической деятельности участкового врача-педиатра при организации грудного вскармливания основной акцент делается на индивидуальные потребности ребенка. К сожалению, недостаточно внимания уделяется состоянию здоровья, психологическому комфорту кормящей женщины, а ведь именно это и определяет эффективность и продолжительность грудного вскармливания. В лактационный период женщина сталкивается со многими проблемами, требующими оказания неотложной помощи. С учетом этого в 2007 г. в центре была организована телефонная «горячая линия» по вопросам грудного вскармливания. Обслуживает телефон «горячей линии» квалифицированный специалист. Звонки принимаются ежедневно с 9 до 21 часа, включая выходные и праздничные дни. Тематика поступивших звонков за время работы центра менялась. В первые годы (2007–2010) работы телефона «горячей линии» большинство звонков касалось проблем, возникающих в раннем послеродовом периоде (техника прикладывания, нагрубание молочных желез, трещины сосков и др.). В дальнейшем женщины чаще обращались с проблемой организации грудного вскармливания в домашних условиях (режим кормления, допаивание, совместный сон).

Имеются как преимущества, так и недостатки оказания консультативной помощи по телефону. Преимущества: женщина оперативно получает консультацию специалиста при невозможности очного посещения (отдаленность проживания, плохие метеоусловия и т.д.); выявление женщин, нуждающихся в оказании срочной медицинской помощи, и направление их к врачам-специалистам (например, при подозрении на мастит, женщины направляются на консультацию к хирургу-маммологу). Недостатки работы телефона «горячей линии»: в отсутствие нормативов, регулирующих работу телефона «горячей линии» по вопросам грудного вскармливания, нет возможности выделить отдельную штатную единицу для выполнения этой работы.

За 10 лет работы центра на телефон «горячей линии» поступило более 20 тыс. звонков (см. таблицу).

С января 2012 г. в центре введено скайп-консультирование кормящих женщин по вопросам организации грудного вскармливания. Преимущества консультирования по скайпу (по сравнению с консультированием по телефону «горячей линии») – возможность визуального осмотра молочной железы, оценки техники прикладывания к груди, демонстрация поз при кормлении грудью. За отчетный период поступило более 300 звонков.

С 2007 по 2017 г. в центре разработано и издано 30 методических рекомендаций для врачей, 23 информационных материала для родителей, совместно с телевизионной компанией ТВ2 был снят фильм о правилах и технике грудного вскармливания «Река любви».

Популяризация грудного вскармливания – неотъемлемый шаг в работе центра. Согласно десятому принципу успешного грудного вскармливания, кормящим женщинам должна быть обеспечена поддержка после выписки из родильного дома на различных уровнях. Под патронажем центра в Томске был создан клуб для беременных и кормящих матерей «Лактимама». Члены клуба принимают активное участие во всех городских мероприятиях, посвященных материнству и детству («Лучшая мама города Томска», Неделя грудного вскармливания, День защиты детей и др.). Самым значимым мероприятием, в котором принимают участие сотрудники центра, активисты клуба «Лактимама», является Всемирная неделя грудного вскармливания. По итогам недели грудного вскармливания в 2008 г. центр был удостоен золотой медали WABA.

В феврале 2012 г. на XVII Съезде педиатров России с международным участием проходил всероссийский конкурс проектов по поддержке грудного вскармливания «Поддержка грудного вскармливания – наш главный приоритет», где Центр занял первое место.

Заключение

Работа центра поддержки грудного и рационального вскармливания в составе Центра профилактики показала эффективность совместной работы с учетом того, что цели центров, направленных на профилактику заболеваний и повышение уровня здоровья населения, совпадают. Особенности работы с кормящей женщиной, новорожденным ребенком и ребенком первого года жизни диктуют особенности организации работы центра. Дополнительное использование таких технологий телемедицины, как консультирование по телефону «горячей линии» и скайп-консультирование, делают консультацию быстрой, доступной и востребованной (более 20 тыс. звонков по «горячей линии» за 9 лет и консультирование на «сайте» более 1000 кормящих женщин, скайп-консультирование более 300 обращений за 5 лет) .