Особенности ремоделирования левого желудочка и развития хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, с учетом способа реваскуляризации и приверженности терапии


А.И. Чесникова (1), Е.С. Годунко (1, 2), А.В. Хрипун (1, 2), В.П. Терентьев (1)

(1) Кафедра внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону; (2) Областной сосудистый центр ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону
Целью настоящего исследования стало изучение особенностей структурно-функционального ремоделирования левого желудочка и развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных, перенесших инфаркт миокарда ИМ), с учетом способа реваскуляризации и приверженности терапии. Все пациенты (n=101) на стационарном этапе лечения были распределены в группы с учетом проведения и способа реваскуляризации миокарда. Первую группу составили больные, которым была проведена тромболитическая терапия (ТЛТ), 2-ю – пациенты с проведенным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), 3-ю – больные, которым реваскуляризация не проводилась. При выписке из стационара и повторно через год после перенесенного ИМ были проведены следующие исследования: эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), оценка клинических симптомов по шкале (ШОКС), определение уровня NT-proBNP. Приверженность 5-компонентной терапии (статины, два антиагреганта, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-адреноблокаторы) в течение года оценивали с помощью шкалы-опросника Мориски–Грина. Через год наблюдения при оценке результатов исследования выявлено, что проведение ЧКВ способствовало улучшению клинической картины, повышению переносимости физической нагрузки, достоверной положительной динамике показателей ЭхоКГ, причем как у приверженных, так и у не приверженных терапии пациентов. Выполнение ТЛТ в остром периоде ИМ при наличии приверженности терапии способствовало в дальнейшем предотвращению прогрессирования ХСН. У больных без реперфузии миокарда были выявлены признаки патологического дезадаптивногоремоделирования левого желудочка, определены более высокие показатели NT-proBNP, что свидетельствовало о прогрессировании ХСН, особенно среди пациентов, не приверженных терапии.

Актуальной проблемой современной кардиологии служит прогрессирующая сердечная недостаточность (СН) после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) [1]. Выключение из акта сокращения определенного участка сердечной мышцы сопровождается комплексом структурно-функциональных изменений, включающих как поврежденные, так и интактные сегменты миокарда. Изменения структуры левого желудочка (ЛЖ), его геометрии часто предшествуют клиническому проявлению хронической CН (ХСН), являются предвестниками декомпенсации сердечной деятельности и отрицательно влияют на качество жизни и выживаемость пациентов [2–4].

Внедрение в практическую деятельность современных методов реваскуляризации миокарда в остром периоде заболевания позволило снизить в дальнейшем риск развития повторных коронарных событий [5]. Вместе с тем нет окончательного мнения о влиянии реперфузии на постинфарктное ремоделирование сердца, течение и выраженность ХСН в отдаленные сроки после перенесенного ИМ [2, 5]. По мнению ряда авторов, с одной стороны, реваскуляризация может замедлять ремоделирование ЛЖ, улучшать функцию миокарда за счет увеличения коллатерального кровоснабжения.

С другой стороны, существует потенциальный риск, связанный с осложнениями реперфузионного лечения, а также утраты коллатерального кровотока из соседних регионов вследствие ликвидации градиента давления между артерией-донором и артерией-реципиентом [2, 4]. Кроме того, активация нейрогуморальных систем у больных ИМ, первоначально направленная на компенсацию сердечной деятельности в ответ на гемодинамическую перегрузку и уменьшение массы функционирующего миокарда, в последующем может приводить к развитию ремоделирования ЛЖ, снижению коронарного резерва и появлению симптомов СН [3]. В связи с этим коррекция активности нейрогуморальных систем у больных в ранние и отдаленные сроки ИМ служит одним из основных направлений лечения заболевания и профилактики его осложнений. Кроме того, эффективность проводимых мер зависит от регулярности приема лекарственных препаратов [6].

В связи с этим целью работы стало изучение особенностей структурно-функционального ремоделирования ЛЖ и развития ХСН у больных, перенесших ИМ, с учетом способа реваскуляризации и приверженности терапии.

Материал и методы

В исследование включены пациенты (n=101), которые находились на лечении в отделении кардиологии № 1 сосудистого центра ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» по поводу острого ИМ с подъемом сегмента SТ. Средний возраст больных, из которых 81,9% были мужчины, составил 56±9,99 года.

Все больные были распределены в группы с учетом проведения и способа реваскуляризации: 1-ю группу (n=28; 27,7%) составили пациенты, которым была выполнена только тромболитическая терапия (ТЛТ), 2-ю (n=42; 41,6%) – пациенты с проведенным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), причем в 50% случаев выполнению ЧКВ предшествовала ТЛТ (фармакоинвазивная стратегия). В 3-ю группу (n=31; 30,7%) включались больные без реперфузии в остром периоде ИМ, которым проводилась только оптимальная медикаментозная терапия. Следует отметить, что время от развития боли в груди до проведения ТЛТ составило в среднем 2,93±1,24 часа, среднее время от момента первого медицинского контакта до выполнения ЧКВ – 5,24±2,23 часа. Повторно через год после перенесенного ИМ пациентам выполнены эхокардиография (ЭхоКГ) и допплер-ЭхоКГ на аппарате MyLab 70 (Esaote, Италия) c использованием трансторакальных датчиков 3,5/5,0 МГц и одно-, двухмерного допплеровского и цветного режимов. Для суждения о наличии и выраженности ХСН определеляли уровень NT-концевого предшественника мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) в плазме крови иммуноферментным методом реактивом фирмы «Biomedica Gruppe» (Словакия). Принято считать, что пороговое значение NT-proBNP – 125 пг/мл (специфичность – 97%) [7–9]. Кроме того, использовали шкалу оценки клинических симптомов (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000), выполняли тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) как в стационаре на фоне стабильного состояния, так и через год наблюдения.

Приверженность 5-компонентной терапии (статины, аспирин+клопидогрел, блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, β-адреноблокаторы) в течение года оценивали с помощью шкалы-опросника Мориски–Грина.

Протокол исследования был утвержден локальным Этическим комитетом РостГМУ. От каждого участника исследования было получено письменное информированное согласие.

Статистическая обработка данных осуществлена с помощью программ «Microsoft Ехсеl 7.0» и «Statistica for Windows 8.0». В работе определены основные статистические характеристики: среднее (М) и стандартное отклонения (σ), при этом количественные значения представляли в виде М±σ. Качественные переменные описаны абсолютными и относительными величинами (процентами). Достоверность различий средних величин оценена с помощью параметрического критерия Cтьюдента для зависимых и независимых выборок. Достоверность различий между группами оценена с помощью непараметрического критерия Манна–Уитни. При сравнении выраженных в процентах величин использован критерий согласия хи-квадрат (χ²). Для оценки взаимосвязи между показателями вычислены парные коэффициенты корреляции Пирсона. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты

Анализ структурно-функциональ-ных показателей ЛЖ выявил, что у больных 1-й и 2-й групп, не приверженных терапии, было выявлено в динамике увеличение индекса конечно-диастолического объема (ИКДО) ЛЖ на 6,39% (р=0,040) и 6,70% (р=0,041) соответственно, что было достоверным по сравнению с динамикой у приверженных терапии пациентов этих групп (р=0,045; р=0,049) (рис. 1, 2). Следует отметить, что наиболее выраженные отрицательные изменения среди не приверженных терапии пациентов групп сравнения отмечены у больных 3-й группы: увеличение индекса конечно-систолического объема (ИКСО) ЛЖ на 22,43% (р=0,036), ИКДО ЛЖ на 23,19% (р=0,017). Выявленные изменения были статистически значимыми по сравнению с динамикой как у не приверженных регулярному приему препаратов пациентов 1-й (р=0,023; р=0,041) и 2-й (р=0,045; р=0,008) групп, т.е. с выполненной реперфузией в остром периоде ИМ, так и у приверженных лечению больных без реперфузии (р=0,045; р=0,031).

Важно подчеркнуть достоверные положительные изменения, выявленные у регулярно принимавших препараты больных 2-й группы через год после перенесенного ИМ в виде уменьшения индекса массы миокарда (ИММ) ЛЖ на 11,5% (р=0,045), что свидетельствует о регрессе гипертрофии ЛЖ. Выявленные изменения были достоверными по сравнению с динамикой как у не приверженных терапии пациентов с ЧКВ в анамнезе (р=0,005), так и у приверженных лечению пациентов 1-й (р=0,049) и 3-й (р=0,000) групп. Следует подчеркнуть, что у больных 3-й группы, несмотря на приверженность терапии, отмечено увеличение ИММЛЖ на 36,97% (р=0,002), уменьшение индекса относительной толщины стенки (ИОТС) ЛЖ на 14,29% (р=0,001), что, очевидно, способствовало увеличению в 3,99 раза числа пациентов с эксцентрической гипертрофией (ЭГ) ЛЖ (р=0,015) в данной группе. Выявленная отрицательная динамика была достоверной по сравнению с динамикой у приверженных терапии больных 1-й и 2-й групп. У не приверженных лечению пациентов 1-й и 3-й групп, у которых в динамике отмечено достоверное увеличение ИММЛЖ (в 1-й группе на 12,35% [р=0,046], в 3-й – на 16,49% [р=0,040]), что свидетельствует о прогрессировании гипертрофии ЛЖ в отсутствие ежедневного медикаментозного лечения. Следует обратить внимание, что в 3-й группе у не приверженных лечению число больных с ЭГ ЛЖ увеличилось в 5 раз (р=0,007). Выявленные изменения оказались достоверными по сравнению с динамикой показателей у пациентов 1-й (р=0,048) и 2-й (р=0,048) групп, что позволяет судить о выраженном дезадаптивном ремоделировании у больных без реваскуляризации миокарда в анамнезе, особенно у не приверженных терапии в постинфарктном периоде. Вместе с тем даже у не приверженных терапии пациентов 2-й группы достоверной отрицательной динамики данного показателя не наблюдалось.

Принимая во внимание приверженность пациентов лечению, следует отметить, что у регулярно принимавших препараты больных 2-й группы в динамике было отмечено достоверное повышение фракции выброса (ФВ) на 5,91% (р=0,000), что существенно отличалось от динамики у приверженных терапии пациентов 3-й группы (р=0,0004), у которых даже при регулярном приеме препаратов ФВ снизилась на 4,41% (р=0,049).

О положительном влиянии эндоваскулярной реваскуляризации позволяет судить и тот факт, что даже у не приверженных терапии пациентов 2-й группы было выявлено повышение ФВ на 4,96% (р=0,046), VЕ/VА МК – на 14,1% (р=0,001).

В свою очередь в 3-й группе даже у приверженных пациентов было выявлено достоверное снижение VЕ/VА МК на 10% (р=0,025), что значимо отличалось от положительной динамики у приверженных терапии больных, которым ранее выполнили ЧКВ (р=0,001). Ухудшение диастолической функции у пациентов 3-й группы, по-видимому, связано с более выраженным нарушением процесса расслабления и повышением ригидности сердечной мышцы в условии отсутствия реваскуляризации миокарда [2, 3]. Вместе с тем у пациентов, не имевших реперфузии в остром периоде ИМ и не приверженных лечению, через год было выявлено достоверно более выраженное снижение ФВ ЛЖ на 7,09% (р=0,045) и повышение миокардиального стресса на 15,52% (р=0,042) по сравнению с динамикой у не приверженных терапии больных 1-й (р=0,003; р=0,045) и 2-й (р=0,014; р=0,049) групп. Выявленные сдвиги свидетельствуют о прогрессировании ремоделирования ЛЖ у пациентов без реваскуляризации в анамнезе, особенно у не приверженных рекомендованной терапии.

Особый интерес представляют анализ частоты и выраженности симптома СН, оценка толерантности к физической нагрузке.

Анализ полученных данных показал, что у приверженных терапии пациентов средний балл по ШОКС был достоверно меньше (р=0,000; р=0,00; р=0,000), а средняя дистанция ТШХ достоверно больше (р=0,00; р=0,00; р=0,00) по сравнению с таковыми у не приверженных лечению больных во всех наблюдаемых группах.

Важно подчеркнуть, что даже у не приверженных терапии больных 2-й группы оказался самый высокий результат ТШХ по сравнению с показателями у приверженных лечению пациентов 1-й (р=0,000) и 3-й (р=0,00) групп, а также более низкий средний балл по ШОКС по сравнению с показателем у не приверженных лечению пациентов 1-й группы (р=0,000) и приверженных терапии больных 3-й группы (р=0,00). Вместе с тем у не приверженных лечению больных 3-й группы симптомы III ФК ХСН регистрировались достоверно чаще (р=0,003), встречаемость ХСН II Б-стадии была достоверно выше (р=0,013), а также выявлена тенденция к достоверности в меньшей частоте встречаемости ХСН I стадии (р=0,085) по сравнению с показателями у не приверженных терапии пациентов 2-й группы, что позволяет судить о более тяжелом течении ХСН у пациентов, которым реперфузия миокарда не проводилась. На необходимость регулярной медикаментозной терапии указывают результаты, полученные при детальном анализе данных пациентов 3-й группы. Так, у приверженных лечению достоверно реже встречалась ХСН III ФК (р=0,049) и отсутствовала тенденция к достоверности в более частой встречаемости ХСН II ФК (р=0,080) по сравнению с таковой у неприверженных.

Поскольку симптомы и клинические признаки СН неспецифичны, важное значение для подтверждения ХСН представляет определение уровня NT-proBNP [6, 9]. Важно отметить, что во всех наблюдаемых группах у пациентов, приверженных терапии, регистрировался более низкий уровень NT-proBNP по сравнению с таковым у не приверженных лечению (р=0,011; р=0,015; р=0,047) (рис. 3).

О преимуществе ЧКВ как способа реперфузии в остром периоде ИМ позволяет судить тот факт, что даже у не приверженных терапии пациентов 2-й группы, имевших сохранную ФВ ЛЖ (>50%), среднее значение NT-proBNP (195±40,56 пг/мл) было достоверно ниже по сравнению с таковым у приверженных лечению пациентов и 3-й (300±17,9 пг/мл, р=0,010), и 1-й (297±22,13 пг/мл, р=0,000) групп (рис. 4).

Выводы

Резюмируя, важно отметить, что выполнение ЧКВ в остром периоде ИМ способствовало улучшению клинической картины, повышению переносимости физической нагрузки, положительной динамике показателей ЭхоКГ: регрессу гипертрофии ЛЖ, улучшению показателей систолической и диастолической функции, причем как у приверженных, так и не приверженных терапии.

Проведение ТЛТ в остром периоде ИМ способствовало в дальнейшем предотвращению отрицательной динамики структурно-функциональных показателей ЛЖ и прогрессирования ХСН у больных, приверженных терапии.

У больных без реперфузии миокарда отмечены признаки патологического дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, что позволяет судить о более тяжелом течении СН, особенно среди пациентов, не приверженных терапии.


Литература


  1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Беленков Ю.Н. и др. Хроническая сердечная недостаточность. М., 2010. 336 с.
  2. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Böhm M., Dickstein K., Falk V., Filippatos G., Fonseca C., Gomez-Sanchez M.A., Jaarsma T., Kщber L., Lip G.Y., Maggioni A.P., Parkhomenko A., Pieske B.M., Popescu B.A., Rщnnevik P.K., Rutten F.H., Schwitter J., Sefero-vic P., Stepinska J., Trindade P.T., Voors A.A., Zannad F., Zeiher A. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European society of cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33 (14):1787–847.
  3. Никитин Н.П., Аляви А.Л., Голоскова В.Ю. Особенности процесса позднего ремоделирования у больных, перенесших инфаркт миокарда и их прогностическое значение. Кардиология. 2001;1:54–8.
  4. Глезер М.Г., Семенцов Д.П., Соболев К.Э. Лечение больных инфарктом миокарда в условиях типичной клинической практики. Кардиология. 2005;45(1):21–5.
  5. Armstrong P.W., Gershlick A.H., Goldstein P., Wilcox R., Danays T., Lambert Y., Sulimov V., Rosell Ortiz F., Ostojic M., Welsh R.C., Carvalho A.C., Nanas J., Arntz H.R., Halvorsen S., Huber K., Grajek S., Fresco C., Bluhmki E., Regelin A., Vandenberghe K., Bogaerts K., Van de Werf F. STREAM Investigative Team. Fibrinolysis or Primary PCl in ST-segment elevation Myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2013;368:1379–87.
  6. Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т. Приверженность лечению в медицинской практике и возможные методы ее повышения. Кардиологический вестник. 2011;2:46–53.
  7. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). М., 2013. 112 с.
  8. Bentzen H., Pedersen R.S., Pedersen H.B., Nyvad O., Pedersen E.B. Abnormal rhythmic oscillations of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in heart failure. Clin.Sci. (Lond). 2003;104(3):303–24.
  9. Шрейдер Е.В., Шахнович Р.М., Руда М.Я. Клиническое значение определения натрий-уретических пептидов при остром коронарном синдроме. Терапевтический архив. 2010;9:63–70.


Об авторах / Для корреспонденции


А.И. Чесникова – д.м.н., проф. кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону; e-mail: rostov-ossn@yandex.ru
Е.С. Годунко – соискатель кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ; врач отделения неотложной кардиологии областного сосудистого центра ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону; e-mail: godunko@list.ru
А.В. Хрипун – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, директор областного сосудистого центра ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», Ростов-на-Дону e-mail: khripoun1@gmail.ru
В.П. Терентьев – кафедра внутренних болезней с основами общей физиотерапии № 1 ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, Ростов-на-Дону


Похожие статьи


Бионика Медиа