Алгоритм выбора антигипертензивной терапии при поражении сердца как органа-мишени артериальной гипертензии


О.Д. Остроумова (1, 2), А.И. Кочетков (1), М.В. Лопухина (3), В.В. Викентьев (1), А.Г. Абросимов (2)

(1) Кафедра факультетской терапии и профболезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва (2) Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва (3) ГБУЗ «Городская клиническая больница им. Е.О. Мухина» ДЗМ, Москва
В статье приведены алгоритмы диагностики поражения сердца как органа-мишени артериальной гипертензии. Показаны возможности разных методов диагностики, приведены диагностические критерии и их прогностическая значимость. В статье также обсуждается выбор антигипертензивных препаратов при наличии поражения сердца как органа-мишени, алгоритмы динамического наблюдения таких пациентов. Показаны возможности и преимущества ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении больных артериальной гипертензией и поражением сердца, обсуждаются патогенетические механизмы обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшения эластических свойств миокарда на фоне лечения ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом.

Внастоящее время накоплено очень много доказательств важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней (ПОМ) в определении сердечно-сосудистого риска у больных артериальной гипертензией (АГ) и даже у лиц с нормальным артериальным давлением – АД [1, 2]. Серьезным аргументом за целесообразность выявления ПОМ в повседневной клинической практике является тот факт, что любой из четырех маркеров органного поражения (гипертрофия миокарда левого желудочка – ГМЛЖ, микроальбуминурия, повышение скорости пульсовой волны, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях) являются не зависимыми от стратификации по SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) предикторами сердечно-сосудистой смертности [3–5], при этом риск возрастает с увеличением числа пораженных органов [3]. Со стороны сердца к ПОМ относят ГМЛЖ [1, 2]. Наличие ГМЛЖ у пациентов с АГ увеличивает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта в 3 раза и в 7 раз – риск развития хронической сердечной недостаточности [6]. В связи с вышеизложенным необходимо тщательно выявлять признаки ПОМ, в т.ч. ГМЛЖ, используя соответствующие методики.

Диагностика поражения сердца как органа-мишени АГ

Электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях должна быть частью рутинного обследования всех больных АГ [1, 2]. Ее чувствительность в плане выявления ГМЛЖ невелика. Тем не менее в обсервационных и клинических исследованиях показано, что ГМЛЖ, установленная по индексу Соколова–Лайона (SV1+RV5>3,5 мВ), модифицированному индексу Соколова–Лайона (самый большой зубец S+самый большой зубец R>3,5 мВ), RaVL>1,1 мВ или индексу Корнелла (произведение амплитуды и длительности комплекса QRS>244 мВхмсек), является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий [7].

Эхокардиография (ЭхоКГ) более чувствительна, чем ЭКГ, в диагностике ГМЛЖ и позволяет точнее стратифицировать общий риск и выбирать схему лечения [8]. Адекватное исследование левого желудочка (ЛЖ) у больных АГ включает измерение толщины задней стенки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, конечного диастолического размера ЛЖ. Определение индекса массы миокарда ЛЖ (иММЛЖ) с поправкой на размеры тела позволяет выявлять ГМЛЖ, а расчет относительной толщины стенки или соотношения толщины стенки к радиусу (2×толщина задней стенки/конечный диастолический размер) характеризует геометрию желудочка (концентрическая или эксцентрическая гипертрофия) [1]. В настоящее время иММЛЖ рассчитывают по формуле Американского эхокардиографического общества [9]. К общепринятым критериям диагностики явной ГМЛЖ относятся значения иММЛЖ массы более 95 г/м2 у женщин и 115 г/м2 у мужчин [9]. Повышенную частоту сердечно-сосудистых заболеваний можно прогнозировать при концентрической ГМЛЖ (отношение толщины стенки к радиусу левого желудочка >0,42 при наличии увеличенного иММЛЖ), при эксцентрической гипертрофии (увеличение массы миокарда при отношении толщины стенки к радиусу менее 0,42 при повышенном иММЛЖ) [1]. Однако самым важным предиктором повышенного риска является концентрическая ГМЛЖ [1].

Чаще всего для оценки ГМЛЖ при АГ используется расчет частного от деления ММЛЖ на площадь поверхности тела, что практически позволяет устранять влияние размеров тела и ожирения на показатели иММЛЖ.

В клинической практике ЭхоКГ целесообразно проводить больным АГ в разных клинических ситуациях и с различными целями. У больных АГ со средним общим сердечно-сосудистым риском она помогает точнее оценить риск благодаря обнаружению ГМЛЖ, которая не выявляется на ЭКГ. У больных АГ с ЭКГ-признаками ГМЛЖ она дает более точную количественную оценку гипертрофии и определяет ее геометрический тип, следовательно, и риск [1, 2].

Поражение миокарда при ГМЛЖ на фоне гипертонического сердца заключается в развитии двух ключевых процессов: гипертрофии кардиомиоцитов и прогрессирующего накопления соединительной ткани (преимущественно коллагена I и III типов) в кардиальном интерстиции [10]. Фиброз миокарда возникает уже на ранних стадиях АГ и при умеренной степени выраженности ГМЛЖ [11]. Такое патологическое изменение структуры миокарда способствует повышению его жесткости, которое ведет к развитию диастолической дисфункции, служит субстратом для электрической нестабильности сердца, в частности возникновения желудочковых аритмий, снижения коронарного резерва, и в конечном счете заканчивается нарушением систолической функции и хронической сердечной недостаточности [12]. Таким образом, увеличение жесткости миокарда при АГ может рассматриваться как дополнительный фактор риска, негативно влияющий на прогноз и исход у этих пациентов.

ЭхоКГ позволяет рассчитывать одно-, двух- (2D-) и трехмерный (3D-) стрейны ЛЖ. Среди данных параметров наибольшая научная доказательная база накоплена в отношении 2D-стрейна, который рассчитывается по технологии отслеживания движения пятен серой шкалы (Speckle Tracking). С помощью этой методики возможно определять 2D-стрейн в разных направлениях: продольном, радиальном, циркулярном, а также рассчитывать показатели вращения и скручивания ЛЖ. Наибольший интерес представляет глобальный продольный систолический 2D-стрейн ЛЖ (ГПС ЛЖ), поскольку [13] при АГ нарушение сократимости миокарда изначально возникает именно в продольном направлении за счет субэндокардиально расположенных и продольно ориентированных мышечных волокон, которые вследствие особенностей кровоснабжения первыми реагируют на влияние различных негативных факторов. Показано, что ГПС ЛЖ представляет собой независимый дополнительный прогностический фактор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [14]. Он может быть также использован для стратификации риска развития хронической сердечной недостаточности при АГ [15].

Помимо 2D-стрейна для косвенной характеристики упругоэластических свойств миокарда ЛЖ возможно использовать и ряд других параметров, основанных на физико-математических допущениях и оперирующих параметрами АД, объемами ЛЖ, а также скоростью трансмитрального кровотока и скоростью движения митрального кольца. К ним относится конечно-систолическая эластичность (КСЭ ЛЖ), диастолическая эластичность (ДЭ ЛЖ) и конечно-диастолическая жесткость (КДЖ ЛЖ). Для их расчета используются специальные формулы [16]. Было показано, что ДЭ ЛЖ, в частности, является предиктором развития фибрилляции предсердий и вместе с КСЭ ЛЖ коррелирует с тяжестью недостаточности кровообращения [17].

ЭхоКГ также позволяет определять размер левого предсердия (ЛП). Размер ЛП лучше всего оценивать по его индексированному объему, или иОЛП [9]. Показано, что иОЛП>34 мл/м2 является независимым предиктором смерти, сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий и ишемического инсульта [18].

Для миокарда ЛП также возможно рассчитывать параметры деформации, в частности одномерный продольный стрейн (ОПС), основанный на допплеровской визуализации движения тканей относительно датчика в каждом пикселе изображения [19]. Иным показателем ригидности миокарда ЛП, который позволяет определять ЭхоКГ, является индекс жесткости (ИЖ) ЛП. Он вычисляется по специальной формуле [20]. Показано, что стрейн ЛП – сильный и независимый предиктор фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений, причем его значимость выше, чем у рутинных ЭхоКГ-показателях, характеризующих работу ЛП, таких как объем и фракция выброса ЛП [21]. Также установлено, что стрейн ЛП служит предиктором возникновения фибрилляции предсердий [22].

Нами обследованы 44 практически здоровых человека (21 мужчина, 23 женщины, средний возраст – 51,5±1,0 год) и 60 нелеченых пациентов (31 мужчина, 29 женщин, средний возраст – 53,6±0,8 года) с АГ II стадии, 1–2-й степеней (средний возраст – 54,6±1,1 года). Показатели жесткости миокарда, иММЛЖ определяли по данным трансторакальной ЭхоКГ (аппарат Vivid7 Dimension, GE). По технологии Speckle Tracking рассчитан глобальный пиковый продольный систолический 2D-стрейн ЛЖ (ГПС ЛЖ). По нашим данным, у больных среднего возраста с неосложненной АГ ГПС ЛЖ был достоверно (p<0,001) выше в контрольной группе (-19,9±0,4%) по сравнению с группой больных АГ (-17,1±0,4%). В группе пациентов с АГ ГПС ЛЖ был ниже нормативного значения (-19,7%) [23] у 86,7% больных, что достоверно (p<0,001) больше, чем в контрольной группе (34,1%). Также в группе пациентов с АГ индекс жесткости ЛП (0,20±0,01) был достоверно (p<0,01) выше по сравнению с контролем (0,16±0,01). Достоверных различий одномерного стрейна ЛП в режиме допплеровской визуализации тканей, конечно-систолической эластичности ЛЖ, индекса растяжимости ЛП в группе пациентов с АГ и в контрольной группе получено не было.

Выбор антигипертензивной терапии пациентов с АГ и поражением сердца как органа-мишени

Обратное развитие бессимптомного ПОМ, в т.ч. ГМЛЖ, на фоне лечения отражает обусловленное последним снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Это было показано для индуцированного лечением обратного развития ЭКГ-признаков ГМЛЖ, ЭхоКГ-признаков ГМЛЖ и ЭхоКГ-индексов массы ЛЖ и размеров ЛП [24, 25]. Поэтому рекомендуется назначать антигипертензивные препараты всем больным АГ и ГМЛЖ (класс I, уровень В) [1]. В частности, в исследовании LIFE [26] было показано, что уменьшение ГМЛЖ обеспечивает достоверное дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений.

В рандомизированных сравнительных исследованиях было установлено, что при одинаковом снижении АД ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов более эффективны, чем β-адреноблокаторы, для больных АГ и ГМЛЖ [27]. Поэтому, согласно рекомендациям, пациентам с ГМЛЖ целесообразно начинать лечение с одного из препаратов, продемонстрировавших более выраженное действие на обратное развитие ГМЛЖ, т.е. ИАПФ, блокатора рецепторов ангиотензина и блокатора кальциевых каналов (класс IIa, уровень В) [1].

Класс ИАПФ считают одним из лидирующих классов среди антигипертензивных препаратов в плане регресса ГМЛЖ [1]. Так, на фоне лечения ИАПФ лизиноприлом у больных АГ и ГМЛЖ через год наблюдали снижение иМЛЛЖ до нормальных значений. При этом отмечено уменьшение толщины задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки [28].

По нашим данным, на фоне терапии лизиноприлом (Диротон) (в стартовой дозе 10 мг) 30 нелеченых пациентов (16 мужчин, 14 женщин; средний возраст – 52,7±1,11 года) с АГ 1–2-й степеней достигли целевого уровня АД (менее 140 мм рт. ст.). На фоне терапии достоверно возросли ГПС ЛЖ (с -17,1±0,6 до -18,3±0,4%; р<0,01); индекс растяжимости ЛП (с 1,47±0,08 до 1,68±0,08; p<0,001), коэффициент диастолической эластичности ЛЖ (с 9,25±0,99 до 10,88±1,08 [×10-2]; p<0,05), достоверно (p<0,001) уменьшились иММЛЖ (со 129,4±4,5 до 111,8±3,3 г/м2), конечно-диастолическая жесткость ЛЖ (с 0,16±0,01 до 0,12±0,01 мм рт. ст./мл), индекс жесткости ЛП (с 0,21±0,02 до 0,15±0,01). Следовательно, антигипертензивная терапия, основанная на ИАПФ лизиноприле (Диротон), обеспечивала выраженное обратное развитие поражения сердца как органа-мишени АГ.

Эти факты согласуются с рядом предшествовавших данных [29, 30] о положительном влиянии ИАПФ лизиноприла на показатели растяжимости миокарда, регресс интерстициального фиброза миокарда и электрофизиологические процессы в сердечной мышце. Так, C.G. Brilla и соавт. [29] сравнивали эффекты лизиноприла и гидрохлоротиазида на регресс фиброза в миокарде ЛЖ у 35 пациентов с АГ на фоне 6-месячной терапии данными препаратами. Анализ степени фиброза проведен с помощью эндомиокардиальной биопсии и оценки общего объема фракции коллагеновых волокон, а также концентрации гидроксипролина в миокарде. Через 6 месяцев лечения в группе лизиноприла отмечено достоверное уменьшение фиброза миокарда и улучшение диастолической функции ЛЖ, чего не наблюдалось у пациентов, получавших гидрохлоротиазид.

В работе J. Diez и соавт. [30] оценивали влияние 6-месячной терапии лизиноприлом 50 нелеченых пациентов с АГ на концентрацию в сыворотке крови предшественнкиов коллагена III и I типов – N-концевого пептида проколлагена III типа и C-концевого пептида проколлагена I типа (C-КП) – маркеров тканевого синтеза коллагена. Как известно, гипертоническое ремоделирование сердца характеризуется накоплением в нем именно коллагена III и I типов. Было показано, что у пациентов с АГ сывороточная концентрация С-КП коррелировала с величиной иММЛЖ, а терапия лизиноприлом снижала гиперпродукцию коллагена I и III типов.

Информация об оценке изменений сердца как органа-мишени АГ на фоне антигипертензивной терапии приведена в таблице [1].


Литература


1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., Zanchetti A., Bohm M., Christiaens T., Cifkova R., De Backer G., Dominiczak A., Galderisi M., Grobbee D.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;31:1281–357.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертонии: клинические рекомендации. Кардиологический вестник. 2015;X(1):3–30.

3. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Wachtell K., Ibsen H., Torp-Pedersen C., Hildebrandt P., Olsen M.H. Risk prediction is improved by adding markers of subclinical organ damage to SCORE. Eur. Heart. J. 2010;31:883–91.

4. Sehestedt T., Jeppesen J., Hansen T.W., Rasmussen S., Wachtell K., Ibsen H., Torp-Pedersen C., Olsen M.H. Thresholds for pulse wave velocity, urine albumin creatinine ratio and left ventricular mass index using SCORE, Framingham and ESH/ESC risk charts. J. Hypertens. 2012;30:1928–36.

5. Volpe M., Battistoni A., Tocci G., Agabiti Rosei E., Catapano A.L., Coppo R., del Prato S., Gentile S., Mannarino E., Novo S., Prisco D., Mancia G. Cardiovascular risk assessment beyond systemic coronary risk estimation: a role for organ damage markers. J. Hypertens. 2012;30:1056–64.

6. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension. Eur. Heart. J. 1992;13(Suppl. D):82–8.

7. Levy D., Salomon M., D’Agostino R.B., Belanger A.J., Kannel W.B. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation. 1994;90:1786–93.

8. Cuspidi C., Ambrosioni E., Mancia G., Pessina A.C., Trimarco B., Zanchetti A. Role of echo-cardiography and carotid ultrasonography in stratifying risk in patients with essential hypertension: the Assessment of Prognostic Risk Observational Survey. J. Hypertens. 2002;20:1307–14.

9. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A., Picard M.H., Roman M.J., Seward J., Shanewise J., Solomon S., Spencer K.T., Sutton M., Stewartet W. Recommendations for chamber quantification. Eur. J. Echocardiogr. 2006;7:79–108.

10. Gonzalez A., Lopez B., Diez J. Fibrosis in hypertensive heart disease role of the angiotensin–aldosterone system. Med. Clin. N. Am. 2004;88:83–97.

11. Ciulla M.M., Paliotti R., Hess D.B., Tjahja E., Campbell S.E., Magrini F., Weber K.T. Echocardiographic patterns of myocardial fibrosis in hypertensive patients: endomyocardial biopsy versus ultrasonic tissue characterization. J. Am. Soc. Echocardiogr. 1997;10:657–64.

12. Weber K.T., Brilla C.G., Janicki J.S. Myocardial fibrosis: functional significance and regulatory factors. Cardiovasc. Res. 1993;27:341–48.

13. Mizuguchi Y., Oishi Y., Miyoshi H., Iuchi A., Nagase N., Oki T. The functional role of longitudinal, circumferential, and radial myocardial deformation for regulating the early impairment of left ventricular contraction and relaxation in patients with cardiovascular risk factors: a study with two-dimensional strain imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2008;21:1138–44.

14. Biering-Sørensen T., Biering-Sørensen S.R., Olsen F.J., Sengeløv M., Jørgensen P.G., Mogelvang R., Shah A.M., Jensen J.S. Global Longitudinal Strain by Echocardiography Predicts Long-Term Risk of Cardiovascular Morbidity and Mortality in a Low-Risk General Population: The Copenhagen City Heart Study. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(3). pii: e005521. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005521.

15. Ishizu T., Seo Y., Kameda Y., Kawamura R., Kimura T., Shimojo N., Xu D., Murakoshi N., Aonuma K. Left ventricular strain and transmural distribution of structural remodeling in hypertensive heart disease. Hypertension. 2014;63(3):500–6.

16. Borlaug B.A., Redfield M.M., Melenovsky V., Kane G.C., Karon B.L., Jacobsen S.J., Rodehef-fer R.J. Longitudinal changes in left ventricular stiffness: a community-based study. Circ. Heart. Fail. 2013;6:944 –52.

17. Yoon J.H., Kim M.H., Chung H., Choi E.Y., Min P.K., Yoon Y.W., Lee B.K., Hong B.K., Rim S.J., Kwon H.M., Kim J.Y. Echo-Doppler-derived indexes of ventricular stiffness and ventriculo-arterial interaction as predictors of new-onset atrial fibrillation in patients with heart failure. Cardiovasc. Ultrasound. 2016;14:7.

18. Abhayaratna W.P., Seward J.B., Appleton C.P., Douglas P.S., Oh J.K., Tajik A.J., Tsang T.S. Left atrial size: physiologic determinants and clinical applications. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;47:2357–63.

19. Алехин М.Н. Ультразвуковые методы оценки деформации миокарда и их клиническое значение. М., 2012. 88 с.

20. Kurt M., Wang J., Torre-Amione G., Nagueh S.F. Left atrial function in diastolic heart failure. Circ. Cardiovasc. Imaging. 2009;2:10–5.

21. Cameli M., Lisi M., Focardi M., Reccia R., Natali B.M., Sparla S., Mondillo S. Left atrial deformation analysis by speckle tracking echocardiography for prediction of cardiovascular outcomes. Am. J. Cardiol. 2012;110(2):264–69.

22. Kim D., Shim C.Y., Cho I.J., Kim Y.D., Nam H.S., Chang H.J., Hong G.R., Ha J.W., Heo J.H., Chung N. Incremental Value of Left Atrial Global Longitudinal Strain for Prediction of Post Stroke Atrial Fibrillation in Patients with Acute Ischemic Stroke. J. Cardiovasc. Ultrasound. 2016;24(1):20–7.

23. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V., Afilalo J., Armstrong A., Ernande L., Flachskampf F.A., Foster E., Goldstein S.A., Kuznetsova T., Lancellotti P., Muraru D., Picard M.H., Rietzschel E.R., Rudski L., Spencer K.T., Tsang W., Voigt J.-U. GUIDELINES AND STANDARDS Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2015;28:1–39.

24. Okin P.M., Devereux R.B., Jern S., Kjeldsen S.E., Julius S., Nieminen M.S., Snapinn S., Harris K.E., Aurup P., Edelman J.M., Wedel H., Lindholm L.H., Dahlöf B. for the LIFE Study Investigators. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy during antihypertensive treatment and the prediction of major cardiovascular events. JAMA. 2004;292:2343–49.

25. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E., Boman K., Nieminen M.S., Papademetriou V., Rokkedal J., Harris K., Aurup P., Dahlöf B. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA. 2004;292:2350–56.

26. Okin P.M., Devereux R.B., Jern S., Kjeldsen S.E., Julius S., Nieminen M.S., Snapinn S., Harris K.E., Aurup P., Edelman J.M., Dahlof B. Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension Study Investigations. Regression of electrocardiographic left ventricular hypertrophy by losartan vs. atenolol: The Losartan Intervention for Endpoint reduction in Hypertension (LIFE) Study. Circulation. 2003;108:684–90.

27. Fagard R.H., Celis H., Thijs L., Wouters S. Regression of left ventricular mass by antihypertensive treatment: a meta-analysis of randomized comparative studies. Hypertension. 2009;54:1084–91.

28. Hanson L. Left ventricuiar hypertrophy. High Blood Pressure. 1993;2(Suppl. 1):2–4.

29. Brilla C.G., Funck R.C., Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation. 2000;102:1388–93.

30. Diez J., Laviades C., Mayor G., Gil M.J., Monreal I. Increased serum concentrations of procollagen peptides in essential hypertension: relation to cardiac alterations. Circulation. 1995;91:1450–56.


Об авторах / Для корреспонденции


Автор для связи: О.Д. Остроумова – д.м.н., проф. кафедры факультетской терапии и профболезней ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова
Минздрава России; проф. кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Се-
ченова Минздрава России, Москва; тел. 8 (495) 303-93-07


Похожие статьи


Бионика Медиа