Актуальность

Мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи (МД ЭКМП) – один из наиболее сложных, но одновременно и высокочувствительных инструментов в анализе многоэтапной медицинской помощи. Примером такого вида помощи является сосудистая программа, в частности помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), эффективность реализации которой заложена в мониторируемых региональных показателях состояния организации системы здравоохранения. Сложность программы в том, что начиная с этапа неотложной помощи она охватывает последующий реабилитационный этап и диспансерное наблюдение в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Это означает, что снижение смертности от инсульта может быть достигнуто только при условии качественно оказанной помощи в первичных сосудистых, реабилитационных и поликлинических отделениях. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» № 203н от 10.05.2017 предложены дихотомические чек-листы, описывающие ключевые технологические элементы лечения пациентов с ОНМК только в первичных сосудистых отделениях (ПСО), но не представлены критерии качества помощи в неврологических отделениях, не являющихся ПСО, в реабилитационном и поликлиническом отделениях, чего недостаточно для проведения мультидисциплинарной экспертизы.

Цель исследования: разработка и апробация свода локальных чек-листов, содержащих дихотомические правила контроля регламента организационно-методического инструмента для мультидисциплинарной экспертизы качества систем многоэтапного лечения на примере пациентов с ОНМК

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное когортное нерандомизированное исследование без группы сравнения с применением формализованных чек-листов контроля качества выполнения организационно-диагностического и лечебного регламента оказания помощи пациентам с ОНМК в Свердловской области.

Технологический регламент оказания помощи при ОНМК в Сверд-ловской области представляет собой алгоритмизированную маршрутизацию пациента по этапам оказания помощи (см. рисунок) с применением телемедицинских технологий.

На 1-м этапе пациент госпитализируется в ПСО для получения неотложной помощи. Если тяжесть пациента не позволяет это сделать сразу, он доставляется в ближайшую медицинскую организацию, откуда по стабилизации состояния переводится в ПСО. При наличии показаний его консультируют в режиме телемедицинской консультации (ТМК) специалисты Регионального сосудистого центра (РСЦ). При необходимости силами выездной нейрореанимационной бригады (НРБ) он перегоспитализируется в РСЦ для оперативного нейрохирургического и рентгенохирургического (тромбоэкстракция) лечения. По завершении 1-го этапа лечения пациент маршрутизируется в зависимости от тяжести состояния по шкале Рэнкин и переходит на 2–3-й этапы реабилитационного лечения. Дифференциация маршрутизации происходит по результатам телеконсультации специалистов бюро госпитализации Центра медицинской реабилитации (ЦМР). Если уровень зависимости от посторонней помощи соответствует 0–1 по шкале Рэнкин (mRS), пациент выписывается на диспансерное наблюдение по месту жительства. При уровне 2–3 – перевод на 3-й этап реабилитации в дневной стационар (ДС), при уровне 4–5 – перевод на 2А-этап в отделение медицинской реабилитации (ОМР) круглосуточного пребывания. Если после курса реабилитационного лечения на этапе 2А пациент сохраняет статус 5-го уровня по mRS, после телеконсультации он переводится на этап 2Б в ЦМР для экспертизы реабилитационного прогноза. В зависимости от результатов экспертизы пациент переводится в отделение паллиативной помощи (негативный прогноз) либо получает интенсивный курс реабилитации (положительный прогноз).

Финальной точкой маршрутизации пациента является амбулаторно-поликлиническое отделение (АПО) по месту жительства, где осуществляется диспансерное наблюдение в соответствии с регламентом: четыре визита к неврологу и терапевту в первый год после ОНМК, два визита в течение первых 2–3 лет с последующим пожизненным ежегодным наблюдением.

Таким образом, лечение пациента с ОНМК представляет собой совокупность из 7 технологически автономных элементов, доступных для индивидуального контроля качества. Иными словами, в рамках настоящего исследования объектом мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи (МД ЭКМП) избрано оказание медицинской помощи одному пациенту с ОНМК на всех этапах оказания помощи (см. рисунок).

В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи (мультидисциплинарный подход) (введены письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 8546/30­5/и от 15.09.2016) процесс оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК был детализирован до уровня отдельных объектов мультидисциплинарной экспертизы:

1. Случай оказания медицинской помощи на стационарном этапе вне отделения для пациентов с ОНМК (в отделении, не являющемся ПСО/РСЦ).

2. Случай оказания медицинской помощи на этапе отделения для пациентов с ОНМК (ПСО/РСЦ).

3. Случай оказания медицинской помощи на этапе НРБ:

3.1. Консультативное посещение выездной НРБ;

3.2. Транспортировка пациента НРБ.

4. Случай оказания медицинской помощи – телеконсультации по профилю «неврология», «анестезиология и реанимация».

5. Случай оказания медицинской помощи – телеконсультации по профилю «медицинская реабилитация».

6. Случай оказания медицинской помощи по профилю «медицинская реабилитация» пациентам с острой церебральной недостаточностью (ОЦН).

7. Случай оказания медицинской помощи взрослым на амбулаторном этапе, в т.ч. состоящим на диспансерном учете после ОНМК.

В действующем приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» № 203н 10.05.2017 утверждены критерии качества медицинской помощи только для неотложного этапа, что послужило мотивом создания Свода экспертных актов для мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи пациентам с ОНМК. Для этого были приглашены ведущие специалисты по соответствующим профилям: невролог, реаниматолог, реабилитолог, специалист по скорой помощи. По каждому объекту МД ЭКМП они создали опросные листы (чек-листы) для анализа первичной медицинской документации на всех этапах лечения пациента с ОНМК: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, в т.ч. НРБ, протокол ТМК (обращения за ТМК). Каждый чек-лист содержит наиболее информативные признаки соответствия порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) и сложившейся клинической практике с учетом особенностей конкретного пациента.

Следует отметить, что в чек-листах представлены не только дихотомические критерии качества (сделано–не сделано), но также временные (сделано ли вовремя?) и результирующие (достигнут ли запланированный результат?) критерии. Каждому признаку был присвоен код дефекта, которому соответствует размер штрафа, применяемого в соответствии со статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29.11.2010. Пример чек-листа приведен в табл. 1.

Все экспертные листы были разосланы в медицинские организации, оказывающие помощь больным ОНМК на любом этапе, для ознакомления и общественного обсуждения, после чего Свод экспертных листов был утвержден Министерством здравоохранения, Медицинской палатой Свердловской области и Межрегиональным Союзом медицинских страховщиков на территории Свердловской области.

Критерии соответствия

С целью отбора случаев оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК для проведения МД ЭКМП были определены критерии, представленные в табл. 2.

Для получения выборки использована реестровая база данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) с применением специального автоматизированного запроса «Эпизоды оказания медицинской помощи» (свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ № 20117660549). Полученный по данным выборки перечень медицинских организаций, в которых пациент получал мультидисциплинарную помощь в связи с первичным и повторным ОНМК, предоставили первичную медицинскую документацию (ПМД).

Перед экспертами была поставлена задача заполнить в ходе изучения ПМД все поля чек-листов по каждому технологическому эпизоду в комплексном лечении пациента. В экспертном заключении требовалось отразить описание ошибок сбора информации, диагноза, обследования, лечения, преемственности, обоснование их негативных следствий; описание наиболее значимых дефектов/нарушений.

Эксперт качества медицинской помощи, специалист по лечению и реабилитации пациентов с ОНМК, на основании предоставленных чек-листов подготовил обобщенный протокол, в котором ответил на следующие вопросы:

• Был ли предотвратимым летальный исход? Если да, то в какой медицинской организации были допущены значимые для исхода дефекты?
• Есть ли нарушения организации медицинской помощи в определенной медицинской организации и в конкретной клинической ситуации?
• Правильно ли обеспечена маршрутизация пациентов на этапах оказания помощи в соответствии с региональным регламентом?

Для определения финансовых санкций использовались следующие правила: при выявлении в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно – наиболее существенное – основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Условия проведения

Медицинские организации, оказывающие помощь больным ОНМК на любом этапе.

Продолжительность исследования

Сбор данных осуществлялся в течение 3 месяцев.

Описание медицинского вмешательства

Анализ ПМД на всех этапах лечения пациента с ОНМК: медицинская карта стационарного или амбулаторного больного, карта вызова скорой медицинской помощи, в т.ч. НРБ, протокол ТМК (обращения за ТМК). По мере изучения ПМД эксперт сопоставлял представленную информацию с дихотомическим правилом чек-листа соответствующего этапа лечения. Совокупность чек-листов по всем этапам лечения конкретного пациента из выборки составили основу анализа качества лечения.

Основной исход исследования

Первичная конечная точка: доля случаев с дефектами по качеству оказания медицинской помощи.

Дополнительные исходы исследования

Вторичная конечная точка: определение размера штрафа по совокупности дефектов оказания помощи, который мог бы быть предъявлен участникам лечения умершего пациента в случае официально проводимой экспертизы (вне исследования).

Анализ в подгруппах

Субпопуляционный анализ запланирован на последующих этапах.

Методы регистрации исходов

Регистрировался только летальный исход как критерий включения в выборку на основании данных реестровой базы данных ТФОМС Свердловской области.

Статистический анализ

Размер выборки предварительно не рассчитывался. Формат представления количественных данных – таблицы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Экспертный контроль осуществлен по 491 случаю оказания медицинской помощи 72 пациентам с ОНМК. Для ретроспективных исследований объектами исследования служат источники данных (медицинские карты, базы данных и пр.).

Основные результаты исследования

Экспертный контроль осуществлен по 491 случаю оказания медицинской помощи 72 пациентам с ОНМК на сумму 11 452 313,47 руб. на всех этапах медицинской помощи (табл. 3).

Выявлено 299 случаев (60,9% от проверенных) с дефектами при оказании и кодировании медицинской помощи, из них:

• 75,9% (227 случаев) составляют коды дефектов, относящиеся к оценке качества оказания медицинской помощи;
• 20,4% (61 случай) – дефекты оформления документации;
• 3,7% (11 случаев) – прочие дефекты.

Сумма финансовых удержаний – 1 649 000 руб., или 14,4% от оплаченной суммы за медицинскую помощь.

Наибольшее количество дефектов, относящихся к оценке качества оказания медицинской помощи, выявлено на этапе круглосуточного стационара (ПСО) – 86,1% (неполный сбор анамнеза, несоблюдение хронометража обследований, отсутствие проведения профилактики тромбоэмболии легочной артерии, стандартизированного тестирования функции глотания, реабилитационных мероприятий в ранние сроки, динамического наблюдения в 1-е сутки, осмотра окулиста, нарушения в лекарственной терапии и др.). Высокий процент нарушений выявлен и на этапе АПО – 72,6% (невыполнение стандарта обследования, стандарта лечения, отсутствие индивидуального плана диспансерного наблюдения, оценки по шкалам TOAST, ESRS, HAS-BLED, постановки на диспансерный учет). Этап медицинской реабилитации по количеству выявленных дефектов в процентном соотношении на третьем месте – 53,8% (недостаточный объем реабилитационных мероприятий, нарушения в лекарственной терапии, отсутствие протокола мультидисциплинарной бригады, осмотров логопеда, своевременного перевода пациента в ПСО в связи с развитием повторного инсульта, указания дальнейшей маршрутизации при выписке, необоснованность госпитализации в круглосуточный стационар).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Использованный нами подход к созданию инструмента экспертного контроля в виде детализированных чек-листов, разработанных специалистами по профилю оказываемых при ОНМК видов помощи, обеспечил возможность проведения медико-экономической экспертизы экспертами СМО без специальной подготовки по неврологии. Это демонстрирует универсальность подхода и перспективы его экстраполирования на другие многокомпонентные виды специализированной помощи. Опубликованный в формате методических рекомендаций [7] протокол исследования разослан в фонды обязательного медицинского страхования отдельных субъектов Уральского федерального округа для подготовки многоцентрового исследования. Следуя методическим рекомендациям ФФОМС по организации МД ЭКМП, нам удалось расширить возможности применения приказа МЗ РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». № 203н от 10.05.2017, что следует считать достижением поставленной цели исследования.

Обсуждение основного результата исследования

Экономический аспект МД ЭКМП при ОНМК состоит в том, что полный цикл лечения и дальнейшей реабилитации этого состояния по всем элементам технологического цикла (см. рисунок) обходится бюджету ОМС в сумму от 190 до 990 тыс. руб. (с учетом нейрохирургической операции и/или тромбоэкстракции). Естественно, что дефекты в оказании помощи, в т.ч. при маршрутизации, оборачиваются медико-социальными потерями в виде ущерба здоровью пациента, ограничения его трудоспособности, а также финансовыми потерями системы ОМС вследствие оплаты повторных случаев обращения за медицинской помощью из-за возникших осложнений, в максимальной степени эти потери проявляются при развитии повторных инсультов. По данным ТФОМС Свердловской области (выборка «Эпизоды оказания медицинской помощи»), ежегодно регистрируется до 3000 повторных инсультов. Целенаправленный мониторинг и прецизионная экспертиза качества помощи при ОНМК способствуют выявлению системных ошибок в организации специализированной помощи и локальных технологических дефектов, связанных с недостатком подготовки персонала и/или низким уровнем оснащенности медицинской организации. Это позволит органам Управления здравоохранением совершенствовать механизмы контроля и управления качеством оказываемой в регионе специализированной помощи. На основании первых результатов МД ЭКМП МЗ Свердловской области разрабатывает дополнения к Дорожной карте, направленные на усиление мер по совершенствованию организации вторичной профилактики сосудистых заболеваний.

Ограничения исследования

В полной мере оценить качество оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на этапе скорой медицинской помощи в рамках данной мультидисциплинарной экспертизы не представилось возможным по причине низкой доли случаев оказания медицинской помощи на данном этапе, попавших в выборку.

Ограниченный размер выборки не позволяет провести статистическую оценку чувствительности и специфичности использованного метода.

Заключение

МД ЭКМП – воспроизводимый эффективный инструмент контроля качества оказания медицинской помощи как на уровне отдельных медицинских организаций, так и персонализированно в каждом случае заболевания ОНМК.

Выражение признательности

Авторы выражают признательность всем сотрудникам Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области и страховых компаний «Астрамед», «Согаз», «УГМК-страхование» за помощь в проведении исследования и подготовке материала статьи.