Острые респираторные инфекции у детей: возможности профилактики, диагностики и этиотропной терапии


В.А. Булгакова

ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва
В статье рассматриваются современные методы диагностики, этиотропной терапии и профилактики острых инфекционных болезней органов дыхания у детей. Представлены основные группы возбудителей острых респираторных инфекций (ОРИ), а также рекомендации в отношении противовирусной и антибактериальной терапии ОРИ.

Вопросы профилактики, диагностики и лечения острых инфекционных болезней органов дыхания у детей всегда были и остаются в центре внимания педиатров [1]. Острые респираторные инфекции (ОРИ) – наиболее частая инфекционная патология у детей, характеризующаяся сезонным осенне-зимним подъемом и способностью вызывать вспышки заболеваний в организованных коллективах [2]. Термин «острая респираторная инфекция» охватывает массу заболеваний, вызываемых различными респираторными патогенами. Преимущественным местом размножения и патогенного воздействия респираторных возбудителей служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей, однако инфекция охватывает весь респираторный тракт, начиная от носовых ходов и до терминальных бронхиол, а также альвеол, что в итоге определяет клинические проявления заболевания. В зависимости от локализации поражения респираторного тракта принято выделять различные варианты инфекции верхних (ринит, назофарингит, тонзиллофарингит и др.) и нижних (ларинготрахеит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей. В большинстве (90 %) случаев, когда удается обнаружить возбудителей с помощью культуральных, серологических или молекулярно-генетических методов, причиной развития ОРИ служат респираторные вирусы, что оправдывает использование термина «острая респираторная вирусная инфекция» – ОРВИ, в остальных случаях ОРИ имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу (табл. 1) [2–3].

Возбудителями ОРИ вирусной этиологии являются представители разных вирусных семейств, многие вирусы неоднородны по своей антигенной структуре и имеют несколько серотипов, что во многом может затруднять клиническую диагностику, т.к. это в свою очередь определяет разнообразие клинических проявлений одной и той же инфекции. Одними из самых распространенных остаются риновирусы (известно более 100 штаммов возбудителя), вызывающие заболевание в более трети случаев ОРВИ. Наряду с риновирусами причиной ОРИ служат аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синтициальный вирус (РС-вирус), энтеровирусы, а в период эпидемических вспышек – вирусы гриппа.

В настоящее время, по данным отечественных и зарубежных исследований, имеются особенности эпидемиологии и этиологической структуры острых инфекций дыхательных путей. В последние годы, особенно последние 5 лет, в мире сложилась уникальная эпидемиологическая ситуация по гриппу. Она обусловлена тем, что населению планеты одновременно угрожают циркулирующие штаммы сезонного гриппа A(H1N1), A(H3N2), В. Причем в последние годы сложилась ситуация, когда актуальность представляют две эволюционные линии вируса гриппа В, к сожалению, не обеспечивающие перекрестного единого иммунитета и создающие проблему в плане возможности несовпадения штаммого состава сезонных вакцин. Продолжает сохранять актуальность пандемический вирус гриппа A(H1N1)pdm09, при этом появилась реальная угроза широкого распространения птичьего гриппа A(H5N1), A(H7N9) и реассортанта вируса гриппа A(H3N2)swl. Кроме того, за последние годы много исследований было посвящено роли таких «новых» инфекций, как корона-, бока- и метапневмовирусная, которые в структуре респираторной вирусной заболеваемости, по различным данным, составляют от 10 до 20 % (особенно в сочетании с другими респираторными вирусами) [4–7].

Сегодня уже известно, что важными этиологическими агентами в развитии инфекций верхних дыхательных путей, а также бронхиолитов и пневмонии, крупа и обострения бронхиальной астмы являются не только вирусы гриппа и РС-вирус, но и рино-, адено-, метапневмовирусы человека, а также герпесвирусы и атипичные возбудители [3, 8–11]. Например, возбудителями внебольничных пневмоний наряду с наиболее значимым патогеном для данной патологии Streptococcus pneumoniae могут быть и РС-вирус, и риновирусы. Причем, если для взрослых при внебольничных пневмониях вирусной этиологии актуальны чаще всего вирусы гриппа, корона- и аденовирусы, то у детей спектр этиологически значимых вирусных возбудителей пневмоний гораздо шире и чаще обнаруживаются вирусные и вирусно-бактериальные ассоциации [12–14].

ОРИ из-за высокого риска развития осложнений в любые сроки от начала болезни – серьезная проблема для здоровья, особенно детей [15]. Но наиболее тяжелым заболеванием по течению и риску развития осложнений из всех ОРИ остается грипп. Ежегодно только во время сезонных вспышек в мире заболевают гриппом до 5 млн человек, смертность от гриппа в период эпидемий в разных возрастных группах колеблется от десятков до сотен случаев, а в период пандемии показатель может достигать 1000 случаев на 100 тыс. населения [16, 17]. Результаты 8-летнего эпидемиологического исследования, проведенного Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) в период с октября 2004 по сентябрь 2012 г. в США, показали, что риск летального исхода при гриппе высок и для детей с хронической патологией, и для здоровых детей. По данным исследования, более трети заболевших гриппом детей погибали до госпитализации, в течение 3 дней от начала появления первых симптомов заболевания средний возраст умерших пациентов составил 7 лет (вероятное отклонение: 1–12 лет). Из 794 связанных с гриппом смертельных исходов в 43 % случаев дети не имели повышенного риска заболевания. В то же время данные исследования подтвердили повышенный риск развития осложнений, включая высокий уровень смертности среди детей с сопутствующими заболеваниями: 33 % умерших детей страдали от неврологических патологий, 12 % – от генетических или хромосомных нарушений. Авторы подчеркивают, что своевременное применение противогриппозных препаратов могло бы уменьшить тяжесть заболевания и осложнений, однако сведениями о проведении противогриппозной химиотерапии располагали лишь менее половины умерших детей [18].

Эффективным методом профилактики инфекций является вакцинация – активная иммунизация, приводящая к развитию специфической невосприимчивости к инфекционным агентам [19]. В настоящее время вакцинация проводится против таких возбудителей респираторных инфекций, как грипп, пневмококковая и гемофильная (Hib – Haemophilus influenzae type b) инфекции. В связи с постоянными генетическими и антигенными изменениями вирусов гриппа Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует ежегодную вакцинацию до начала сезона (http://www.who.int/ru/).

Специфическая профилактика гриппа осуществляется вакцинами, которые готовятся из актуальных штаммов вируса, рекомендуемых ВОЗ для нового эпидемического сезона, состав вакцин содержит 3 штамма: 2 – подтипов A(H1N1), A(H3N2) и 1 – вируса гриппа В. Кроме того, в текущем сезоне 2013–2014 гг. в США, Канаде и ряде стран Европы были одобрены к применению, в т.ч. детьми, четырехкомпонентные вакцины, содержащие 4 штамма: по 2 – каждого подтипа вирусов гриппа А и В (http://www.cdc.gov/flu/protect/vaccine/index.htm).

Сегодня важным моментом в профилактике респираторных инфекций у детей является возможность вакцинации против гемофильной и пневмококковой инфекций, являющихся причиной острого инфекционного заболевания у детей преимущественно в возрасте до 5 лет, а также связанных с тяжелыми бактериальными осложнениями гриппа и ОРВИ. Результаты недавнего исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет, проведенного в рамках программы PAPIRUS (Prospective Assessment of Pneumococcal Infection in Russia), подтвердили высокую частоту этих заболеваний, продемонстрировали ведущую роль S. pneumoniae и H. influenzae в их развитии [20]. Анализ эпидемиологических исследований о распространенности различных серотипов пневмококкового возбудителя в России в настоящее время, выявление устойчивых к антибиотикам штаммов во всех возрастных группах позволили авторам сделать следующий вывод: широкое использование современных пневмококковых вакцин в рамках программы иммунизации помог решить эту серьезную проблему отечественного здравоохранения и значительно снизить заболеваемость данными нозологическими формами [21].

С недавнего времени в нашей стране появилась возможность пассивной иммунопрофилактики РС-вирусной инфекции детей групп высокого риска по развитию тяжелых инфекций нижних дыхательных путей иммуноглобулином паливизумаб (Синагис) [22]. По данным зарубежных публикаций, ежемесячное введение населению паливизумаба в период циркуляции РС-вируса приводит к уменьшению числа тяжелых случаев инфекции у детей групп риска, требующих госпитализации, на 50 % по сравнению с плацебо [23].

Для сезонной профилактики ОРИ органов дыхания также используются методы неспецифической активации иммунной системы с применением иммуномодулирующих фармакопрепаратов, например бактериальных вакцин и синтетических иммуномодуляторов [24, 25]. Бактериальные вакцины – иммуномодуляторы микробного происхождения: очищенные бактериальные лизаты (ИРС 19, Имудон, Бронхо-мунал, Бронхо-Ваксом), комбинированные иммунокорректоры, содержащие антигены бактерий, неспецифические иммуномодуляторы ЛПС (липополисахариды) и протеогликан (Рибомунил, Иммуновак-ВП-4), а также полусинтетические аналоги (Ликопид – глюкозаминилмурамилдипептид), имеют двойное действие: специфическое (вакцинирующее) и неспецифическое (иммуностимулирующее). Из синтетических иммуномодуляторов применяют азоксимера бромид (Полиоксидоний), пидотимод (Имунорикс), индукторы интерферона тилорон (Амиксин), меглюмина акридонацетат (Циклоферон).

ВОЗ в дополнение к вакцинации как основной стратегии борьбы с гриппом рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих функциональную активность вируса на разных этапах его репликативного цикла (http://www.who.int).

Медикаментозная профилактика гриппа и ОРВИ назначается как дополнение к поздней вакцинации следующим группам лиц:

  • лицам группы риска в первые 2 недели после вакцинации (в период образования антител);
  • детям, которые вакцинируются впервые (т.к. образование антител заканчивается ко 2-й неделе после второй вакцинации);
  • пациентам с хронической патологией, сопровождающейся иммунодефицитом, у которых в результате вакцинации образуется недостаточный иммунный ответ;
  • лицам, которым вакцинация против гриппа противопоказана (например, при аллергической реакции на предыдущие вакцинации);
  • невакцинированным лицам после контакта с заболевшим.

Медикаментозная профилактика гриппа и ОРВИ эффективно дополняет вакцинацию и при применении во время эпидемий гриппа позволяет значительно снижать заболеваемость и смертность от инфекции (http://www.who.int). Рекомендации ВОЗ одинаковы для сезонного и пандемического гриппа, но требуют выполнения условий кратности и длительности приема противовирусного препарата. Не рекомендуется проводить химиопрофилактику позже 48 часов от момента контакта с больным. Постконтактная химиопрофилактика эффективна только в случае ежедневного приема в рекомендованных дозировках при длительности не менее 7 суток после контакта с больным. Для только что вакцинированных лиц рекомендуемая продолжительность химиопрофилактики – не менее 2 недель, т.е. до момента формирования специфического иммунитета (для детей возможно увеличение срока в зависимости от возраста и анамнеза вакцинации).

Обширный отечественный фармацевтический рынок требует четкого понимания критериев выбора этиотропного препарата. Противовирусные химиопрепараты оказывают прямое воздействие на репродукцию вируса и направлены на определенную вирусспецифическую мишень в цикле вирусной репродукции. Использование критериев исключения, включающих отсутствие доказанного механизма действия, отсутствие прямого влияния на одно из звеньев репликации вируса, невозможность достижения терапевтической концентрации препарата в плазме крови, позволяет четко ограничивать круг эффективных противовирусных средств [26].

В педиатрической практике для проведения химиопрофилактики и терапии гриппа применяют ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (Тамифлю) детям с 1 года, занамивир (Реленза) – с 5 лет и ингибитор слияния вируса с клеткой умифеновир (Арбидол) – с 3 лет жизни. Препараты римантадина, блокирующего М2-каналы вириона вируса гриппа А и не активного в отношении вируса гриппа В, в настоящее время не рекомендуются ВОЗ для применения из-за высокой распространенности резистентных к препарату штаммов вируса (http://www.cdc.gov/flu/antivirals//index.htm).

В отличие от ингибиторов нейраминидазы отечественный препарат умифеновир (Арбидол) активен в отношении не только вирусов гриппа А и В, но и ряда других возбудителей ОРВИ, применяется и как средство для сезонной профилактики ОРВИ, и как средство экстренной профилактики не только гриппа, но и ОРВИ в детских коллективах, в семейных очагах, в т.ч. и беременных женщин, контактировавших с больными, предотвращая развитие у них тяжелых форм заболевания [27, 28].

В комплекс профилактических мер помимо вакцинации и фармакопрофилактики входят общеукрепляющие мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия и повышение резистентности организма ребенка в целом – рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры, санация местных очагов хронической инфекции; применение витаминно-минеральных комплексов. Использование комплекса этих мероприятий позволяет снижать частоту острых инфекционных респираторных заболеваний и обострений очагов хронической инфекции [29].

Диагностика ОРИ основана на совокупности клинико-эпидемиологических данных. Биологические свойства вирусов, так же как и особенности других микроорганизмов, определяют поражение слизистой оболочки респираторного тракта и, следовательно, клинические проявления заболевания (табл. 2, 3).

На бактериальную природу респираторной инфекции с большой долей вероятности указывают следующие симптомы: длительная, более 3 дней, фебрильная лихорадка; одышка без бронхообструкции; асимметрия хрипов; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; наличие лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево [2].

Бактериальные осложнения ОРВИ появляются, как правило, уже на 1–2-й день болезни, а в более поздние сроки чаще возникают вследствие суперинфекции (табл. 4).

В настоящее время для раннего подтверждения диагноза существует возможность применения лабораторных методов с использованием современных диагностических тест-систем [30]. Помимо установления этиологии заболевания и назначения адекватной терапии лабораторная диагностика имеет существенное значение в организации противоэпидемических мероприятий и мониторинге эффективности терапии. Методы экспресс-диагностики возбудителей заболевания основаны на обнаружении патогенных антигенов в материалах от больных с помощью специфических антител, маркированных флюорохромами или ферментами, молекулярно-биологических исследований. Экспресс-тесты QuickStripe-компании Savyon Diagnostics Ltd применяются для выявления респираторных вирусов, хламидий, стрептококков группы А. Лабораторная экспресс-диагностика вирусных инфекций дыхательных путей может снижать частоту назначения антибиотиков детям с ОРВИ (www.biochimmack.ru).

В диагностике бактериального (стрептококкового) тонзиллита ведущее место занимает бактериологический метод. В настоящее время в России зарегистрирован экспресс-тест (Streptatest, компания Laboratoires Dectra Pharm & Sbh) для диагностики тонзиллофарингита, вызванного β-гемолитическими стрептококками группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Во многих странах Европы использование экспресс-теста на амбулаторном приеме является рутинным методом диагностики. Современные тестовые системы, основанные на иммунохроматографическом методе, позволяют получать результат через 5–10 минут с высокой специфичностью (95–100 %) и чувствительностью (70–95 %). Использование экспресс-тестов позволяет избегать ошибок при определении этиологии тонзиллофарингита, сокращать число необоснованных назначений антибиотиков и в случае положительного результата – сразу назначать антибактериальную терапию (www.antibiotic.ru).

Респираторные инфекции без адекватного лечения часто принимают осложненное или хроническое течение, легкий насморк может закончиться тяжелой пневмонией или синуситом. ОРИ могут вызывать и обострение хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гломерулонефрит, заболевания сердца и др. Своевременная терапия инфекций органов дыхания способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений. Все это объясняет необходимость принятия лечащим врачом решения о проведении этиотропной терапии ОРИ. Безусловно, лечение острых респираторных заболеваний должно быть комплексным и строиться индивидуально в каждом конкретном случае. С учетом вирусной и вирусно-бактериальной этиологии ОРИ основу этиотропной терапии должны составлять противовирусные и антибактериальные средства. Однако назначение этих групп препаратов требует строго дифференцированного подхода.

Противовирусная терапия. Этиотропная противовирусная терапия в принципе показана при любом респираторно-вирусном заболевании. При гриппе ВОЗ рекомендует незамедлительное проведение противовирусной терапии пациентам группы высокого риска по осложненному течению гриппа, к которой относятся:

  • дети в возрасте младше 5 и особенно до 2 лет;
  • пожилые люди;
  • беременные женщины или женщины в послеродовом периоде (2 недели после родов);
  • лица, страдающие хроническими заболеваниями;
  • пациенты с иммуносупрессивными состояниями.

В настоящее время высказываются мнения, в т.ч. и с учетом складывающейся эпидемиологической ситуации, будто противовирусные средства должны применяться шире, чем это считается целесообразным сегодня. Спрогнозировать вариант течения заболевания и его исход по первым признакам у детей невозможно, в связи с чем независимо от преморбидного состояния всем детям следует сразу назначать этиотропную терапию, как известно, эффективную при максимально раннем начале [18, 31, 32].

По определению экспертов Food and Drug Administration (США), противовирусными могут быть названы только препараты, оказывающие непосредственное прямое воздействие на репликацию вируса, т.е. действие этих препаратов направлено на определенную вирусспецифическую мишень в цикле размножения вируса. Так, мишенью действия противогриппозных препаратов адамантанового ряда (амантадин и римантадин) является М2-белок вируса гриппа А. Функцию вирусного фермента нейраминидазы блокируют противогриппозные препараты осельтамивир и занамивир. Противовирусным действием обладает малотоксичный препарат умифеновир, ингибирующий слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембраной эпителиальных клеток. Показанием к их назначению является установленная или высоковероятная гриппозная этиология болезни в сочетании с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания.

Для лечения ОРВИ особенно при рецидивирующих респираторных и герпесвирусных инфекциях могут применяться препараты с комбинированным противовирусным и иммуномодулирующим действиями: инозин пранобекс (Изопринозин, Гросприносин), умифеновир (Арбидол), а также интерфероны и их индукторы – тилорон (Амиксин), метилглюкамина акридонацетат (Циклоферон). Эти препараты обладают универсальными противовирусными свойствами, подавляя репликацию как РНК, так и ДНК вирусов, стимулируя одновременно иммунологические реакции макроорганизма. Препараты интерферона детям с ОРВИ чаще применяют местно в виде мазей, капель, геля, ингаляций или ректально. Наиболее эффективными и безопасными для детей являются препараты рекомбинантного интерферона (Виферон, Генферон Лайт, Гриппферон) [33].

Антибактериальная терапия. Хотя диагностика и лечение респираторной патологии у детей занимают ведущее место в работе педиатра, антибактериальная терапия требуется практически всего 6–8 % больных этой категории – в основном с отитом, синуситом, стрептококковым тонзиллофарингитом, лимфаденитом, пневмонией, а также при бронхитах, вызванных только микоплазмой и хламидиями [34]. Для антибактериальной терапии ОРИ применяют препараты местного и системного действий.

Местная антибактериальная терапия обеспечивает непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из эффективных местных антибактериальных препаратов лечения ОРИ у детей и взрослых является фузафунгин, обладающий двойным действием: антибактериальным и противовоспалительным. Фузафунгин можно использовать детям с 2,5 лет, он не противопоказан беременным и кормящим женщинам [35].

Показанием к назначению системных антибиотиков является развитие явно бактериального воспалительного процесса в дыхательных путях (гнойного среднего отита, гнойного синусита, острого бактериального тонзиллита – ангины, паратонзиллита, эпиглоттита, обструктивного ларингита с явлениями стеноза гортани 2–3-й степеней, острого гнойного трахеобронхита/бронхита, пневмонии). Для стартовой терапии бактериальных ОРИ используют небольшой набор антибиотиков. Применяются β-лактамные антибиотики: пенициллины и цефалоспорины 1–3-го поколений. Из группы пенициллинов при респираторной инфекции в основном используется амоксициллин, который оказывает бактерицидное действие на стрептококки, включая S. pneumoniae (пневмококк), некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий, включая H. influenzae (гемофильную палочку) и M. catarrhalis (моракселлу).

Ампициллин, ранее широко использованный в практическом здравоохранении, в настоящее время теряет свое значение в связи с нарастанием резистентности к нему респираторных патогенов, а также из-за невысокой биодоступности (низкой всасываемости из желудочно-кишечного тракта). Но пенициллины легко разрушаются β-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) за счет введения в их формулу ингибитора β-лактамаз клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как H. influenzae и M. catarrhalis. По отношению к пневмококку они тоже более активны.

Препаратом выбора при стрептококковом тонзиллофарингите остается пенициллин, поскольку S. pyogenes (БГСА) всегда чувствителен к β-лактамам in vitro. В то же время применение макролидов ограниченно в связи с резистентностью к ним БГСА, которая в России составляет около 8 % [36]. Однако клиническая эффективность пенициллина отмечается далеко не всегда, что связано прежде всего с продукцией β-лактамаз ко-патогенными бактериями ротоглотки (стафилококки, анаэробы). Еще одной причиной неэффективности пенициллина является низкая приверженность 10-дневному курсу лечения, который требуется для эрадикации БГСА и предотвращения развития поздних осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит).

В доказательных клинических исследованиях установлено, что при рецидивирующем тонзиллофарингите у детей амоксициллин/клавуланат (20–40 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин в течение 10 дней) превосходит пенициллин по клинической и микробиологической эффективности (40–60 мг/кг в сутки в течение 10 дней) [37], а при остром тонзиллофарингите у детей сокращенный курс амоксициллина/клавуланата (5 дней) по клинической и микробиологической эффективности превосходит стандартный курс пенициллина (10 дней) и сокращенный курс кларитромицина (5 дней) [38].

Препаратами выбора при остром среднем отите и остром бактериальном риносинусите у детей в настоящее время являются амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Преимуществом ингибиторзащищенного препарата является активность в отношении штаммов, продуцирующих β-лактамазы, – H. influenzae и M. catarrhalis, являющихся наряду с S. pyogenes основными возбудителями данных заболеваний [36]. В научной литературе представлены многочисленные рандомизированные исследования, в которых была оценена эффективность амоксициллина/клавуланата (преимущественно в дозе 40 мг/кг в сутки в расчете на амоксициллин) при остром среднем отите у детей. Установлено, что амоксициллин/клавуланат не только не уступает по эффективности пероральным цефалоспоринам 2–3-го поколений, но и превосходит их, а также цефтриаксон. Доказательные клинические исследования, проведенные на больных бактериальным риносинуситом, также свидетельствуют об эффективности амоксициллина и амоксициллина/клавуланата [39].

Амоксициллин/клавуланат (в т.ч. отечественный препарат Арлет®, ОАО «Синтез», Курган; дозировки 875 мг + 125 мг, 500 мг + 125 мг) активно используется в клинической практике внебольничных инфекций дыхательных путей. Среди пероральных антибиотиков, рекомендованных для лечения респираторных инфекций у детей (пенициллины, цефалоспорины, макролиды), амоксициллин/клавуланат обладает наибольшей активностью в отношении типичных возбудителей бактериальных респираторных инфекций. Он является препаратом выбора лечения пациентов с острым бактериальным риносинуситом в амбулаторной практике, которые получали антибиотикотерапию в предшествующие 4–6 недель или для которых антибиотикотерапия 1-й линии оказалась неуспешной. Арлет® является первым российским комбинированным препаратом амоксициллина/клавуланата в форме таблеток (начало выпуска – 2008 г.). Для пациентов с БГСА амоксициллин/клавуланат является препаратом выбора в группе пациентов, получавших антибиотикотерапию в течение предшествующего месяца, в случае бактериального фарингита, вызванного микст-инфекцией с участием анаэробных возбудителей, а также при обострении хронического тонзиллофарингита. В амбулаторной практике оптимальной формой амоксициллина/клавуланата (Арлет®) для детей от 6 до 12 лет являются таблетки 500/125 мг, назначаемые 2 раза в сутки. При этом максимальная суточная доза клавулановой кислоты составляет 10 мг/кг, амоксициллина – 45 мг/кг массы тела [40]. Назначают Арлет® детям старше 12 лет (или c массой тела > 40 кг) при легком или среднетяжелом течении инфекции – по 500/125 мг каждые 12 часов, в случае тяжелого течения инфекции и инфекций дыхательных путей — по 500/125 мг каждые 8 часов или по 875/125 мг каждые 12 часов. Детям младше 12 лет с массой тела < 40 кг доза препарата подбирается индивидуально на основании рекомендуемой схемы дозирования (для амоксициллина) – 45 мг/кг/сут в 2 приема или 40 мг/кг/сут в 3 приема (http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_36329.htm).

Наряду с β-лактамными антибиотиками существенное место в лечении респираторной инфекции занимают макролидные препараты, активные в отношении большинства видов стрептококков, части штаммов стафилококков, атипичных возбудителей, а также таких возбудителей инфекционных заболеваний детского возраста, как коклюш и дифтерия. Доказана низкая эффективность макролидов в отношении гемофильной палочки. Азитромицин превосходит другие макролиды по активности в отношении H. influenzae. В то же время антибиотики этой группы не влияют на кишечные бактерии, энтерококки и ряд анаэробов, что делает их интактными к аэробному и анаэробному компонентам нормального биоценоза кишечника. Для макролидов характерна хорошая клиническая переносимость, они редко вызывают аллергические реакции, способны накапливаться не просто в тканях, а внутриклеточно в концентрациях, в несколько раз превышающих их содержание в крови, в результате этого достигается бактерицидный эффект препаратов против группы внутриклеточных возбудителей.

Спектр применяемых в клинической практике макролидов достаточно широк, среди них наибольшее значение имеют современные полусинтетические макролиды: 14-членные (кларитромицин, рокситромицин), 15-членные (азитромицин), 16-членные (джозамицин), активные в отношении большинства возбудителей респираторных инфекций, вызываемых как типичными, так и «атипичными» возбудителями (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella и др.) [41].


Литература



  1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Ильин А.Г. и др. Научные исследования в педиатрии: направления, достижения, перспективы. Росс. педиатр. журнал. 2013;5:4–14.

  2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Руководство для врачей. Научно-практическая программа / Под ред. А.А. Баранова, Б.С. Каганова, А.В. Горелова. М., 2004. 39 с.

  3. Савенкова М.С. Многоликая острая респираторная инфекция: от основных возбудителей к выбору препаратов. Лечащий врач. 2011;3:58–64.

  4. Williams J.V., Harris P.A., Tollefson S.J., et al. Human metapneumovirus and lower respiratory tract disease in other-wise healthy infants and children. N. Engl. J. Med. 2004; 350(5):443–50.

  5. Wenzel R.P., Fowler A.A. 3rd. Clinical practice: Acute bronchitis. N. Engl. J. Med. 2006;355(20):2125–30.

  6. Козулина И.С., Самсыгина Г.А., Исаева Е.И. Метапневмовирус – один из лидирующих вирусов, вызывающих респираторные заболевания у детей. Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2011;90(2):108–13.

  7. Кондратьева Т.Ю. Бокавирус человека – недавно открытый вирус, ассоциирующийся с острыми респираторными заболеваниями. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2008;3:31–40.

  8. Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Ceнцoвa Т.Б. Респираторная вирусная инфекция у детей и подростков с аллергической патологией. Дет. инфекции. 2005;4(4):17–24.

  9. Pavia A.T. Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):S284–89.

  10. Булгакова B.А., Балаболкин И.И., Сенцова Т.Б. Герпетическая инфекция I и II типов у детей с аллергическими болезнями. Дет. инфекции. 2006;5(1):18–21.

  11. Булгакова В.А., Зубкова И.В. Хламидийная и микоплазменная инфекции при атопической бронхиальной астме у детей. Инфекц. болезни. 2008:6(3):56–60.

  12. Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L.C., et al. R. Viral pneumonia. Lancet. 2011;377(9773):1264–75.

  13. Juven T., Mertsola J., Waris M., et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2000;19(4):293–98.

  14. Ким С.С., Спичак Т.В., Яцышина С.Б. и др. Роль вирусов при внебольничных пневмониях у детей. Вопр. диагн. в педиатрии. 2012;4(4):21–5.

  15. Кокорева С.П., Сахарова Л.А., Куприна Н.П. Этиологическая характеристика и осложнения острых респираторных инфекций у детей. Вопр. соврем. педиатрии. 2008;7(1):47–50.

  16. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. О резервах снижения смертности детского населения России. Вопр. соврем. педиатрии. 2006;5(5):5–7.

  17. Карпова Л.С., Ишкина Е.Р., Столяров К.А. и др. Смертность от соматических и инфекционных заболеваний и ее корреляция с заболеваемостью гриппом и ОРВИ населения Санкт-Петербурга (2004–2010 гг.). Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2012;4:29–36.

  18. Wong K.K., Jain S., Blanton L., et al. Influenza-Associated Pediatric Deaths in the United States, 2004–2012. Pediatrics. Published on-line October 28, 2013. doi: 10.1542/peds. 2013–1493.

  19. Иммуномодуляторы и вакцинация / Под ред. М.П. Костинова, И.Л. Соловьевой. М., 2013. 272 с.

  20. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Муравьев А.А. и др. Результаты исследования распространенности в России внебольничной пневмонии и острого среднего отита у детей в возрасте до 5 лет (PAPIRUS). Роль S. Pneumoniae и H. Influenzae в этиологии данных заболеваний. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2013;15(4):246–60.

  21. Tatochenko V., Sidorenko S., Namazova-Baranova L., et al. Streptococcus pneumoniae serotype distribution in children in the Russian Federation before the introduction of pneumococcal conjugate vaccines into the National Immunization Program. Expert Review of Vaccines. 2014;13(2):257–64. doi:10.1586/14760584.2013.871205

  22. Кузнецова А.В., Русакова И.В., Ситдикова И.В. и др. Опыт применения препарата паливизумаб (Синагис) для пассивной иммунопрофилактики РСВ-инфекции при бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста. Практ. медицина. 2012; 7(62):187–88.

  23. Carbonell-Estrany X., Simões EA., Dagan R., et al. Motavizumab for prophylaxis of respiratory syncytial virus in high-risk children: a noninferiority trial. Pediatrics. 2010;125(1):e35–51. doi: 10.1542/peds.2008–1036.

  24. Караулов А.В., Калюжин О.В. Иммунотропные препараты: принципы применения и клиническая эффективность. М., 2007. 144 с.

  25. Иммунотерапия / Под ред. Р.М. Хаитова, Р.И. Атауллаханова. М., 2011. 672 с.

  26. Ленева И.А., Максимов М.Л. Этиотропные средства в лечении гриппа: критерии исключения. Справ. поликлин. врача. 2009;9;3–5.

  27. Булгакова В.А., Ханова Н.И., Антонова Е.В., Молочкова О.В. Лечебно-профилактическая эффективность отечественного противовирусного препарата в педиатрии. Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2013;92(3):78–85.

  28. Белокриницкая Т.Е., Лига В.Ф., Трубицы-на А.Ю., Тарбаева Д.А.. Медикаментозная профилактика гриппа у беременных. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012;11(4):31–6.

  29. Шмакова С.Г., Дорохова Н.Ф. Нетрадиционные методы профилактики и лечения респираторных заболеваний у детей. В Сб.: Здоровье для всех. Вып. 3. М., 1991. С. 24–48.

  30. Носик Н.Н., Стаханова В.М. Лабораторная диагностика вирусных инфекций. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2000;2(2):70–8.

  31. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. Под ред. О.И. Киселева, Л.М. Цымбаловой, В.И. Покровского. М., 2012. 496 с.

  32. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., Молочкова О.В., Булгакова В.А. Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в сезоне 2010/11 гг. у детей в возрасте до 18 лет. Дет. инфекции. 2012; 11:9–15.

  33. Горелов А.В., Феклисова Л.В., Грачева Н.М., Алпенидзе Д.Н Экзогенная интерферонизация как аспект этиопатогенетической терапии острых респираторных вирусных инфекций. Фарматека. 2011;15:73–81.

  34. Таточенко В.К. Антибиотики в арсенале участкового педиатра для лечения болезней органов дыхания. Лечащий врач. 2009; 6:43–7.

  35. Самсыгина Г.А. О рецидивирующей инфекции респираторного тракта у детей. Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. 2012;2:6–8.

  36. Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практические рекомендации. Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского. Клин. микробиология и антимикроб. химиотерапия. 2007. Т. 9. № 3. С. 200–10.

  37. Asensi F., Lopez-Hontangas J.L., Otero M., et al. Comparison between penicillin and amoxicillin-clavulanic acid for the treatment of recurrent tonsillopharyngitis in childhood. Rev. Esp. Quimioter. 1999; 12(3):211–14.

  38. Syrogiannopoulos G.A., Bozdogan B., Grivea I.N., et al. Two dosages of clarithromycin for five days, amoxicillin/clavulanate for five days or penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 2004;23(9):857–65.

  39. Дронов И.А. Применение амоксициллина/клавуланата в педиатрической практике: актуальные вопросы. РМЖ. 2012; 20(2):51–5.

  40. Колосова К.Ю. Применение амоксициллина/клавулановой кислоты при инфекции верхних дыхательных путей. Фарматека. 2012;5:39–44.

  41. Ковтун Т.А., Усенко Д.В., Тутельян А.В., Шабалина С.В. Современная терапия острых респираторных заболеваний у детей. Инфекц. болезни. 2012;10(1):74–9.


Об авторах / Для корреспонденции


В.А. Булгакова– д.м.н., главный научный сотрудник,ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, Москва


Похожие статьи


Бионика Медиа