Оценка потребления противоэпилептических препаратов в амбулаторной практике Красноярского края


Е.Н. Бочанова (1), Н.А. Шнайдер (1), С.К. Зырянов (2), Д.В. Дмитренко (1), Д.А. Журавлев (1), К.Г. Ноздрачев (1), В.В. Богданов (1), О.Ф. Веселова (1)

(1) ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ, Красноярск; (2) ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Проведен сравнительный анализ потребления противоэпилептических препаратов взрослыми больными в амбулаторной практике по системе льготного лекарственного обеспечения Красноярского края за 2011–2014 гг. Для анализа потребления использовалась АТС/DDD-методология, уровни потребления представлены в виде количества DDD/1000 льготополучателей в день. Установлено, что наибольший уровень потребления отмечается для препаратов вальпроевой кислоты (319,48–273,77). Показаны высокие уровни потребления бензобарбитала (221,05–153,14), карбамазепина (95,88–87,18), топирамата (43,13–48,06). Наибольший рост потребления за указанный период отмечен для препаратов леветирацетама и лакосамида.

Современная стратегия лечения эпилепсии заключается в обязательном назначении лекарственных средств (ЛС), предотвращающих развитие припадков. Для этого применяют различные классы противоэпилептических препаратов (ПЭП). Достижение полного прекращения эпилептических приступов у больных эпилепсией является не только клинически, но и социально значимым. Полное отсутствие приступов у больного позволяет предотвращать различные медицинские и социальные последствия, такие как физические повреждения (травма и т.д.), психические нарушения (депрессия, тревога и т.д.), социальные проблемы (отчуждение в обществе, дискриминация и др.), и в перспективе при учете различных факторов после достижения медикаментозной ремиссии добиваться полного прекращения приема ПЭП [1], которые выбирают в зависимости от формы эпилепсии и типа эпилептических припадков. ПЭП первой линии (фенобарбитал, дифенин, карбамазепин и вальпроевая кислота) входят в число установленных ВОЗ «лучших покупок» для лечения неврологических заболеваний. Все эти ПЭП включены в Примерный перечень ВОЗ основных ЛС [2].

Пациенты с эпилепсией имеют право на льготное (бесплатное) получение ЛС. Анализ затрат на ПЭП, отпущенных за счет средств федерального бюджета в Красноярском крае за 2011–2014 гг., выявил существенные изменения, такие как трехкратное снижение затрат на ПЭП – с 15,8 млн руб. в 2011 г. до 5,2 млн в 2014-м. При этом средняя стоимость упаковки ПЭП также снизилась с 645,93 руб. в 2011 г. до 225,83 в 2014 г. за счет более широкого применения воспроизведенных препаратов [3].

Полученные данные по приоритетности финансовых затрат не позволяют выявлять качественные характеристики лекарственных назначений, соответствие закупаемых препаратов современным клиническим рекомендациям [4]. Для этих целей ВОЗ с 1996 г. рекомендована методология ATC/DDD в качестве международного стандарта лекарственной статистики (The International Working Group for Drug Statistics Methodology). АТС – это уникальный код каждого лекарственного препарата в соответствии с анатомо-химическо-терапевтической классификацией ЛС. DDD (defined daily dose, англ.) – установленная суточная доза ЛС для взрослых, ориентировочно приближенная к средней поддерживающей дозе при использовании ЛС по его основному показанию для взрослых. Потребление ЛС рассчитывается как количество DDD на 1000 человек в сутки, что позволяет приблизительно оцениввть потребление ЛС. Например, 10 DDD на 1000 человек в сутки означает, что 1% пациентов в среднем получает данное лечение каждый день [5].

Цель настоящего исследования – оценка потребления ПЭП в амбулаторной практике в системе льготного лекарственного обеспечения Красноярского края за 2011–2014 гг.

Материал и методы

Проведен анализ базы данных Министерства здравоохранения Красноярского края в отношении ЛС, отпущенных за счет средств федерального и регионального бюджетов пациентам – жителям Красноярского края, страдающим эпилепсией, за 2011–2014 гг. Выборка осуществлена по коду заболевания G40 по Международной классификации болезней (МКБ, 1995), возраст пациентов составил ≥18 лет. Для каждого международного непатентованного наименования (МНН) ПЭП проведен расчет количества использованных DDD на 1000 льготополучателей в день. Величина DDD взята из справочника ЛС Формулярного комитета (2010) [6].

Результаты и обсуждение

Результаты анализа показали, что потребление ПЭП, отпущенных пациентам, страдающим эпилепсией, в системе льготного лекарственного обеспечения суммарно по федеральной и региональной льготам за 2011–2014 гг., находилось в среднем на уровне 662 DDD/1000 льготополучателей в день. Наибольший уровень потребления составил 710,27 DDD/1000 льготополучателей в день в 2012 г., уровень потребления ПЭП в 2013 и 2014 гг. составил 92 и 94% от уровня потребления 2011 г. (см. рисунок). Динамика потребления сопровождалась существенным изменением структуры использованных ПЭП (см. таблицу).

Вальпроаты представлены в виде лекарственных форм для перорального введения: вальпроат натрия в виде сиропа, вальпроевая кислота в виде капсул и таблетированная форма вальпроевой кислоты или вальпроата натрия. Монотерапия вальпроатами эффективна при лечении эпилепсии и эпилептических синдромов у детей и взрослых. Кроме того, вальпроевая кислота и ее производные широко применяются в составе комбинированной противоэпилептической терапии, являются препаратом выбора при всех типах эпилепсии и эпилептических припадках [7]. Уровень потребления вальпроатов в 2011–2014 гг. является наибольшим и составляет более 40% от суммарного уровня потребления ПЭП, в т.ч. с учетом внедрения в Красноярском крае персонализированного подхода к дозированию вальпроатов на основании фармакогенетического профиля пациентов [8–10].

Барбитураты (фенобарбитал и бензобарбитал) по уровню потребления значительно превышают уровни потребления ПЭП II и III поколений. Бензобарбитал ежегодно находится на втором месте после вальпроатов по уровню потребления среди ПЭП. Однако уровень потребления бензобарбитала снизился за анализируемый период и составил в 2014 г. около 70% от уровня 2011 г.: 153,14 и 221,05 DDD/1000 льготополучателей в день соответственно.

Существенные побочные эффекты фенобарбитала в отношении психических функций, особенно памяти, необратимое снижение интеллекта, возможность психозов делают его применение нежелательным, особенно для детей [11]. Уменьшение уровня потребления фенобарбитала более чем в 4 раза (с 13,44 до 3,07 DDD/1000 льготополучателей в день в 2012 и 2014 гг. соответственно) является положительной тенденцией. В настоящее время барбитураты рассматривают в качестве ПЭП-резерва. Это обусловлено прежде всего их низкой безопасностью и плохой переносимостью, в т.ч. наиболее высоким потенциалом нейротоксичности в группе ПЭП и влиянием на систему микросомальных ферментов печени (особенно фенобарбитал) [11].

Карбамазепин признан препаратом первой очереди выбора при лечении вторично-генерализованных тонико-клонических и фокальных припадков, при детской эпилепсии с затылочными пароксизмами. Кроме того, препарат эффективно используется лицами с поведенческими и психическими расстройствами, в т.ч. не страдающими эпилепсией. Уровень потребления карбамазепина достаточно стабилен и варьируется от 95,88 до 87,18 DDD/1000 льготополучателей в день. Пациенты получали и препараты карбамазепина короткого действия, и его ретардные формы. Поступая в кровь более медленно, ретардные формы карбамазепина позволяют избегать пиков концентрации, что снижает вероятность развития побочных эффектов. Удерживая без провалов терапевтическую концентрацию до следующего приема, форма ретард приводит к эффективному подавлению эпилептических припадков, в т.ч. ночных [12], однако терапевтический референсный диапазон для карбамазепинов узок, что требует динамического наблюдения за пациентами и проведения терапевтического лекарственного мониторинга.

Топирамат является препаратом широкого спектра действия, поэтому может применяться при любых формах фокальной эпилепсии, а также при генерализованных формах. Несмотря на широту действия при любых типах эпилептических припадков, топирамат имеет и свою мишень – атонические приступы падения [13], однако данный ПЭП обладает негативным профилем воздействия на когнитивные функции и психоэмоциональный статус пациентов [14]. Уровень потребления топирамата за анализируемый период существенно не изменялся и находился на уровне 43,13–48,06 DDD/1000 льготополучателей в день.

Уровень потребления ПЭП второго и третьего поколений являлся существенно более низким (см. таблицу). Однако за 2011–2014 гг. уровень потребления леветирацетама увеличился в 12 раз, лакосамида – в 8. Новые ПЭП в меньшей степени подвержены лекарственному взаимодействию, поскольку они имеют более благоприятную фармакокинетику. Многие из них минимально или вообще не связываются с альбумином плазмы крови и/или элиминируются преимущественно почками, без участия системы цитохрома P450, однако их нежелательные лекарственные эффекты нуждаются в уточнении.

Анализ динамических изменений потребления ПЭП больными эпилепсией-льготополучателями показал, что в 2014 г. 80% потребления ПЭП составили три основных препарата: вальпроаты (46,35%), бензобарбитал (23,98%) и карбамазепин (13,69%).

Выводы

Потребление ПЭП в амбулаторной практике по системе льготного лекарственного обеспечения Красноярского края за 2011–2014 гг. в среднем находится на уровне 662 DDD/1000 льготополучателей в день. Наибольший уровень потребления отмечается для препаратов вальпроевой кислоты (в среднем 293,85 DDD/1000 льготополучателей в день). Обращает внимание высокий уровень потребления бензобарбитала – препарата с неудовлетворительным профилем безопасности, значительно превышающий уровни потребления ПЭП II и III поколений. Наибольший рост потребления за указанный период отмечен для леветирацетама и лакосамида. С целью сокращения потребления ПЭП с неблагоприятным профилем безопасности необходимо проведение обучающих семинаров для врачей-неврологов и психиатров, оказывающих медицинскую помощь рассматриваемой категории больных, а также для врачей первичного звена здравоохранения (педиатры, терапевты, врачи общей практики) отдаленных регионов Красноярского края с низкой укомплектованностью специалистами психоневрологического профиля.


Литература


  1. Бурд С.Г., Бадалян О.Л., Чуканова А.С., Авакян, Г.Г., Крикова Е.В. Современные принципы противоэпилептической терапии взрослых. Лечащий врач. 2008;8:16–9.
  2. Доклад Секретариата ВОЗ Глобальное бремя эпилепсии и необходимость координированных мер на страновом уровне в целях воздействия на его последствия в области здравоохранения, социальной сфере и области информирования общественности: 27 марта 2015 г.: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_12-ru.pdf (Дата обращения: 25.09.2015).
  3. Бочанова Е.Н., Журавлев Д.А., Ноздрачев К.Г. и др. Организация льготного лекарственного обеспечения больных эпилепсией в Красноярском крае. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2015. Представлена в печать.
  4. Клиническая фармакология: национальное руководство / Под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кукеса, В.К. Лепахина, В.И. Петрова. М., 2009. 956 с.
  5. Зиганшина Л.Е., Маклецова С.А., Ниязов Р.Р. и др. Методические рекомендации по проведению клинико-фармакологического анализа использования лекарственных средств в программе ДЛО при помощи информационных систем. М., 2007. 40 с.
  6. Справочник лекарственных средств Формулярного комитета 2010: http://www.rspor.ru/index.php?mod1=preparats&mod2=db2 (Дата обращения: 10.02.2015).
  7. Неврология: национальное руководство / Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. М., 2010. 1035 с.
  8. Шнайдер Н.А., Пилюгина М.С., Дмитренко Д.В., Шаповалова Е.А., Бочанова Е.Н. Токсичность препаратов вальпроевой кислоты. Клиническая фармакология и фармакоэкономика. 2011;4(3):15–27.
  9. Shnaider N.A., Sychev D.A., Pilyugina M.S., Dmitrenko D.V., Bochanova E.N., Shapovalova E.A. Importance of the Pharmacokinetics of Valproic Acid in an Individualized Approach to the Treatment of Epileptic Women of Fertile Age. Neurosci. Behav. Physiol. 2012;42(9):963–68.
  10. Shnayder N.A., Pilyugina M.S., Dmitrenko D.V., Bochanova E.N., Shapovalova E.A., Erikalova S.A., Shmatova E.N., Khamraeva E.H. Pharmacogenetics of valproic acid as unmodified risk factor of adverse drug reactions. Med. Health Sci. J. 2011;7:20–8.
  11. Ушкалова Е.А. Проблемы безопасности и качества противоэпилептических препаратов. Фарматека. 2007;7:79–86.
  12. Михеев СМ. Финлепсин: мифы и реальность. РМЖ. 2001:9(7–8):338–40.
  13. Карлов В.А., Фрейдкова Н.В., Жидкова И.А. и др. Оценка эффективности топирамата при длительной терапии эпилепсии. Фарматека. 2011;19:90–4.
  14. Дмитренко Д.В., Шнайдер Н.А., Егорова А.Т., Бочанова Е.Н., Веселова О.Ф., Кантимирова Е.А., Садыкова А.В., Шаповалова Е.А. Эпилепсия и беременность: монография. М., 2014. 142 с.


Об авторах / Для корреспонденции


С.К. Зырянов – д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; тел.8 (495)4343174, е-mail: serguei_kensarin@hotbox.ru


Похожие статьи


Бионика Медиа