Гипертоническая ретинопатия (ГР) – комплекс симптомов поражения сетчатки у лиц с высоким артериальным давлением (АД). ГР встречается среди 75–96% больных артериальной гипертензией (АГ). У 80% больных патологические изменения ретинальных сосудов отмечаются наряду с поражением сосудов головного мозга [1–3]. По мнению большинства авторов, ГР – предиктор развития острого нарушения мозгового кровообращения даже среди лиц с нормальными показателями АД [4, 5].

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2008 г. число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составило 17,3 млн – 30% всех случаев смертей в мире, главным образом вследствие инфаркта миокарда и инсульта, а к 2030 г. это число увеличится до 23,3 млн [6].

Большинство исследователей считают ретинальные сосуды уникальным объектом для изучения особенностей системной микроциркуляции. Изменения на глазном дне предоставляют информацию о факторах риска и наличии сосудистых заболеваний сердца, мозга, почек и глаза. По данным T.Y. Wong и соавт., на долю ретинопатий при ССЗ приходится 34,7–54,9% от общего числа сосудистых заболеваний сетчатки и зрительного нерва, что приводит к значительному росту инвалидности по зрению [3, 4].

Патофизиология

Кровообращение сетчатки подвергается ряду патофизиологических изменений в ответ на повышение АД. Первоначально возникает повышение тонуса артериол сетчатки вследствие механизма локальной ауторегуляции – стадия вазоконстрикции, или стадия вазоспазма, которая клинически проявляется в виде генерализованного и локального сужения ретинальных артерий. Постоянное длительно существующее высокое АД приводит к утолщению внутренней оболочки (интимы), гиперплазии мышечной (медии) средней оболочки стенки сосуда, а в последующем – к гиалиновой дегенерации и развитию склеротической стадии, или стадии ангиосклероза сетчатки. Этой стадии соответствуют генерализованное и/или локальное сужение артерий, феномен патологического артериовенозного перекреста и изменение светового рефлекса артерий (расширение и усиление центрального светового рефлекса, или симптом медной проволоки). Нередко имеют место симптомы Салюса–Гунна (I–III степеней) и Гвиста, а также признаки облитерации артериальных сосудов.

В дальнейшем развивается экссудативная стадия, сопровождающаяся нарушением гематоретинального барьера, некрозом гладкомышечных и эндотелиальных клеток, экссудацией крови и липидов, а также ишемией сетчатки. Эта стадия характеризуется наличием микроаневризм, кровоизлияний, твердых экссудатов и ватообразных очагов [7].

M. Pache и соавт. [8], M. Tso и L. Jampol [9] отмечают, что патофизиологические стадии ГР могут развиваться непоследовательно. Так, при экссудативной стадии ретинальные кровоизлияния или микроаневризмы могут проявляться без признаков склеротической стадии (например, феномена патологического артериовенозного перекреста). Одновременное появление отека диска зрительного нерва (ДЗН) свидетельствует о тяжелом течении АГ. Другие сосудистые осложнения сетчатки у пациентов с АГ, такие как макроаневризмы и окклюзии ретинальных вен, обычно встречаются у пациентов с хронически повышенным уровнем АД [10]. Зрительные функции на ранних стадиях заболевания обычно сохранены. По мере развития изменений в сетчатке они нарушаются в разной степени, например в экссудативной стадии пациенты обычно предъявляют жалобы на снижение остроты зрения, плавающие пятна перед глазами, мушки и др. При эффективном лечении АГ эти жалобы исчезают в течение 3–6 недель (максимальное время резорбции очаговых изменений сетчатки), хотя помутнения стекловидного тела сохраняются более длительно (не менее 3–6 месяцев). При генерализованных изменениях сетчатки и поражении зрительного нерва острота зрения может необратимо снижаться.

Классификация

Впервые ГР была описана в 1898 г. английским офтальмологом R.M. Gunn у пациентов с АГ и заболеванием почек [11]. Автор отмечал симптомы поражения сетчатки в виде локальных сужений артерий, патологических артериовенозных перекрестов, ретинальных кровоизлияний в форме языков пламени и пятен, ватообразных очагов и отека ДЗН. В 1939 г. N. Keith и соавт. показали, что эти симптомы служат прогностическим фактором летального исхода для пациентов с АГ [12].

Авторы представили широкую классификацию, согласно которой различают 4 стадии ГР по степени ее тяжести:

• 1-я степень – диффузное и сегментарное сужение артериол;
• 2-я степень – феномен патологического артериовенозного перекреста;
• 3-я степень – мелкие и крупные кровоизлияния, ишемические ватообразные очаги;
• 4-я степень – отек ДЗН, твердые экссудаты вокруг ДЗН и в области желтого пятна (фигура звезды), отек, реже отслойка сетчатки, снижение или потеря зрения.

В России длительное время использовали классификацию М.Л. Краснова (1948), которая отражает течение процесса по мере его прогрессирования:

• а) гипертоническая ангиопатия сет-чатки;
• б) гипертонический ангиосклероз сетчатки;
• в) гипертоническая ретино- и невропатия сетчатки;

Л.А. Кацнельсон и соавт. (1990) предложили выделять гипертонические изменения глазного дна без ретинопатии и гипертоническую ретинопатию [13]. В 1989 г. S.S. Hayreh представил клиническую классификацию ГР, включившую две группы нарушений – васкулярные и экстраваскулярные.

К васкулярным нарушениям относятся интраретинальные микрососудистые изменения, локальные интраретинальные, периартериолярные транссудаты, «ватные» очаги («cotton wool spot»), повышение проницаемости сосудов сетчатки, приводящие к нарушению гематоретинального барьера. Экстраваскулярные нарушения характеризуются отеком сетчатки и макулы, геморрагиями, отложениями липидов и твердого экссудата, потерей нервных волокон [14].

Ряд сообщений, посвященных ГР, опубликованных с 1996 по 2014 г., подвергают сомнению клиническое значение имеющихся классификаций, в которых отсутствует корреляция между стадиями ретинопатии и степенью АГ, а также возможность различать симптомы начальной стадии ГР [8, 15].

Учитывая взаимосвязь симптомов ГР с факторами риска развития кардиоваскулярной патологии, большинство авторов предлагают классификацию ГР по степени тяжести поражения [3, 16, 17] (см. таблицу).

Клиницисты имеют возможность обеспечивать наблюдение за пациентами без признаков ГР, проводить мониторинг факторов риска кардиоваскулярной патологии у пациентов с ГР различной степени тяжести [18].

Риск развития острой сердечно-сосудистой патологии у больных АГ

За последние годы оценке состояния органов-мишеней придается огромное значение с точки зрения стратификации сердечно-сосудистого риска у каждого пациента с АГ. Определить состояние органов-мишеней у больных АГ особенно важно с точки зрения современного подхода к терапии АГ, предусматривающего не только снижение АД, но и воздействие на структурные и функциональные изменения органов-мишеней (регресс ремоделирования сосудов, органопротективное действие).

Многочисленные исследования подтвердили наличие выраженной связи между симптомами ГР и повышением АД. A.R. Sharett и T.Y. Wong представили сведения о влиянии повышенного АД на возникновение специфических ретинальных симптомов в динамике [4, 5, 19–24]. В обоих исследованиях генерализованное сужение артерий сетчатки и феномен патологического артериовенозного перекреста наблюдались при высоком АД, которое регистрировали в течение 6–8 лет. Такая взаимосвязь подтверждает, что указанные симптомы являются маркерами сосудистого поражения при длительном анамнезе АГ. Напротив, другие признаки (локальное сужение артерий, ретинальные геморрагии, микроаневризмы и ватообразные очаги) связаны с впервые выявленным высоким АД и могут указывать на степень тяжести недавно возникшей АГ.

Своевременная и полноценная диагностика ГР имеет огромное значение для стратификации риска развития инсульта. Известно, что кровообращение в сосудах сетчатки имеет анатомическую, физиологическую и эмбриологическую взаимосвязь с мозговым кровообращением. Посмертно проведенное после инсульта исследование показало тесную связь между поражением ретинальных и церебральных артерий [25]. Есть сообщения о функциональных изменениях кровообращения в сосудах сетчатки у пациентов с лакунарным инсультом [26]. Данные четырех крупных эпидемиологических исследований представили независимую корреляцию между симптомами ГР, выявленными с помощью фоторегистрации глазного дна и риском инсульта. Установлено, что риск развития инсульта в 2–4 раза выше у пациентов с признаками ГР (ретинальными кровоизлияниями, микроаневризмами и ватообразными очагами) по сравнению с пациентами без симптомов ГР, даже при наличии таких факторов, как АГ, курение, гиперлипидемия [27]. По наблюдениям T.Y. Wong и соавт. [28], симптомы ретинопатии были связаны со снижением когнитивной функции при проведении стандартных нейрофизиологических тестов, поражением белого вещества мозга и церебральной атрофией, выявленных на основании результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ). Результаты других крупных популяционных исследований [16, 29, 30] указывают, что риск развития инсульта (фатального и нефатального) в 2–3 раза выше у пациентов с признаками ретинопатии. В некоторых исследованиях представлены противоречивые данные о связи изменений ретинальных сосудов (генерализованное и локальное сужение артерий, патологический артериовенозный перекрест) с инсультом [17], летальным исходом вследствие инсульта [30], а также нарушением когнитивной функции [31] и симптомами поражения головного мозга по данным МРТ. Симптомы поражения сетчатки, такие как ретинальные кровоизлияния, микроаневризмы, ватообразные очаги, имеют наиболее тесную взаимосвязь с инсультом и коррелируют с нарушением гематоретинального барьера [8]. Эти наблюдения поддерживают концепцию о том, что оценка специфических симптомов при наличии или отсутствии ГР может быть важной для определения риска развития инсульта.

Имеются сообщения, касающиеся взаимосвязи ГР и риска развития ишемической болезни сердца (ИБС).

R.F. Gillum и соавт. [32] при обследовании 560 мужчин с АГ, гиперлипидемией и сужением ретинальных артерий в 2–4 раза чаще, чем у лиц без этих изменений, наблюдали коронарную патологию. Наличие признаков ГР ассоциировалось с увеличением риска развития ИБС в 2 раза, а наличие генерализованного или локального сужения ретинальных артерий увеличивало этот риск в 3 раза. Напротив, в другом исследовании [16] при обследовании 370 женщин и 380 мужчин показано, что генерализованное сужение артерий сетчатки связано с развитием ИБС у женщин в отличие от мужчин. Исследование Beaver Dam Eye Study [33] лиц в возрасте до 70 лет показало тесную взаимосвязь уменьшения диаметра артериол сетчатки и увеличения диаметра венул с увеличением риска смерти от инсульта независимо от возраста, пола и других сосудистых поражений, однако эта связь отсутствует у лиц старше 70 лет.

Диагностика изменений на глазном дне при АГ и скрининговые методики

Диагностику ГР с помощью метода офтальмоскопии долгое время считали неотъемлемой частью стандартного обследования пациентов с АГ. Офтальмоскопическое исследование глазного дна имеет огромное значение для оценки степени риска и решения вопроса о тактике лечения. На основании критериев Объединенного национального комитета по профилактике, диагностике, оценке и лечению высокого АД [18, 19] наличие ретинопатии может служить показанием к назначению антигипертензивной терапии даже лицам с 1-й стадией АГ, не имеющим симптомов поражения других органов.

Однако прямое офтальмоскопическое исследование имеет неизбежные ограничения. S.B. Dimmitt и соавт. [34] отмечают низкую информативность метода у пациентов с начальной стадией АГ в связи с высокой частотой расхождения результатов между различными исследованиями (вариабельность – 20–42%), а также в ходе одного исследования (вариабельность – 10–33%) и считают, что результат зависит от уровня знаний и опыта врача.

Симптомы ГР могут быть объективно идентифицированы с помощью фоторегистрации глазного дна, которая в ряде исследований показала наличие симптомов ГР у лиц старше 40 лет даже без АГ [20, 35].

В настоящее время используется не только статическая, но и динамическая калиброметрия сосудов сетчатки, позволяющая производить измерение внутреннего диаметра ретинальных сосудов и его изменений при фотостимуляции сетчатки. Изучение функционального состояния ретинальных сосудов имеет большое значение для изучения патогенеза, а также для ранней и дифференциальной диагностики нарушения кровообращения сетчатки.

Другой метод – флуоресцентная ангиография (ФАГ) – позволяет выявлять при ГР аномалии калибра сосудов, особенно артериол сетчатки, участки отсутствия капиллярной перфузии на глазном дне, наряду с которыми может выявляться прокрашивание стенок капилляров и пропотевание флуоресцеина из них. Нефлуоресцирующие участки могут соответствовать кровоизлияниям, ватообразные очаги (ишемические инфаркты сетчатки) имеют вид «матового стекла» в пораженных зонах. При злокачественной гипертензии выявляют обширные очаги отсутствия перфузии за счет обструкции капиллярного русла, зону просачивания красителя в перипапиллярной зоне, а также изменения хориоидеи в виде зон хориоретинальной атрофии [36].

Ряд авторов указывают, что при АГ важным моментом в оценке течения заболевания является исследование гемодинамики и гидродинамических показателей глаза [36, 37]. Внедрение и применение в клинической практике современных допплеровских методов исследования позволяют исследовать состояние кровотока в мелких глазных сосудах. Большой интерес для клиницистов представляют скрининговые методики исследования локальной гемодинамики глаза и разработка объективных критериев количественной оценки глазного кровотока. Имеются публикации, посвященные лазерной допплеровской флоуметрии при исследовании глаз с ГР [38]. Однако в современной литературе отсутствуют сведения о состоянии кровотока в сосудах глаза у пациентов с АГ на ранних стадиях заболевания.

Имеются сообщения о нарушении гидродинамики глаза при ГБ. Около 70% больных с нормальным уровнем офтальмотонуса имеют тенденцию к расстройствам циркуляции внутриглазной жидкости. По мере прогрессирования заболевания это проявляется уменьшением продукции и фильтрации камерной влаги. До сих пор больные АГ входят в группу лиц с повышенным риском развития глаукомы [38, 39].

Заключение

Таким образом, ГР является важным индикатором поражения органа зрения. По данным разных исследований, существует связь ГР с сердечно-сосудистыми осложнениями. У клиницистов есть возможность обеспечивать наблюдение за пациентами без признаков ГР, проводить мониторинг факторов риска кардиоваскулярной патологии у пациентов с ГР различной степени тяжести. Дальнейшее совершенствование методов ранней диагностики нарушений ретинальной циркуляции у пациентов с АГ с использованием неинвазивных инструментальных методов позволит повысить эффективность лечения и профилактики поражения органа зрения при сердечно-сосудистой патологии.