Влияние бромдигидрохлорфенилбензодиазепи-на на экстрапирамидные нарушения, возникшие при антипсихотической терапии параноидной шизофрении


Д.Г. Семенихин, М.Л. Максимов, А.М. Карпов, О.В. Башмакова, А.В. Кучаева, И.С. Бурашникова

Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань
Изучено воздействие бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на экстрапирамидные нарушения, возникшие как побочные эффекты антипсихотической терапии 57 больных параноидной шизофренией. Прослежено редуцирующее влияние Феназепама на синдромы паркинсонизма, дистонические, дискинетические нарушения, акатизию.

Введение

В настоящее время одним из главных препятствий для оптимального проведения лечения шизофрении психотропными средствами остаются нежелательные побочные эффекты. Неврологические нарушения, возникающие как побочные эффекты антипсихотической фармакотерапии, широко распространены в практике клинической психиатрии и в значительной степени снижают качество жизни больных как в амбулаторных, так и стационарных условиях [6]. При ранжировании неблагоприятного воздействия побочных эффектов препаратов для пациентов на первом месте стоят экстрапирамидные расстройства [16]. Следствием подробных нарушений в 50% случаев считаются осознанные отказы от психофармакотерапии, что способствует более частым госпитализациям, нарастанию состояния дефекта с усилением социальной дезадаптации [76].

Клиническая картина побочных эффектов антипсихотической терапии индивидуальна в силу специфики воздействия нейролептиков на медиаторный обмен. Согласно DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV), среди экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков выделяют паркинсонизм, острую дискинезию, акатизию, поздние дискинезии [9].

Клинически нейролептический паркинсонизм характеризуется тремором покоя, акинезией или гипокинезией, повышением пластического тонуса скелетной мускулатуры, микрографией, причем часто здесь гипокинезия доминирует над ригидностью, а тремор характеризуется симметричностью, чувствительностью проявлений к эмоциональным стимулам, тревоге, повышенному вниманию, напряже-нию [14].

Острые или ранние дискинезии обычны для первых 5–10 дней терапии классическими нейролептиками и характеризуются внезапным появлением двигательных нарушений спастического характера. Риск возникновения выше у мужчин моложе 40 лет. Острая мышечная ригидность, спазмы чаще всего локализованы в шее, лице, мускулатуре глаз (окулогирные кризы), встречаются опистонус, диспное. Иногда у больных появляется ощущение, будто язык увеличился, не помещается во рту, что ведет к нарушениям речи, дыхания. При острых дистонических реакциях часты болевые ощущения, вегетативные реакции, чувство страха, тревога, возбуждение [2].

Синдром акатизии, возникший как проявление побочных эффектов антипсихотической фармакотерапии, встречается у 8–75% больных, чаще у женщин [5, 21]. Клинически акатизия характеризуется стремлением постоянно двигаться, менять положение тела, невозможностью длительно находиться в одной и той же позе, часто совершать стереотипные движения. Моторные нарушения сопровождаются тревогой, беспокойством, эмоциональным напряжением, дисфорическими, истерическими реакциями, агрессией, ажитацией, увеличением суицидального риска, обострением психотической симптоматики [15, 17]. В ряде случаев при акатизии отмечается акайрия, заключающаяся в назойливости, навязчивости, прилипчивости, что объясняется рассогласованием моторной и вербальной инициативы при общей психической ригидности. Больной задает одни и те же вопросы, хотя ранее получил на них ответы, обращается к врачу, окружающим с одинаковыми просьбами [4]. Внешние факторы, социально-психологические, личностные реакции пациентов на заболевание, лечение, побочные эффекты терапии могут способствовать развитию и влиять на клинические проявления акатизии [10]. Патогенез данного синдрома более сложен, нежели таковой других экстрапирамидных расстройств и связан со снижением активности ГАМК (γ-аминомасляная кислота)-эргической и серотонинергической с одновременной гиперактивностью адренергической нейротрансмиттерной системы [20].

Для коррекции экстрапирамидных расстройств, возникших как побочные эффекты антипсихотической терапии, назначаются корректоры-холинолитики, β-адреноблокаторы, транквилизаторы-бензодиазепины [3]. Последние снижают выраженность экстрапирамидных нарушений, в т.ч. акатизии, за счет увеличения активности ГАМКэргических систем. Применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда в комплексной терапии психотических состояний связано со следующими эффектами: потенцированием седативного действия нейролептиков, анксиолитическим действием, снижением эмоциональной напряженности больных в целом, стабилизацией сна [13]. Здесь же следует отметить тетраметилтетраазабициклооктандион и фабомотизол, снижающие выраженность побочных эффектов антипсихотической терапии [8, 11]. Одним из наиболее распространенных транквилизаторов в отечественной психиатрической практике является бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, неоспоримыми достоинствами которого остаются доступность, удобство использования, широкие диапазон дозирования, «коридор» между терапевтическими и токсическими дозами и спектр клинических эффектов, невысокая цена [1, 12].

Цель данного исследования – проследить корригирующее влияние бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на экстрапирамидные нарушения, в т.ч. акатизию, возникшие на фоне антипсихотической терапии.

Задачи:

  1. Исследовать выраженность экстрапирамидных нарушений, возникших как побочные эффекты терапии антипсихотиками, до и на 7-й день после применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.
  2. Изучить выраженность акатизии на фоне антипсихотической терапии до и на 7-й день после применения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 57 больных параноидной шизофренией, проходивших антипсихотическую терапию в психиатрическом стационаре второй и более раз (на базе ГАУЗ РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ). Средний возраст пациентов составил 29,4±2,8 года, из них мужчин – 29, женщин – 28. Все больные получали монотерапию антипсихотическими препаратами: 23 (40,4%) – рисперидоном в дозе 6−12 мг/сут, 19 (33,3%) ― галоперидолом 3−12 мг/ сут, 15 (26,3%) – трифтазином 5−15 мг/сут. Каких-либо препаратов, обладающих корригирующей активностью, не назначали. У всех пациентов наблюдались экстрапирамидные нарушения, возникшие как побочные эффекты терапии антипсихотиками в форме синдрома паркинсонизма, дискинетических, дистонических реакций, акатизии. У большинства больных имелось сочетание экстрапирамидных нарушений различной степени выраженности. Все пациенты дали добровольное письменное согласие на участие в исследовании. В процессе проведения исследования для коррекции побочных эффектов терапии пациентам всей наблюдаемой группы был назначен бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в дозе 3 мг/сут. Для количественных оценок симптомов побочных эффектов терапии использовались широко распространенные шкалы экстрапирамидных симптомов ESRS (Extrapyramidal Rating Scale) и лекарственно вызванной акатизии [18, 19] до назначения бромдигидрохлорфенилбензодиазепина и на 7-й день терапии, что исходило из клинико-фармакологических особенностей действия данного препарата [12]. Статистическая обработка результатов проведена с помощью стандартного пакета программ Statistica 6 for Windows с использованием параметрических показателей оценки достоверности различий сравниваемых показателей (критерий Стьюдента).

Результаты и обсуждение

Клиническая картина паркинсонизма складывалась из гипокинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости. Наиболее ранним проявлением была гипокинезия, как правило, преобладавшая в дистальных отделах конечностей. Ригидность характеризовалась пластическим повышением мышечного тонуса в мышцах конечностей и аксиальной мускулатуре. Постуральная неустойчивость приводила к нарушениям способности удерживать равновесие и к расстройствам ходьбы. Пациентов беспокоило затруднение и замедленность движений, ощущение скованности, неловкости, нарушение походки. Чаше наблюдался грубый постурально-кинетический тремор, затрагивающий конечности, нижнюю челюсть, губы, язык; проявления тремора усиливались при волнении, тревоге, в присутствии медперсонала. Больные жаловались на дрожание разных частей тела, невозможность точного выполнения движений.

Дистоническим реакциям было свойственно внезапное начало с развитием интенсивных спазмов мышц головы и шеи: тризма, форсированного открывания рта, высовывания языка, насильственных гримас, кривошеи с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридора, окулогирных кризов. Дискинетические и в большей степени дистонические реакции сопровождались выраженными болевыми ощущениями, чувством внутреннего эмоционального напряжения, тревоги.

Результаты исследования корригирующего действия бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на экстрапирамидные нарушения, возникшие как побочные эффекты антипсихотической терапии, представлены в табл. 1, из которой видно, что на 7-й день приема бромдигидрохлорфенилбензодиазепина прослежено достоверное снижение выраженности общей клинической картины остроты паркинсонизма и дискинезии, острой скручивающей дистонии, акатизии и тремора.

Эффективность корригирующего действия бромдигидрохлорфенилбензодиазепина прослеживалась по всем анализируемым параметрам. Пациенты отмечали улучшение самочувствия, снижение уровня тревоги, эмоционального напряжения, связанного с морбидными проявлениями, реакциями на пребывание и лечение в психиатрическом стационаре, побочные эффекты терапии.

Клиническая картина акатизии включала сенсорный и моторный компоненты [14]. Первый характеризовался совокупностью неприятных внутренних ощущений, императивно побуждавших больных совершать движения. Наиболее выражены неприятные ощущения были в нижних конечностях и по-разному описывались пациентами: потребность двигаться, ползание мурашек, чувство внутреннего беспокойства, спазм, тянущие ощущения в мышцах, болезненность, ощущения, сходные с прохождением электрического тока, напряжение в мышцах, дискомфорт, зуд, покалывание, жжение. Большинство больных характеризовали вышеуказанные явления как локализованные глубоко между коленным и голеностопным суставами, нередко переходящие вглубь икроножных мышц. Моторный компонент акатизии был представлен движениями стереотипного характера.

Произвольные движения, ходьба приносили облегчение практически всем пациентам, что связывалось с исчезновением или уменьшением выраженности неприятных ощущений в области ног, а также со снижением тревоги и эмоционального напряжения. В 31,5% случаев акатизия сопровождалась нарушениями сна.

Исследование динамики синдрома акатизии в процессе терапии бромдигидрохлорфенилбензодиазепином представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, отмечено очерченное действие бромдигидрохлорфенилбензодиазепина на проявления акатизии, индуцированной антипсихотической терапией. Оценка параметров акатизии показала влияние препарата как на ее объективно наблюдаемые у больных нарушения, так и на субъективную оценку пациентами данного синдрома: отмечалось повышение волевого контроля собственного состояния – сопротивление неодолимому желанию двигаться, менять положение тела; снижение уровня тревоги, усиливающейся в вечерний и ночной периоды, акатизия в меньшей степени препятствовала наступлению сна.

Полученные результаты позволяют вынести суждение, будто действие бромдигидрохлорфенилбензодиазепина распространялось на все возникшие симптомы экстрапирамидных нарушений. При этом у больных отмечено изменение отношения к антипсихотической терапии, ее побочным эффектам и пребыванию в психиатрическом стационаре, что важно для нивелирования психогенных компонентов симптомов побочных эффектов психофармакотерапии.

Заключение

Феназепам оказывает редуцирующее действие на экстрапирамидные побочные эффекты антипсихотической терапии. Полученные в ходе исследования результаты служат дополнительным основанием для включения данного препарата в комплексную терапию параноидной шизофрении.


Литература


1. Асеев В.А., Киссин М.Я. Неотложные состояния в психиатрии и наркологии. Пособие для студентов лечебного факультета. СПб., 2010. 56 с.

2. Бурдаков А.Н., Бурдакова Е.В., Фесенко Ю.А. Нейролептики в детской психиатрической практике. СПб., 2007. 208 с.

3. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Акатизия: клинический анализ патологии с рекомендациями и обзором литературы

4. Гурович И.Я., Аршавский В.В. К общей характеристике и дифференциации неврологических и психических эффектов нейролептических препаратов. Труды Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. М., 1967;49;61–75.

5. Жиленков О.В. О корреляции нейролептической депрессии и акатизии

6. Любов Е.Б., Ястребов В.С., Шевченко Л.С., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю., Былим И.А., Гажа А.К., Доронин В.В., Косов А.М., Петухов Ю.Л., Фадеев П.Н. Социально-экономическое бремя шизофрении. Социальная и клиническая психиатрия. 2012;22(3):100–8.

7. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н. Стандарты оказания помощи больным шизофренией. М., 2006. 30 с.

8. Кузнецова А.Л. Коррекция афобазолом побочных эффектов галоперидола и трифтазина и поиск новых нейролептиков в ряду Pro-Tyr-содержащих тетрапептидов. Дисс. канд. биол. наук. М., 2011.

9. Малин Д.И., Козырев В.В., Равилов Р.С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные методы коррекции. Психиатрия и психофармакотерапия. 2001;6:198–202.

10. Семенихин Д.Г. Проявления побочных эффектов нейролептической терапии при первой и последующих госпитализациях больных параноидной шизофренией. Психическое здоровье. 2009;7(12):30–2.

11. Семенихин Д.Г. Особенности применения мебикара в комплексной терапии некоторых психических заболеваний. Дисс. канд. мед. наук. Казань, 1991.

12. Середенин С.Б., Воронина Т.А., Незнанов Г.Г., Жердев В.П. Феназепам. 25 лет в медицинской практике. М., 2007. 514 с.

13. Точилов В.А. Анксиолитики – недостающее звено в терапии психозов. Психиатрия и психофармакотерапия. 2006;8(4):14–7.

14. Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов. Неврология и нейрохирургия в Беларуси. 2009;1:121–34.

15. Шток В.Н., Левин О.С. Лекарственные экстрапирамидные расстройства. В мире лекарств. 2000;2:17–21.

16. Angermeyer M.C. The Stigma of Mental Illness: Patients Anticipation and Experiences. Int. J. Soc. Psychiatry. 2004;50(2):153–62.

17. Atbasoglu E.C., Schultz S.K., Andreasen N.C. The Relationship of Akathisia with Suicidality and Depersonalization among Patients with Schizophrenia. J. Neuropsychiatry. Clin. Neurosci. 2001;13(3):1–6.

18. Barnes T.R. A rating Scale for Drug-induced Akathisia. Br. J. Psychiatry. 1989;154:672–76.

19. Chouinard G., Ross-Chouinard A., Annable L. Extrapyramidal Symptom Rating Scale. Can. J. Neurol. Sci. 1980;7:233.

20. O’Keeffe S.T. Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep Medicine. 2003;4(2):121–32.

21. Sachdev P., Kruk J. Clinical Characteristics and Reasoning Factors of Acute Drug Induced Akathisia. Arch. Gen. Psych. 1994;51:963–74.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: М.Л. Максимов – д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань; e-mail: maksim_maksimov@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа