Эпизоды свистящего дыхания у детей раннего возраста. Всегда ли это астма?


Д.Ш. Мачарадзе (1), Б.Г. Кулумбегов (2)

1) Российский университет дружбы народов, Москва; 2) Центр аллергии и иммунологии, Тбилиси
Свистящее дыхание часто встречается у детей раннего возраста. Иногда это может быть дебютом бронхиальной астмы. Основу лечения таких состояний обычно составляют бронходилататоры в сочетании с глюкокортикостероидами. Однако в некоторых случаях к свистящему дыханию приводят другие причины (анатомические аномалии, инфекции дыхательных путей, желудочно-кишечная патология), и в подобных ситуациях стандартная терапия обычно не эффективна. В статье рассматриваются некоторые вопросы диагностических подходов, основываясь на недавнем документе Американского торакального общества.

Еще в самых первых версиях Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA – Global Initiative for Asthma) встречалась фраза: «…все, что свистит (есть свистящее дыхание), следует доказать, что это не бронхиальная астма (БА)». Свистящее дыхание обычно встречается у младенцев, в большинстве случаев имеет легкое течение и хорошо лечится бронхолитиками типа β-агонистов и глюкокортикостероидами (ГКС) системного действия (например, преднизолоном перорально, а с 6 месяцев – будесонидом в небулах или в с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) [1, 2].

Однако у некоторых детей появляются постоянные или периодические хрипы, часто тяжелые [2]. Таких пациентов обычно направляют к пульмонологу для дальнейшего обследования и лечения. Если свистящее дыхание – эквивалент БА, врачи давно используют в своей практике руководящие принципы диагностики и лечения астмы для детей в возрасте старше 5 лет (GINA), однако такие рекомендации для младенцев отсутствуют.

В опросе 2009 г. членов Американского педиатрического торакального общества периодические или постоянные эпизоды свистящего дыхания у детей первых 24 месяцев жизни стали одной из самых востребованных тем, в связи с чем появилась необходимость в разработке научно-обоснованных рекомендаций для проведения диагностической оценки данного состояния [3].

Уже давно существует подтвержденная точка зрения, согласно которой у определенной группы младенцев свистящее дыхание действительно служит дебютом БА. В этом аспекте педиатрам и пульмонологам в диагностике БА очень помогает использование главных и малых критериев т.н. прогностического индекса астмы. Однако есть дети раннего возраста, у которых бронхообструкции не купируются или не предотвращаются с помощью стандартной терапии β-агонистами и ГКС [1–3].

В августе 2016 г. Американское торакальное общество (ATS – American Thoracic Society) на основе глубокого анализа литературных данных выпустило клинические рекомендации по диагностике персистирующего свистящего дыхания у детей первых двух лет жизни [3]. В документе, несомненно имеющем большое значение для педиатров, аллергологов-иммунологов и детских пульмонологов, даны клинические рекомендации по проведению диагностического обследования данной категории пациентов. Вместе с тем американские специалисты признают, что практически на все актуальные клинические вопросы не удалось получить убедительного ответа из-за исследований с очень низким качеством доказательности. Комитет подчеркивает, что заключения экспертов по проведению обследования дыхательных путей (включая такие методы, как бронхоскопия, получение бронхоальвеолярного лаважа, мониторинг рН пищевода и исследование функции глотания, назначение элиминационной диеты, рентгено- и сцинтиграфия желудочно-кишечного тракта) носят условный рекомендательный характер и не предназначены в качестве стандарта оказания медицинской помощи [3].

Общепринято считать диагноз БА сугубо клиническим, который устанавливают на основании анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования (спирометрия, аллергологическое обследование – кожные пробы с аллергенами и/или определение уровня специфических IgЕ антител в сыворотке крови) и исключения других заболеваний. Клинические проявления в период обострения БА – это такие характерные симптомы и признаки болезни, как экспираторная одышка, навязчивый сухой или малопродуктивный кашель, диффузные сухие свистящие хрипы в грудной клетке на фоне неравномерного ослабленного дыхания, коробочный оттенок перкуторного звука [4]. Нередко шумное свистящее дыхание слышно на расстоянии. Для БА характерна вариабельность симптомов, а также их усиление ночью или в предутренние часы. В Федеральных клинических рекомендациях по лечению атопической бронхиальной астмы (2015) сказано, что свистящее дыхание и обратимость обструкции должны быть подтверждены врачом, поскольку пациент (или его родители) может неправильно интерпретировать звуки, издаваемые при дыхании [4].

Лечение острой одышки и свистящего дыхания зависит от клинических проявлений и степени тяжести. Основу лечения бронхообструкции составляет использование бронходилататора и ГКС в виде ДАИ через спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии со степенью тяжести одышки и свистящего дыхания и эффектом терапии [4]. При неоднократной потребности в β-агонистах короткого действия с целью противовоспалительного действия и снижения до минимума рисков обострений в будущем к лечению в обязательном порядке добавляют ГКС. Для детей раннего возраста разрешено к использованию несколько из них: будесонид (суспензию для небулайзера применяют с 6 месяцев: низкие дозы – 250–500 мкг; средние дозы >500–1000 и высокие дозы >1000 мкг); с 1 года – флутиказона пропионат. При поступлении ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначают бронхолитик+суспензию будесонида через небулайзер с кислородом. Дозу ГКС подбирают индивидуально в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента. Рекомендовано ГКС назначать на длительный срок. Для уменьшения побочных эффектов к терапии добавляют антилейкотриеновые препараты (с 2 лет), детям старшего возраста и взрослым – β-агонисты длительного действия, анти-IgE-антитела, а также новые лекарственные средства, в т.ч. блокаторы интерлейкина-5 и -13 (в РФ не доступны). В целом, поскольку ДАИ доставляют лекарственную субстанцию непосредственно в дыхательные пути, системный эффект ингаляционных препаратов для лечения БА не очень высок.

Каковы другие причины свистящего дыхания у младенцев?

В случаях рецидивов свистящего дыхания, особенно если они плохо купируются стандартной терапией бронходилататорами и ГКС, следует искать другие причины [1–3]. Комитет ATS предлагает несколько диагностических тестов, которые помогут клиницисту в уточнении этиологии рецидивов свистящего дыхания у детей первых двух лет жизни [3]. Так, для проведения обследования дыхательных путей следует использовать гибкую фибро-бронхоскопию, поскольку около трети новорожденных с рецидивами свистящего дыхания, как было показано, имеют анатомическую аномалию (трахеомаляция, бронхомаляция, трахеобронхомаляция, сосудистые кольца, сдавливающие дыхательные пути, и т.п.), которую иногда необходимо лечить хирургическим путем.

Комитет рекомендует использовать бронхоальвеолярный лаваж, чтобы подтвердить или исключить бактериальную инфекцию нижних дыхательных путей у таких пациентов. Хотя эксперты признают, что такой диагностический метод является инвазивной процедурой и требует проведения наркоза, его преимущества, вероятно, перевешивают риски.

Клиницисты должны рассматривать в качестве основного диагностического теста суточную рН-метрию пищевода вместо рентгено- и сцинтиграфии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, поскольку она является менее инвазивной и трудоемкой процедурой (к тому же не связанной с облучением пациента).

Клиницисты должны также по показаниям провести исследование функции глотания видеофлюороскопическим методом: в случае ее нарушения изменения в питании могут в 90% случаев улучшить частоту постоянных хрипов у таких детей.

Младенцам без атопического дерматита (экземы), имеющим постоянные свистящие хрипы, не купируемые стандартной терапией, комитет не рекомендует назначать элиминационную диету из-за отсутствия ее эффекта на частоту клинических проявлений свистящего дыхания. Тем не менее в подгруппе детей, у которых в сыворотке крови определяют повышенный уровень специфических IgE к пищевым аллергенам, пользу такого подхода следует оценить в дальнейших исследованиях, считают эксперты. То же относится к методу исследования легочной функции с помощью торакоабдоминальной компрессии.

Необходимо также определить, какие именно диагностические методы помогут улучшить лечение данной популяции пациентов. Учитывая частоту возникновения рецидивирующих эпизодов свистящего дыхания у этой возрастной группы детей, существует настоятельная необходимость более тщательного исследования данной проблемы, заключают авторы.


Литература


1. Devulapalli C., Carlsen K., Haland G., Munthe-Kaas M., Pettersen M., Mowinckel P., Carlsen K. Severity of obstructive airways disease by age 2 years predicts asthma at 10 years of age. Thorax. 2008;63:8–13.

2. Bacharier L., Phillips B., Bloomberg G., Zeiger R., Paul I., Krawiec M., Guilbert T., Chinchilli V., Strunk R. Childhood Asthma Research and Education Network, National Heart, Lung, and Blood Institute. Severe intermittent wheezing in preschool children: a distinct phenotype. J. Allergy Clin. Immunol. 2007;119:604–10.

3. Ren C., Esther Ch. Jr., Debley J., Sockrider M., Yilmaz O., Amin N., Bazzy-Asaad A., Davis S., Durand M., Ewig J., Yuksel H., Lombardi E., Noah T., Radford P., Ranganathan S., Teper A., Weinberger A., Brozek J., Wilson K. on behalf of the ATS Ad Hoc Committee on Infants with Recurrent or Persistent Wheezing. Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016;194:356–73.

4. Федеральные клинические рекомендации по лечению атопической бронхиальной астмы. М., 2015. 39 с.


Об авторах / Для корреспонденции


Д.Ш. Мачарадзе – д.м.н., проф., Российский университет дружбы народов, Москва; e-mail: Dalim_a@mail.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа